張亞輝 張新彥 趙燕

隨著交通事故及工傷事故的日益增多，骨盆骨折的發(fā)病率逐年提升，據(jù)統(tǒng)計(jì)骨盆骨折約占全身骨折的4.21%［1］。骨盆后環(huán)損傷常引起大出血、休克和全身臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率極高［2］。因此，早期對(duì)骨盆后環(huán)損傷患者進(jìn)行有效的損傷控制治療和護(hù)理，對(duì)降低死亡率、提高治愈率具有重要意義，損傷控制成功后，盡早進(jìn)行手術(shù)治療可縮短患者住院及臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？烧{(diào)式微創(chuàng)骨盆后環(huán)接骨板(minimally invasive adjustable plate，MIAP)的使用可最大程度恢復(fù)骨盆后環(huán)生物力學(xué)完整性，減少軟組織損傷，且手術(shù)時(shí)間短、出血量少，成為治療骨盆后環(huán)骨折一種較理想的手術(shù)方法［3］。本研究將35例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者應(yīng)用損傷控制后進(jìn)行可調(diào)式微創(chuàng)骨盆后環(huán)接骨板固定，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2012年1月至2013年12月收治的骨盆后環(huán)骨折患者36例，其中男17例，女15例;年齡18～59歲，平均年齡39.98歲;其中交通事故傷19例，高處墜落傷12例，壓砸傷5例。其中合并股骨骨折8例，坐骨神經(jīng)損傷2例，失血性休克3例，肋骨骨折1例，腰椎骨折1例，脾破裂1例。

1.2 方法 臨床上通常將合并有休克和臟器損傷的不穩(wěn)定性骨盆骨折稱為重度骨盆骨折［4］，對(duì)所有入院患者充分評(píng)估，給予積極抗休克治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度給予損傷控制;對(duì)骨盆后環(huán)損傷存在垂直移位或合并下肢骨折的患者給予骨牽引治療，當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行可調(diào)式微創(chuàng)骨盆后環(huán)接骨板固定手術(shù)治療。

手術(shù)方法:患者俯臥位，沿兩側(cè)髂后上棘分別做長(zhǎng)4～6 cm縱向切口，顯露兩側(cè)髂后上棘，于兩者之間沿骶骨背側(cè)做橫行皮下隧道。C形臂X線機(jī)透視評(píng)估骨折移位情況，復(fù)位垂直移位和前后移位，將MIAP兩側(cè)的“Z”形板側(cè)板與髂嵴內(nèi)側(cè)面貼合，上方板置于髂后上棘，下方板置于骶骨背側(cè)上方，分別向上方板和下方板置入2枚螺釘將“Z”形板固定于骶髂關(guān)節(jié)。將連接桿與套筒連接，置入皮下隧道。在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下旋轉(zhuǎn)套筒，伸長(zhǎng)或縮短接骨板進(jìn)行復(fù)位［3］。

2 結(jié)果

因多器官功能衰竭、DIC死亡1例，治愈出院35例。術(shù)后均獲得3～12個(gè)月隨訪，均未發(fā)生傷口感染，骨折愈合良好，未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及內(nèi)固定移位。術(shù)后2個(gè)月根據(jù)X線平片，根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)良率92%(33/36)。

3 討論

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 充分評(píng)估抗休克治療:骨盆主要為松質(zhì)骨，且盆腔內(nèi)有多數(shù)大血管和靜脈叢，所以患者自受傷至入院均會(huì)發(fā)生不同程度的失血，甚至發(fā)生失血性休克。骨盆骨折中約5% ～20%合并血管、神經(jīng)損傷，髂動(dòng)脈的鈍性損傷可達(dá)3.5%［1］，所以患者入院時(shí)的評(píng)估尤其重要。患者入院后即刻給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，觀察患者的意識(shí)及生命體征的變化，判斷有無(wú)休克和腹腔臟器損傷;建立2條以上的靜脈液路，血管選擇在上肢肘部以上或者進(jìn)行中心靜脈穿刺，確保有效靜脈通路，維持有效循環(huán)容量;給予尿管留置，觀察每小時(shí)尿量;遵醫(yī)囑給予合血，輸血治療。

