王曉霞，黃太滿

周圍神經(jīng)阻滯由于操作簡(jiǎn)單、阻滯區(qū)域小，對(duì)機(jī)體的生理干擾小等優(yōu)點(diǎn)而得以廣泛應(yīng)用。但常有阻滯不全和多種因素影響安全等問題。關(guān)鍵就是目標(biāo)神經(jīng)定位?？v觀歷史，由最初“體表解剖標(biāo)志”盲目探查，到目前“體內(nèi)結(jié)構(gòu)可視化”精準(zhǔn)定位，區(qū)域麻醉技術(shù)的精確性和安全性都很大的提高，區(qū)域麻醉的應(yīng)用也更加廣泛?，F(xiàn)將超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)展綜述如下。

1 超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí)

超聲波具有特定的波長(zhǎng)與頻率，其波長(zhǎng)與頻率成反比;頻率與分辨率相關(guān)，波長(zhǎng)與穿透性相關(guān)。臨床應(yīng)用的超聲頻率在2.5～20 MHz 之間，高頻率(＞10 MHz)可清晰地顯示神經(jīng)分布、走行及粗細(xì)。超聲的掃描方式有短軸和長(zhǎng)軸掃描;短軸掃描(橫切)超聲波束與神經(jīng)走向垂直，臂叢神經(jīng)為類園形、圓形或卵圓形的小低回聲區(qū)及包繞周圍的小強(qiáng)回聲帶;長(zhǎng)軸掃描(縱切)超聲波束與神經(jīng)走向平行，神經(jīng)呈條索狀、多數(shù)平行排列但不完全連接的低回聲區(qū)及分隔其間的強(qiáng)回聲帶。超聲引導(dǎo)穿刺有“平面內(nèi)”和“平面外”技術(shù);平面內(nèi)技術(shù)穿刺針與探頭軸線平行，針與目標(biāo)完全可見;平面外技術(shù)穿刺針與探頭軸線垂直，只能顯示針的截面。臨床多使用短軸平面內(nèi)技術(shù)，既能清晰顯示目標(biāo)神經(jīng)又能實(shí)時(shí)顯示針尖和藥物擴(kuò)散;但兩種技術(shù)都沒有結(jié)果證實(shí)其優(yōu)越性，具體選用是個(gè)人的喜好［1］。

2 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯臨床應(yīng)用

上世紀(jì)70年度末就有應(yīng)用多普勒血流檢測(cè)儀行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯成功率高，無并發(fā)癥的報(bào)道。但到90年代末，才應(yīng)用于臨床其范圍也不斷拓寬，包括手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、神經(jīng)周圍置管等［2］。有文獻(xiàn)分析［3］超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯的成功率明顯高于解剖標(biāo)記及異感定位，也高于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)。目前常用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯入路有:肌間溝、鎖骨上、鎖骨下和腋路路徑，而肱骨溝(肱骨中段)路徑提供了一個(gè)額外的臂叢阻滯部位［4］。在斜角肌間隙、鎖骨上及腋窩區(qū)域，探頭頻率在8 MHz 以上，最好在12～14 MHz;而鎖骨下、喙突區(qū)最佳頻率在6～10 MHz。可獲得更好的穿透性，更精確的進(jìn)行神經(jīng)定位。

