于海琴， 于海安， 謝淑娟， 肖麗君， 劉 君， 李寶成

(河北省興隆縣人民醫(yī)院， 河北 興隆 067300)

瘢痕妊娠是一種罕見的異位妊娠，發(fā)病率約 0.45%［1］，我院此例為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后。胚胎種植于子宮瘢痕處雖發(fā)生率很低，卻有著非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果能早期診斷和治療可以保留子宮以及婦女以后的生育能力，但是耽擱診斷和治療會導(dǎo)致大出血、子宮破裂，最終子宮切除，失去生育能力。

1 病例摘要

患者，女，35歲，主因“停經(jīng)42d，發(fā)現(xiàn)子宮疤痕處妊娠1d”于2013年5月30日入院?；颊呒韧?009年行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，子宮下段肌壁間突向漿膜下肌瘤2個，直徑約6cm，漿膜下肌瘤1個，直徑1cm。術(shù)中子宮下段肌瘤穿透內(nèi)膜，均為“8”字縫合。同時行雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，雙側(cè)輸卵管通暢。術(shù)后1年開始計劃妊娠?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2013－04－18，停經(jīng)后無惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，無腹痛及陰道出血，今日因停經(jīng)42d，自測尿娩陽性，超聲提示“子宮疤痕處妊娠”為進一步診治而收入我院。入院時查體;T36.6℃、P80次/min、R18次/min、BP100/70mmHg，神清、心肺未見異常，下腹部－右下腹麥?zhǔn)近c及對側(cè)左下腹各見一長約1cm手術(shù)疤痕，腹軟，無壓痛，反跳痛及肌緊張，叩鼓音，腸鳴音正常。婦檢:外陰(－)，陰道(－)，宮頸光滑，子宮前位，稍增大，質(zhì)軟，深壓痛，雙附件未觸及異常。輔助檢查:超聲提示:子宮前位，大小 7.0×5.2×3.1cm，子宮腔內(nèi)未見孕囊回聲，子宮下段宮腔至切口前壁肌層內(nèi)混合回聲團塊，內(nèi)部回聲不均，團塊回聲與肌層分界不清，部分向外凸出，孕囊所在部位肌層僅厚3mm，妊娠囊約孕42d，囊內(nèi)未見胎芽，肌層血流信號豐富，呈五彩斑斕花團狀。血HCG:6200miu/mL。入院診斷:①異位妊娠－子宮疤痕妊娠;②疤痕子宮。遂向本人及家屬交代病情:患者目前疤痕妊娠，不除外出現(xiàn)子宮穿孔、破裂、出血，甚至危及患者生命。同時不全流產(chǎn)、子宮破裂致出血、失血性休克、需開腹手術(shù)剔除子宮疤痕妊娠囊甚至切除子宮等，建議終止妊娠先行子宮動脈栓塞下診刮術(shù)，本人及家屬表示理解，本人及家屬拒絕子宮動脈栓塞下診刮術(shù)，要求暫藥物保守治療，必要時子宮動脈栓塞術(shù)，必要時切除子宮。次日反復(fù)向本人及家屬交代病情不除外出現(xiàn)不全流產(chǎn)致出血、失血性休克、需開腹手術(shù)剔除子宮疤痕妊娠囊甚至切除子宮等，仍要求暫行藥物保守治療。遂于當(dāng)日肌注甲氨蝶呤70mg，當(dāng)晚口服米非司酮150mg，36h口服米索前列醇600vg。期間輕微惡心，無其它不適?？诜姿髑傲写己蠡颊哧幍篱_始出血，未見妊娠囊排出。9h后患者復(fù)查超聲:妊娠物位于子宮下段疤痕處，周圍有肌層環(huán)繞，余同前。復(fù)查血HCG5747miu/mL.復(fù)查超聲提示:妊娠囊 1.0×1.0cm，形態(tài)不規(guī)則，余同前。故再次給予米非司酮200mg，日一次。共三次。此后患者一直陰道無出血，無組織物排出。故再次給予甲氨蝶呤70mg肌注?；颊吒喂ι愿?，給予保肝藥物治療。3d后復(fù)查血 HCG1682miu/mL。患者超聲提示:子宮附件均未見異常(原疤痕處未見妊娠囊)。3d后復(fù)查血HCG206miu/mL?；謴?fù)順利，共住院11d出院。而后2周隨診血HCG逐漸恢復(fù)至正常。

2 討 論

瘢痕子宮妊娠后高度警惕瘢痕處妊娠:瘢痕妊娠，屬于異位妊娠的一種。孕早期行B超檢查［2］是可以觀察胚胎著床的位置的。妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植:滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理，可危及患者生命。故疤痕子宮妊娠在孕早期做超聲［3］是診斷疤痕妊娠的首選診斷方式。

經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出術(shù)及子宮疤痕修補術(shù)，盡量保留子宮。對于無生育要求或在緊急情況下大出血者行子宮切除術(shù)，是目前在緊急大出血的情況下快速而有效的止血的方法之一。子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合不同治療方法如刮宮、藥物保守治療等，具體需有經(jīng)驗醫(yī)師依據(jù)具體情況綜合分析，做出最佳治療方案。此例患者因早期診斷后藥物保守治療，避免了大出血、子宮破裂，子宮切除。保留了生育能力同時避免了手術(shù)痛苦。

［1］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):247.

［2］ 劉志強，彭芝蘭，楊太珠.超聲在診斷及治療剖宮產(chǎn)切口部位妊娠中的臨床價值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，8(2):95～97.

［3］ 范紅，方小玲.剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠12例臨床分析［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2006，14(3):288～290.