李江山 張志強(qiáng)

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，北京 101400)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，占髖部骨折的31% ～51%［1］。2011－01—2013－01，我們采用溫腎逐瘀壯骨湯結(jié)合股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFN －A)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折42例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部42例均為我院骨科住院患者，男14例，女28例;年齡61～92歲，平均(79±3.82)歲;左側(cè) 24 例，右側(cè) 18 例;Evans分型［2］:Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，反粗隆間骨折型3例;合并損傷:腕部骨折9例，胸腰椎體骨折6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 多見于老年患者，有患髖直接或間接暴力外傷史;外傷后引起髖部劇烈疼痛，不能站立或行走;患髖腫脹，局部皮下淤血，下肢外旋短縮畸形明顯，大粗隆部壓痛明顯;X線攝片可明確診斷［3］。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前處理 對 EvansⅢ ～Ⅳ型及反粗隆間骨折，入院后即予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引維持。完善術(shù)前相關(guān)檢查，請內(nèi)科會診積極治療糖尿病、高血壓及心腦血管病等內(nèi)科疾病，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后。術(shù)前常規(guī)查腰椎X線片，對腰椎椎體骨折或椎體退變嚴(yán)重的患者，選擇全身麻醉，其余患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝，術(shù)前1 h常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防切口感染。充分與家屬溝通，交待手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)及各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者平臥位于骨科牽引床上，患肢牽引，內(nèi)收、內(nèi)旋約10°，C臂機(jī)透視，確定骨折復(fù)位滿意后再施手術(shù)。自股骨大粗隆頂端向近端作5 cm縱行切口，鈍性分開外展肌纖維，股骨大粗隆頂點(diǎn)中央或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，C臂機(jī)透視下將導(dǎo)針插入股骨髓腔，空心鉆開口器開口，一般無需擴(kuò)髓，選擇合適直徑的PFN－A主釘置入髓腔。調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角約15°，在C臂機(jī)透視下置入螺旋刀片導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下5～10 mm，確定螺紋導(dǎo)針位置良好(C臂機(jī)透視正位片在股骨頭中下1/3，側(cè)位片在股骨頸正中間)。測量所需螺旋刀片長度，選擇相應(yīng)螺旋刀片，骨錘敲打使尾端至骨皮質(zhì)外，鎖定螺旋刀片，完成加壓。體外瞄準(zhǔn)器下植入遠(yuǎn)端靜力鎖釘，并旋入主釘帽。C臂機(jī)再次透視，確定骨折端復(fù)位良好和內(nèi)固定植入位置良好，沖洗傷口，逐層縫合。

1.3.3 術(shù)后處理 應(yīng)用廣譜抗生素48 h預(yù)防感染，低分子肝素鈣和下肢動(dòng)靜脈泵預(yù)防深靜脈血栓形成，加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防壓瘡及肺部感染。術(shù)后24～72 h指導(dǎo)患肢行肌肉主動(dòng)等長收縮鍛煉和被動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后3 d后開始主動(dòng)髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后1周扶拐下床不負(fù)重活動(dòng)，4周患肢逐漸負(fù)重，待X線片顯示骨折愈合后棄拐行走。

1.3.4 中藥口服 術(shù)后據(jù)“溫補(bǔ)腎陽，逐瘀通絡(luò)，榮筋壯骨”的治則［4］，擬溫腎逐瘀壯骨湯。藥物組成:淫羊藿10 g，杜仲15 g，菟絲子10 g，補(bǔ)骨脂10 g，肉蓯蓉 6 g，枸杞子 15 g，當(dāng)歸 20 g，沒藥6 g，紅花10 g，桃仁10 g，水蛭5 g，白芍藥20 g，續(xù)斷15 g，牛膝15 g，骨碎補(bǔ)15 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次分服，4周為1個(gè)療程，服用1個(gè)療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):骨折完全愈合，髖部無疼痛，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)到術(shù)前;良:骨折愈合后髖關(guān)節(jié)偶有疼痛，活動(dòng)范圍基本正常，患者對治療比較滿意;可:骨折愈合，有輕度髖內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)疼痛;差:骨折畸形愈合或不愈合，髖部疼痛，不能下床活動(dòng)［5］。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組42例病例均獲得隨訪，時(shí)間7～26個(gè)月，平均11.7個(gè)月。骨折均愈合，無骨不連、內(nèi)固定斷裂、螺釘切割、股骨頭壞死及再骨折發(fā)生;有1例肢體縮短＞2 cm，2例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能判定［6］，優(yōu)33例，良6例，中2例，差1例，優(yōu)良率92.9%。