2.1 肌間溝阻滯 在肌間溝區(qū)超聲探頭在頸外側(cè)斜向軸平面掃描先確認(rèn)淺表部位的胸鎖乳突肌及其深面的前、中斜角肌，在斜角肌間的溝內(nèi)可見一個(gè)或多個(gè)神經(jīng)根，其超聲表現(xiàn)為低回聲，內(nèi)部幾乎沒有明顯的回聲，深部在頸椎橫突附近可見椎動(dòng)、靜脈;內(nèi)側(cè)可見頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈。崔旭蕾［5］等用5～10 MHz 超聲引導(dǎo)與神經(jīng)刺激儀定位比較，超聲可對(duì)刺激針的斜面朝向及針尖的位置進(jìn)行調(diào)整，使局麻藥盡量包繞在目標(biāo)神經(jīng)周圍擴(kuò)散，麻醉起效時(shí)間明顯快于刺激儀組。麻醉優(yōu)良率與優(yōu)等率分別為100%，85%對(duì)90%，70%;超聲組無不良反應(yīng)，而刺激儀組局麻藥毒性反應(yīng)、交感神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)同時(shí)阻滯各1 例。韓雪飛［6］等報(bào)道與傳統(tǒng)肌間溝阻滯相比，橈神經(jīng)阻滯差異不大，而尺神經(jīng)阻滯完善率明顯提高。有介紹［1，7］將探頭放置在鎖骨中點(diǎn)上方并和鎖骨平行，首先確認(rèn)臂叢再短軸確認(rèn)鎖骨下動(dòng)脈，同時(shí)保持臂叢在圖像的中心，探頭向頭端移動(dòng)直到臂叢可以確定在不等邊三角形的前部和中部的肌肉中間，再行穿刺的反向定位方法。

2.2 鎖骨上路阻滯 在鎖骨上區(qū)線陣探頭斜向冠狀面掃描。緊靠第一肋上方的鎖骨下動(dòng)脈是最明顯的標(biāo)志。在該區(qū)臂叢神經(jīng)為五、六股被緊密包裹在一個(gè)鞘內(nèi)，圖像呈5～6 個(gè)黑色圓環(huán)，周圍高回聲環(huán)(纖維膈)包裹，緊靠鎖骨下動(dòng)脈的外上方，與其他路徑相比，鎖骨上臂叢神經(jīng)的走行更為集中。蔣京京［8］觀察鎖骨上路，有效率93.5%優(yōu)秀率82.3%;橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)起效時(shí)間短，阻滯完善率高;尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)起效時(shí)間長(zhǎng)，阻滯完善率低。有研究［9-10］表明，鎖骨上區(qū)三靶點(diǎn)注射的麻醉優(yōu)秀率要高于單靶點(diǎn)注射。雖然觀察到局麻藥對(duì)神經(jīng)包繞均勻，但仍然存在神經(jīng)阻滯不全。神經(jīng)超聲影像圖可見白色的隔膜，將黑色的神經(jīng)束分成各室，隔膜阻礙局麻藥擴(kuò)散，導(dǎo)致阻滯不全和起效時(shí)間延長(zhǎng)。吳道珠等［11］也證實(shí)膈膜妨礙局麻藥的擴(kuò)散，一點(diǎn)注射藥液縱向和橫向擴(kuò)散明顯受阻，多靶點(diǎn)注射能改善，但操作時(shí)間要長(zhǎng)。傳統(tǒng)認(rèn)為鎖骨上阻滯不能用于肩部手術(shù)，因?yàn)樗荒芴峁M意的肩部麻醉。有研究［12］肩關(guān)節(jié)鏡檢手術(shù)。超聲引導(dǎo)下鎖骨上和肌間溝入路相比，有更高的麻醉成功率。超聲波和CT 掃描的解剖學(xué)研究顯示:鎖骨上阻滯時(shí)局麻藥注入在向頭側(cè)經(jīng)過前中斜角肌之間和肌間溝臂叢神經(jīng)的阻滯功能上接近，而鎖骨上窩臂叢神經(jīng)更容易可視化。

2.3 鎖骨下路阻滯 鎖骨下路有兩種方法:喙突處與逆行鎖骨下。在喙突的鎖骨下區(qū)，采用4－7MHZ 的線陣探頭旁矢狀面掃描可最清楚地顯示臂叢，分為3 束，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，外側(cè)束多位于腋動(dòng)脈的上方，后束是位于腋動(dòng)脈后面。雖然內(nèi)側(cè)束常位于腋動(dòng)、靜脈之間，但并非總能被觀察到。逆行鎖骨下穿刺點(diǎn)位于臂叢神經(jīng)走行的經(jīng)路上，神經(jīng)較為集中，阻滯效果完善［13］。張媛［14］等，將兩種方法進(jìn)行對(duì)比麻醉成功率均為100 %，神經(jīng)及穿刺針均能很好顯示，局麻藥均勻擴(kuò)散。操作時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間無差異。但喙突組有5 例發(fā)生Hornor’s征，1 例誤入血管;逆行組無任何并發(fā)癥。“喙突阻滯”是以肩胛骨喙突為標(biāo)志。車薛華［15］等用線陣超聲探頭(頻率5 MHz)以喙突作為定位點(diǎn)在喙突內(nèi)下2 cm 處，垂直進(jìn)針行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯成功率達(dá)95 %，并可避免氣胸的并發(fā)癥。