3.1.2 重度骨盆骨折患者采用損傷控制技術(shù)進(jìn)行分步救治:不穩(wěn)定型骨盆骨折引發(fā)大出血和嚴(yán)重休克是傷后早期致死的主要原因。損傷控制技術(shù)(DCO)救治分3個(gè)階段:第一階段配合醫(yī)生搶救生命，遵醫(yī)囑及早采用抗休克褲、骨盆兜、骨盆外固定等臨時(shí)措施以穩(wěn)定骨盆環(huán)、縮小骨盆容積控制致命性大出血，同時(shí)快速、合理補(bǔ)液輸血，做好全面?zhèn)樵u(píng)估及內(nèi)臟器官損傷的檢查和確定性治療。第二階段復(fù)蘇護(hù)理，糾正低溫、凝血障礙、代謝性酸中毒，注意早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟器官損傷的隱匿變化。第三階段骨盆骨折的治療及護(hù)理［4］。

3.1.2.1 損傷控制第一階段的護(hù)理:護(hù)士應(yīng)全面評(píng)估患者，迅速判斷傷情及意識(shí)狀態(tài);了解有無(wú)通氣障礙，及時(shí)清理口腔內(nèi)異物，保持呼吸道通暢;觸摸患者肢端、觀察尿量;有中心靜脈置管患者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，判斷患者休克程度;并觀察患者傷側(cè)肢體的血運(yùn)情況。立即給予生命體征監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者影像學(xué)檢查判斷骨盆骨折類型及合并出血的危險(xiǎn)性和出血量。同時(shí)開(kāi)放2條以上靜脈液路，快速補(bǔ)血、補(bǔ)液，為確保靜脈液路通暢，應(yīng)盡早行中心靜脈穿刺以監(jiān)測(cè)CVP的變化，根據(jù)心率、血壓、CVP及尿量判斷患者休克程度，并指導(dǎo)臨床補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。

嚴(yán)重骨盆骨折早期死亡原因主要是難以控制的大出血，遵循“搶救生命第一”的原則，積極處理危及患者生命的損傷，骨折移位可加重出血和毗鄰臟器損傷，在骨折早期應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生應(yīng)用骨盆兜、骨盆外固定等臨時(shí)措施固定骨盆環(huán)。大出血行栓塞治療后的患者，腹股溝區(qū)加壓包扎24 h，并密切觀察栓塞止血效果、腹股溝穿刺針眼處有無(wú)出血及滲血、有無(wú)血腫形成、肢體血供情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。

重度骨盆骨折患者常常合并腹腔臟器損傷，在積極抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)注意檢查肛門(mén)有無(wú)血跡，陰道有無(wú)流血。若導(dǎo)尿時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱空虛，僅有極少血性尿液，應(yīng)想到膀胱破裂并有尿外滲的可能，如處理骨盆骨折時(shí)已給抗休克治療，休克情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮有內(nèi)出血的可能。特別是患者腹痛加劇、血壓下降或不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。

3.1.2.2 損傷控制第二階段的護(hù)理:此階段患者常常出現(xiàn)創(chuàng)傷性生理紊亂。此期即是對(duì)低溫、凝血障礙、代謝性酸中毒的治療及護(hù)理。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者體溫變化，凝血障礙的早期癥狀是護(hù)士采血時(shí)不易采出，應(yīng)結(jié)合凝血分析的結(jié)果，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.1.3 心理護(hù)理:患者為意外受傷;對(duì)骨折不了解、預(yù)后及費(fèi)用的擔(dān)憂;顧慮對(duì)家庭造成的負(fù)擔(dān);加之劇烈疼痛，導(dǎo)致患者煩躁、緊張、恐懼等情緒波動(dòng)，不配合治療及護(hù)理。因此護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心詢問(wèn)患者，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，提供手術(shù)有關(guān)的正面信息，消除患者悲觀情緒，使其積極面對(duì)疾病，配合治療。