2.2 42例臨床療效 本組42例，優(yōu)38例，良3例，可1例，優(yōu)良率97.6%。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者多為老年人，常合并有諸多內(nèi)科疾病，因此入院后要積極完善相關(guān)檢查，請相關(guān)科室會診，待內(nèi)科基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定后方可手術(shù)，以降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前須仔細(xì)閱片，了解骨折分型、髓腔大小及股骨干前弓弧度，決定主釘?shù)拈L短及粗細(xì)。為確保PFN－A尾部順利插入，轉(zhuǎn)子部需從小到大擴(kuò)髓，以防越級擴(kuò)髓和操作粗魯導(dǎo)致骨折加重。本組42例病例均安全渡過圍手術(shù)期，手術(shù)部位均無感染，無靜脈血栓形成，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

PFN－A是一種新型的髓內(nèi)固定器械，屬于髓內(nèi)中心固定系統(tǒng)，操作簡便，手術(shù)切口小，不暴露骨折斷端，主釘能較好的承載股骨近段的負(fù)荷，減少股骨距區(qū)壓應(yīng)力，有利于骨折端愈合。錘入的螺旋刀片與夯實(shí)的松質(zhì)骨之間形成較強(qiáng)的錨合力及抗拔力，成角穩(wěn)定性好，螺旋刀片明顯增加骨折抗切出區(qū)域，不易退釘，防止骨折端旋轉(zhuǎn)、塌陷、股骨頸螺釘切出及髖內(nèi)翻發(fā)生［7］。螺旋刀片與主釘?shù)淖枣i裝置，加強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)能力。因此，PFN－A適合于各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其適合于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的固定。與傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)比較具有明顯的優(yōu)勢，其操作簡捷、微創(chuàng)，固定可靠，克服了PFN抗螺釘切出、自行退釘?shù)炔蛔愕娜秉c(diǎn)，是目前治療股骨粗隆間骨折最理想的內(nèi)固定方法［8］。

股骨粗隆間骨折屬中醫(yī)學(xué)“骨斷筋傷”范疇。老年骨折患者往往合并骨質(zhì)疏松，骨折愈合相對較慢。為促進(jìn)骨折愈合，使患者早期下床功能鍛煉，術(shù)后可配合中藥治療，促進(jìn)骨折生長。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“腎主藏精，主骨”，“祛瘀生新，骨合”，“治病必求其本”的理論，我們擬溫腎逐瘀壯骨湯配合治療，方中淫羊藿、杜仲、菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、枸杞子溫陽益髓;當(dāng)歸、沒藥、紅花、桃仁、水蛭、白芍藥活血逐瘀;續(xù)斷、牛膝、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎，續(xù)筋骨，調(diào)血脈?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)腎陽藥物能促進(jìn)骨髓細(xì)胞脫氧核糖核酸(DNA)合成，加快骨組織蛋白質(zhì)合成及成骨細(xì)胞生長，促進(jìn)成骨細(xì)胞合成Ⅰ型膠原蛋白;活血化瘀藥能夠促進(jìn)骨質(zhì)中血液循環(huán)，利于骨質(zhì)代謝，促進(jìn)成骨細(xì)胞生長，達(dá)到增加骨小梁厚度的作用［9］;續(xù)斷、牛膝、骨碎補(bǔ)能促進(jìn)機(jī)體對鈣的吸收，阻止鈣和磷的流失，增強(qiáng)對鈣的利用，以達(dá)到“護(hù)骨”，即促進(jìn)骨折愈合的作用［10］。

PFN－A內(nèi)固定結(jié)合溫腎逐瘀壯骨湯口服治療股骨粗隆間骨折具有較好的臨床療效，且操作簡單，療效可靠，適宜基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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