2.4 腋路路徑阻滯 在腋部采用10～15 MHZ 探頭，神經(jīng)為圓形或橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)部可能含有由神經(jīng)外膜形成的強(qiáng)回聲區(qū)。正中神經(jīng)和尺神經(jīng)通常是分別位于腋動(dòng)脈的外側(cè)和內(nèi)側(cè)。橈神經(jīng)常常位于腋動(dòng)脈的后側(cè)或后內(nèi)側(cè)，但位置具有高度變異性。周雁［16］等發(fā)現(xiàn)神經(jīng)相對(duì)于腋動(dòng)脈的位置有較大的變異，以肌皮神經(jīng)為例，89.2%位于喙肱肌與肱二頭肌間隙;6%位于腋鞘內(nèi)，而位于腋鞘內(nèi)的必與正中神經(jīng)緊密相連，因?yàn)樗麄兌紒碓从诒蹍驳耐鈧?cè)束;另有4.8%未找到肌皮神經(jīng)，可能由于肌肉壓得相對(duì)較緊無法從肌肉中筋膜中分辨出來。張穎輝［17］等觀察到在穿刺針接近神經(jīng)注藥時(shí)藥液聚于神經(jīng)干的一側(cè)，并將神經(jīng)干推向遠(yuǎn)方，可能是導(dǎo)致傳統(tǒng)腋路阻滯不全的因素之一。隨探頭頻率的提高，超聲淺表組織分辨率進(jìn)而改善，肌皮神經(jīng)也可能成像，為完善腋路阻滯提供了超聲解剖的準(zhǔn)備;同時(shí)沿神經(jīng)干周圍多點(diǎn)注藥使藥液充分包繞神經(jīng)可確保麻醉效果，縮短起效時(shí)間。

2.5 肱骨溝路徑阻滯 在肱骨溝水平，神經(jīng)、血管的位置關(guān)系沒有腋窩復(fù)雜。6～13 MHz 短軸掃描，尺神經(jīng)與正中神經(jīng)的深度相似位置表淺;肌皮神經(jīng)在背側(cè)，橈神經(jīng)在肌皮神經(jīng)平面的背側(cè)。以外展900 屈肘900 的上肢位正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)位于頭端的隔間內(nèi)，肌皮神經(jīng)位于背側(cè)，尺神經(jīng)和橈神經(jīng)位于尾端的隔間內(nèi)，橈神經(jīng)位于背側(cè)。因此單點(diǎn)阻滯效果很差需多次注射。深部的神經(jīng)應(yīng)先阻滯，否則注射局麻藥阻擋深部的結(jié)構(gòu)。對(duì)20 例患者［4］肱骨溝路徑阻滯行上肢手術(shù)麻醉都獲得了完全的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯，沒有血管被刺破，也沒有主訴術(shù)中疼痛。

入路的選擇取決于手術(shù)部位、實(shí)施者的喜好及熟練程度。前瞻性研究［1，12，18］表明，肌間溝和鎖骨上路的成功率高達(dá)99.8%作用相當(dāng)，而鎖骨上窩更容易可視化，發(fā)生膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)更小。對(duì)鎖骨上、下路的對(duì)比麻醉完善率皆為100%，操作時(shí)間無差異，鎖骨上Honner’s 發(fā)生率為16%而鎖骨下為0［11］。

