李獻(xiàn)平 于偉燕 趙彩彥

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是一種與免疫異常緊密相關(guān)的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染性疾病，對于體內(nèi)HBV復(fù)制活躍的活動性CHB患者，有效的抗病毒治療可以預(yù)防和延緩肝硬化、肝癌的發(fā)生和發(fā)展。

1 慢性乙型肝炎抗病毒治療的現(xiàn)狀

CHB治療的目標(biāo)與終點(diǎn)均以獲得持久免疫控制為基礎(chǔ)。理想的治療終點(diǎn)為HBsAg消失或血清學(xué)轉(zhuǎn)換，肝臟炎癥活動長期緩解，達(dá)到臨床痊愈，預(yù)后改善;滿意的終點(diǎn)為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換;現(xiàn)實(shí)的治療終點(diǎn)為獲得血清HBV DNA的持久抑制。目前用于CHB的抗病毒治療的藥物主要有兩大類，一類是干擾素(interferon，IFN)，包括普通干擾素(interferon，IFN)與聚乙二醇干擾素(pegylated interferon，Peg IFN］，它可以發(fā)揮直接抗病毒與免疫激活的作用，Peg IFNα2a是目前公認(rèn)的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率比較高的藥物(1年的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%)，且療效持久(停藥后1年，持續(xù)應(yīng)答率約86%)。另一類為核苷(酸)類似物［nucleos(t)ide analogues，NAs)，以長期抑制 HBV 為主，國內(nèi)研究表明，HBeAg陽性CHB患者經(jīng)恩替卡韋(enticavire，ETV)和拉米夫定(lamivudine，LAM)治療1年后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率僅為15%和18%(源于不同的研究，非頭對頭);而且在NAs停藥后3～6個月內(nèi)，95%以上的患者會面臨復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此需要長期用藥。如何利用現(xiàn)有的醫(yī)藥資源進(jìn)行個體化治療是目前臨床實(shí)踐中一個亟待解決的焦點(diǎn)問題。上海長征醫(yī)院的萬謨彬教授總結(jié)目前CHB抗病毒治療的現(xiàn)狀可被簡單概括為“三易三難”，即“用藥容易停藥難，病毒控制容易免疫控制難，標(biāo)準(zhǔn)治療容易個體化治療難”，克服“三難”、突破“瓶頸”是當(dāng)前面臨的主要任務(wù)。

2 個體化治療策略

個體化治療是指根據(jù)患者的個體情況，包括年齡、性別、感染途徑、病程長短、遺傳背景、肝臟炎癥程度、病毒載量、HBsAg/HBeAg滴度、HBV基因型，既往抗病毒治療史等具體情況制定最佳初始抗病毒治療方案，并在療程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)(24周及48周)進(jìn)行療效評估，實(shí)時調(diào)整治療的方案，如換藥或序貫/聯(lián)合用藥。其中優(yōu)化治療是個體化治療的主要內(nèi)容。

2.1 基線優(yōu)化策略，合理選擇患者 無論使用何種抗病毒藥物，一般來說，對于年齡低于40歲，基線ALT水平在5～10倍上限值(upper limit of normal，ULN)，HBV DNA載量≤1×106copies/ml，HBsAg滴度相對較低的患者均容易獲得滿意的療效。對應(yīng)用Peg IFNα2a與阿德福韋酯(adefovir，ADV)或LAM聯(lián)合治療患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，基線HBsAg低滴度與持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答相關(guān)［1］。應(yīng)用NAs治療的患者實(shí)現(xiàn)HBsAg消失比較困難，僅限于有較強(qiáng)免疫力者，且與基線ALT高水平相關(guān)?，F(xiàn)有研究也已證實(shí)，應(yīng)用ETV抗病毒治療144周，患者的 HBeAg消失和血清學(xué)轉(zhuǎn)換與基線HBeAg滴度相關(guān):基線 HBeAg＜100 s/c的患者HBeAg消失率和血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為70.0%和65.0%，顯著高于基線HBeAg為100～999 s/c的患者(分別為 55.0% 和 45.0%)以及基線 HBeAg＞1 000 s/c的患者(分別為 26.3%和 21.0%)［2］。