3.1.4 牽引的治療:垂直移位患者的復(fù)位有賴于保持牽引的有效性。將患者置于牽引床上，床尾抬高5°～10°，保持患肢外展中立位，力線正確，測(cè)量方法為髂前上棘、髕骨中點(diǎn)、第1、2趾間在一條直線。告知患者及家屬牽引重量不可隨意增減，以免影響復(fù)位結(jié)果。牽引繩索牢固、光滑、保證在滑輪內(nèi)，牽引錘離地5 cm以上。大重量牽引時(shí)定時(shí)測(cè)量肢體長(zhǎng)度。牽引針眼處每日碘酒、酒精消毒2次后無(wú)菌紗布包扎。如患者主訴牽引處疼痛劇烈時(shí)，應(yīng)立即查找原因，檢查是否有牽引針坎壓或是牽引針由骨質(zhì)滑至皮下組織所致，同時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)給予調(diào)整或重新更換牽引部位。大重量牽引時(shí)應(yīng)防止?fàn)恳槒澢瑢?dǎo)致?tīng)恳c皮膚接觸產(chǎn)生壓瘡。對(duì)于高度緊張的患者給予心理疏導(dǎo)，及時(shí)配合止痛藥物治療。

3.1.5 并發(fā)癥的預(yù)防

3.1.5.1 預(yù)防深靜脈血栓:患者長(zhǎng)期臥床、血流緩慢，創(chuàng)傷使血管內(nèi)膜損傷，手術(shù)前禁食水使血液處于高凝狀態(tài)，應(yīng)警惕深靜脈血栓發(fā)生的可能。患者入院后，應(yīng)早期指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，包括進(jìn)行雙側(cè)上臂的上舉、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，在B超確認(rèn)患肢無(wú)血栓存在的情況下進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸跖屈活動(dòng)。每個(gè)動(dòng)作保持10 s，重復(fù)練習(xí)20次/組，3組/d。遵醫(yī)囑正確應(yīng)用低分子肝素皮下注射，預(yù)防及治療血栓的發(fā)生。

3.1.5.2 預(yù)防肺部并發(fā)癥:每日指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸、縮唇呼吸，可以指導(dǎo)患者利用拉環(huán)進(jìn)行鍛煉，20次/組，3組/d。指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽及排痰技巧，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于老年患者、既往有吸煙史患者應(yīng)特別注意呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防。

3.1.5.3 預(yù)防壓瘡:加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單位清潔、平整，應(yīng)用氣墊床。遇有使用氣墊床禁忌的患者，可選擇臀下墊水枕，水枕中灌入1/3溫水，每1～2小時(shí)輕拍水枕可以使骶尾部的受力點(diǎn)循環(huán)改變，防止壓瘡的發(fā)生。

3.1.5.4 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染:留置尿管的患者，告知患者多飲水，每日飲水量2 000 ml以上;保持會(huì)陰部清潔，每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理2次;定時(shí)開(kāi)放尿管，尿袋的位置低于床面(恥骨聯(lián)合水平)以下;定期復(fù)查尿常規(guī)，預(yù)防及早期處理泌尿系統(tǒng)感染。

3.1.6 術(shù)前準(zhǔn)備:經(jīng)過(guò)以上積極治療與護(hù)理，患者出血得以控制，生命體征穩(wěn)定，各臟器功能逐漸恢復(fù)，應(yīng)盡早安排手術(shù)治療。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教及準(zhǔn)備，使患者以良好的心態(tài)積極面對(duì)手術(shù)治療。

3.2 術(shù)后的護(hù)理(損傷控制第三階段護(hù)理)