動(dòng)態(tài)觀察穿刺針的位置、進(jìn)針路線和局麻藥的擴(kuò)散與效果有關(guān)。王愛忠［19］等利用穿刺針導(dǎo)引改善穿刺針的可視度。同時(shí)建議:針腔內(nèi)充滿局麻藥、降低增益，調(diào)暗背景可增加針影與背景的對(duì)比度、把目標(biāo)神經(jīng)放在穿刺點(diǎn)的對(duì)側(cè)可最大限度增加穿刺針的影像。戎玉蘭［20］等對(duì)線陣脈沖激勵(lì)的時(shí)間進(jìn)行延時(shí)控制，實(shí)現(xiàn)多波束方向偏轉(zhuǎn)，在靶焦點(diǎn)前后發(fā)生相應(yīng)的球面匯集和發(fā)散，從而使超聲波束能夠以精確的深度和角度，提高穿刺針的可視性。

3 超聲引導(dǎo)可以降低神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥

膈神經(jīng)阻滯是常見的并發(fā)癥，膈神經(jīng)在環(huán)狀軟骨水平與臂叢神經(jīng)相距不到2 mm，與頸5 神經(jīng)腹支幾乎無法區(qū)分。因此傳統(tǒng)的鎖骨下路阻滯達(dá)50%～67%。在神經(jīng)刺激儀導(dǎo)下行鎖骨上路為53%，肌間溝入路93%.遠(yuǎn)高于超聲引導(dǎo)下的0和13%。超聲引導(dǎo)明顯降低膈肌麻痹發(fā)生，減輕通氣功能受損［21］。

神經(jīng)損傷是罕見的并發(fā)癥.可能是神經(jīng)刺傷或神經(jīng)內(nèi)注射［22］。據(jù)報(bào)道［23］超聲引導(dǎo)臂叢阻滯的神經(jīng)內(nèi)注射可達(dá)17%，而其他技術(shù)經(jīng)超聲證實(shí)可達(dá)85%。但并非所有神經(jīng)內(nèi)注射均導(dǎo)致神經(jīng)損傷［22-23］。操作中即使清晰的看見神經(jīng)結(jié)構(gòu)也有可能刺入到神經(jīng)束膜內(nèi);而尸體研究表明神經(jīng)束內(nèi)的注射是罕見的。當(dāng)患者感覺到注射疼痛時(shí)，往往提示神經(jīng)內(nèi)注射和損傷應(yīng)及時(shí)重新定位。

鎖骨上路額外風(fēng)險(xiǎn)就是氣胸。而超聲使胸膜可視化能夠清晰的判斷出胸膜頂可能會(huì)降低鎖骨上阻滯發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。510 超聲引導(dǎo)下鎖骨上阻滯氣胸發(fā)生率為0%［18］。

4 超聲引導(dǎo)可以降低局麻藥的用量

超聲可分辨出藥物注射時(shí)的細(xì)微差異，做到精確注射［22］。用1.5%利多卡因加l:20 萬腎上腺素，包裹橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)所需的平均藥量分別為3.42、2.75、2.58 和2.58 ml 阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間正常［24］。用1%的甲哌卡因阻滯尺神經(jīng)，其95%的有效藥物劑量(ED95)僅為0.7 ml［25］。這在需清醒插管同時(shí)行雙側(cè)肌間溝阻滯的特殊患者，由于存在膈神經(jīng)阻滯和局麻藥中毒的危險(xiǎn)(氣管內(nèi)麻醉需用局麻藥)，由于減少了總藥量未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥［26］。但即使小劑量的局麻藥，膈神經(jīng)被阻滯的可能性依然存在。因此并不建議行雙側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。

5 超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯的展望

超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯能直接觀察神經(jīng)及周圍的結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)監(jiān)視引導(dǎo)穿刺針的方向和深度，可以更準(zhǔn)確、更接近目標(biāo)的實(shí)施神經(jīng)阻滯。不僅顯著提高成功率、減少損傷，而且可以減低麻藥的濃度與劑量減少毒副反應(yīng);同時(shí)沒有神經(jīng)刺激儀的觸電異感，也適用于嬰幼兒，通過不斷的技術(shù)積累和完善有望成為外周神經(jīng)阻滯的金標(biāo)準(zhǔn)。

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