2.2 療程中優(yōu)化策略，及時調(diào)整方案 在抗病毒治療的24周或48周，根據(jù)患者的應(yīng)答進(jìn)行治療方案的調(diào)整，NAs一般以HBV DNA為檢測指標(biāo)，IFN則以HB-sAg/HBeAg滴度變化為宜。優(yōu)化包括加藥聯(lián)合治療或換藥轉(zhuǎn)換方案。Chan等［3］報(bào)道應(yīng)用Peg IFN治療HBeAg陽性CHB患者6個月時，HBsAg≤300 U/ml的患者比HBsAg＞300 U/ml者持續(xù)應(yīng)答率高(分別為62%和11%，P ＜0.01);治療6個月時HBV DNA下降大于1 log U/ml且HBsAg≤300 U/ml的患者1年內(nèi)持續(xù)應(yīng)答率可高達(dá)75%，而兩項(xiàng)指標(biāo)皆不具備者持續(xù)應(yīng)答率僅為15%;在應(yīng)用Peg IFN治療HBeAg陰性CHB患者過程中，監(jiān)測HBsAg滴度變化可能比單用HBV DNA 作為預(yù)測指標(biāo)更有價(jià)值［4］。Moucari等［5］研究發(fā)現(xiàn)，在接受 Peg IFNα2a治療的 HBeAg陰性CHB患者中，治療 12周 HBsAg滴度下降 ＞0.5 log U/ml者持續(xù)應(yīng)答率高達(dá)89%，而未達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)答率僅有10%。除治療期間的檢測外，IFN治療結(jié)束時HBsAg滴度對持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答及HBsAg消失也有預(yù)測價(jià)值:治療48周時HBsAg＜10 U/ml的患者有52%在之后隨訪的3年內(nèi)實(shí)現(xiàn)HBsAg消失，而未達(dá)這一指標(biāo)的患者HBsAg消失率只有2%;治療48周后HBV DNA達(dá)到不可檢測水平的患者中僅有9%可實(shí)現(xiàn)HBsAg消失，故48周時HBsAg滴度比 HBV DNA 載量有更高的預(yù)測價(jià)值［6］。Wursthom 等［7］經(jīng)過對162例接受替比夫定(telbivudine，LdT)治療3年的HBeAg陽性CHB患者的研究分析，認(rèn)為治療1年時HBsAg滴度下降幅度＞1log U/rnl可作為HBsAg消失的預(yù)測因子［7］。在有關(guān)替諾福韋酯(tenofovir，TDF)的臨床試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，基線HBsAg滴度高且早期下降快者容易實(shí)現(xiàn) HBsAg消失［8］。

2.3 RGT(response guided treatment)策略 根據(jù)療程中HBsAg/HBeAg滴度的變化預(yù)測療效，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。在抗病毒療程中，HBsAg的下降是免疫控制的結(jié)果，而并非抗病毒治療的直接效應(yīng)。以IFN為基礎(chǔ)的治療較以NAs為基礎(chǔ)的治療方法可以獲得更顯著的HBsAg滴度的下降，且在療程的12周及24周時HBsAg下降的幅度可以預(yù)測持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答［9］。

療程中亦可根據(jù)HBeAg/HBsAg滴度及 HBV DNA載量的變化調(diào)整療程及治療方案。24周時，如果HBV DNA和HBeAg滴度同步下降，提示治療有效，應(yīng)當(dāng)提高信心，堅(jiān)持治療;24周時，如果HBV DNA下降，HBeAg滴度未明顯下降，提示可能為HBeAg延遲應(yīng)答，可考慮適當(dāng)延長療程;24周時，如果HBV DNA未下降，HBeAg滴度下降，也可以考慮延長療程或者聯(lián)合其他抗病毒藥物。治療48周時，HBeAg滴度進(jìn)行性下降，部分患者延長治療至72周，甚至更久可能獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換;48周時，若HBsAg滴度進(jìn)行性下降，部分患者延長治療至72周甚至更久，可能獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。

3 難治患者的優(yōu)化策略

應(yīng)用48周標(biāo)準(zhǔn)療程的IFN或3年以上的NAs抗病毒治療未能獲得滿意的治療終點(diǎn)，即未實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換者，視為難治性CHB。

3.1 延長療程 越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于難治患者或應(yīng)答不佳者可以采取延長療程的方法，國內(nèi)巫善明教授、謝堯教授的研究均發(fā)現(xiàn)延長Peg IFN療程可以明顯提高HBeAg陽性CHB患者的HBeAg消失和血清學(xué)轉(zhuǎn)換率;對于應(yīng)用NAs治療的CHB患者，若無耐藥發(fā)生，HBeAg血清學(xué)應(yīng)答率也隨用藥時間的延長而升高，因此通過延長療程可使部分患者達(dá)到滿意或理想的治療終點(diǎn)［10，11］。

3.2 序貫或聯(lián)合治療 鑒于Peg IFNα2a與NAs的作用機(jī)制及優(yōu)勢側(cè)重各不相同，二者的適時聯(lián)合/序貫應(yīng)用可提高CHB抗病毒療效。近年來自國內(nèi)與歐美的研究均提示對于NAs經(jīng)治且獲得持久病毒抑制，伴隨HBeAg甚至HBsAg滴度顯著下降的患者，轉(zhuǎn)換或聯(lián)合Peg IFN治療，可以顯著提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率和HBsAg消失或血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，從而實(shí)現(xiàn)持久免疫控制和安全停藥［12，13］。新近研究結(jié)果顯示 HBeAg陽性CHB患者應(yīng)用LAM治療96周以上未實(shí)現(xiàn)HBeAg消失的患者換用Peg IFN治療可獲得良好療效，且Peg IFN治療前低 HBsAg滴度(＜20 000 U/ml)和 HBV DNA低載量(＜105 copies/ml)的患者在Peg IFN48周療程后有較高的應(yīng)答率(HBeAg消失伴HBV DNA達(dá)到不可檢測水平)［14］。

由武漢同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照、開放性臨床研究(OSST研究)中，將ETV(0.5 mg/d)治療1～3年未能實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，但取得了部分應(yīng)答(即 HBeAg滴度 ＜100 PEIU，HBV DNA＜103 copies/ml)的HBeAg陽性CHB患者200例，隨機(jī)分為2組，A組使用ETV/Peg IFN聯(lián)合/序貫治療方案，即Peg IFNα2a 180 μg 1/周與 ETV 聯(lián)合治療 8周后停用ETV，繼續(xù)使用Peg IFNα2a至48周，對照組B組繼續(xù)使用ETV治療48周。結(jié)果表明:與B組相比，A組患者可以實(shí)現(xiàn)較高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率(分別為15.09%和 6.12%)和更為突出 HBsAg消失率(分別為13.21%和0)。與基線相比，在治療48周，聯(lián)合/序貫Peg IFNα2a治療組HBeAg滴度(log10 U/ml)下降顯著高于繼續(xù) ETV治療組患者;聯(lián)合/序貫 Peg IFNα2a組患者HBeAg滴度下降幅度也高于繼續(xù)ETV治療組;而2組患者血清HBV DNA在研究觀察期間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。另外一項(xiàng)來自全球性多中心隨機(jī)試驗(yàn)(ARES研究)也證實(shí)了類似的研究結(jié)果［15］。為NAs經(jīng)治的CHB患者達(dá)到滿意或理想的治療終點(diǎn)提供了新的可能。

在另外一項(xiàng)針對57例ETV經(jīng)治HBeAg陽性患者(ETV治療96周，患者實(shí)現(xiàn)HBV DNA＜500 copies/ml且0.227 PEU/ml＜ HBeAg≤50.000 PEU/ml)的研究中，27例患者接受ETV與Peg IFNα2a聯(lián)合治療12周后改為Peg IFNα2a單藥治療至48周(試驗(yàn)組)，30例繼續(xù)接受恩替卡韋治療48周(對照組)，隨訪結(jié)束時，試驗(yàn)組HBeAg消失率與HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為40.7%和37.0%，與對照組的 16.7%和 13.3%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05);治療48周，試驗(yàn)組HBsAg滴度明顯低于對照組(分別為(2 866.0±2 580.4)U/ml和(4 335.8 ±2 650.0)U/ml，t=5.11，P ＜0.05)。ETV經(jīng)治的HBeAg陽性CHB患者，序貫Peg IFNα2a治療有助于實(shí)現(xiàn) HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBsAg滴度下降［16］。也有研究證實(shí)NAs經(jīng)治HBeAg陽性患者在停藥反彈后用IFN再治療，亦可提高HB-sAg血清學(xué)消失率。

3.3 加用免疫調(diào)節(jié)劑 有臨床研究發(fā)現(xiàn)IFN聯(lián)合胸腺素α1可提高IFN應(yīng)答率［17］。動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，胸腺素α1能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的成熟，增加T淋巴細(xì)胞分泌IFN、IL-2及IL-3等淋巴因子，同時增加T淋巴細(xì)胞表面淋巴因子受體水平。此外，胸腺素α1能激活淋巴細(xì)胞，影響自然殺傷細(xì)胞(NK)前體細(xì)胞的募集，改善機(jī)體免疫狀態(tài)。但兩者聯(lián)合應(yīng)用的療效尚需大樣本隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證，且確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

3.4 尋找IFN應(yīng)答相關(guān)分子標(biāo)志 治療前若能有效預(yù)測患者對IFN的應(yīng)答率，不僅有助于提高療效、減少不良反應(yīng)，而且可以節(jié)約治療費(fèi)用。在預(yù)測IFN療效方面，除了上述合適患者的選擇外，一些分子標(biāo)志物也同樣對療效有預(yù)測價(jià)值。最近有研究發(fā)現(xiàn)IL-28B在rs12980275位點(diǎn)基因型 AA(較之 AG/GG)和rs12979860位點(diǎn)基因型CC(較之CT/TT)與HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBsAg消失顯著相關(guān)［18］。此外，HBV前C區(qū)基因G1896A突變株感染患者對IFNα的暫時和持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答均有抵抗;HBV基本核心啟動子(BCP)區(qū)突變可影響CHB患者應(yīng)用IFNα的療效;外周血單個核細(xì)胞IFNα/β受體表達(dá)水平是預(yù)測IFNα應(yīng)答的一個正相關(guān)的因素，IFNα治療應(yīng)答者肝細(xì)胞IFNα/β受體表達(dá)水平顯著高于無應(yīng)答者［19］。不過，這些分子標(biāo)志物因尚未得以在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中證實(shí)，且檢測技術(shù)難度較大，故尚難以臨床應(yīng)用。

CHB患者機(jī)體免疫無法完全控制病毒，cccDNA長期存在，免疫系統(tǒng)清除病毒的過程反復(fù)進(jìn)行，即為疾病進(jìn)展的根源。因此致力于免疫重建的NAs/IFN個體化聯(lián)合/序貫抗病毒治療策略是實(shí)現(xiàn)CHB疾病持續(xù)緩解的關(guān)鍵，基于免疫重建后獲得的最大限度的HB-sAg消失或血清學(xué)轉(zhuǎn)換，將實(shí)現(xiàn)HBV復(fù)制的持久抑制，有機(jī)會獲得臨床治愈，患者即將長期受益。

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