3.2.1 術(shù)后護(hù)理:患者術(shù)畢回房，立即給予心電監(jiān)護(hù)持續(xù)、氧氣吸入;密切觀察患者意識(shí)及生命體征變化;根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥物;觀察患者傷口滲血情況、有內(nèi)置引流管患者接負(fù)壓吸引器，保持引流通暢，并觀察引流液的顏色、量及性質(zhì);觀察患側(cè)肢體的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血運(yùn)情況;留置尿管患者，術(shù)后每小時(shí)觀察尿量并進(jìn)行記錄，術(shù)中未置入尿管患者應(yīng)觀察患者排尿情況，及早判斷患者有無(wú)尿潴留、無(wú)尿等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

3.2.2 疼痛護(hù)理:骨盆骨折患者常常主訴腹痛或者骨折處疼痛，在未明確腹部疼痛原因時(shí)不可盲目給予止痛藥物治療。而診斷明確的疼痛，應(yīng)及時(shí)給予帕瑞西布肌內(nèi)注射或者塞來(lái)西布口服治療。避免長(zhǎng)期、劇烈疼痛所導(dǎo)致的心理恐懼、心律增快、血壓增高等一系列不適癥狀。

3.2.3 術(shù)后神經(jīng)損傷的護(hù)理:骨盆后環(huán)骨折46% ～64%合并L5或S1神經(jīng)根損傷，骶骨縱裂骨折移位或骶髂關(guān)節(jié)脫位者，骶叢神經(jīng)的損傷率甚高［5］。護(hù)士應(yīng)密切觀察患肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和排尿、排便功能有無(wú)異常情況。個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)骶部、下肢的放射性疼痛、或者麻木、感覺(jué)異常。遵醫(yī)囑應(yīng)用消腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。對(duì)于感覺(jué)異常的患者應(yīng)特別注意對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育，防止患肢的燙傷及凍傷。

3.2.4 康復(fù)指導(dǎo):全麻術(shù)后清醒，即可給予患者低半臥位，患肢處于外展15°中立位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊軟枕。術(shù)后患者清醒即可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2～3 d指導(dǎo)患者做3點(diǎn)支撐(雙肘、健足)引體抬臀運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第3～5天始指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)髖部肌肉、臀大肌、腘繩肌收縮訓(xùn)練，2～3次/d，逐步增大運(yùn)動(dòng)幅度，防止髖、膝關(guān)節(jié)僵硬?？祻?fù)訓(xùn)練初期由護(hù)士協(xié)助被動(dòng)練習(xí)，以不感到傷口疼痛及感覺(jué)勞累為宜，以后逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)。對(duì)于依從性差的患者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，也可給予應(yīng)用關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀(CPM)活動(dòng)，從 30°開(kāi)始，2 次/d，30 min/次，隔日增加 5°，為患者早期下床活動(dòng)做好準(zhǔn)備。

綜上所述，早期手術(shù)內(nèi)固定治療能達(dá)到骨折脫位準(zhǔn)確復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定的目的，且可以早期進(jìn)行功能鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但是不穩(wěn)定骨盆骨折常常合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和盆、腹腔臟器損傷，尤其是C型骨折，短時(shí)間內(nèi)往往不能耐受切開(kāi)復(fù)位手術(shù)，因此最短時(shí)間內(nèi)控制患者創(chuàng)傷及骨折對(duì)于降低死亡率及殘疾率有者重要的臨床意義，近年來(lái)?yè)p傷控制理論在臨床廣泛推廣使用，患者臨床治愈率及殘障率明顯下降［6］。不穩(wěn)定性骨盆骨折病情復(fù)雜危重，死亡率較高，必須高度重視圍手術(shù)期護(hù)理，分階段處理和護(hù)理觀察是患者救治的核心［7］。患者損傷控制成功血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，早期進(jìn)行可調(diào)式微創(chuàng)骨盆后環(huán)接骨板固定微創(chuàng)治療，可大大縮短手術(shù)時(shí)間，且手術(shù)切口小，術(shù)后早期即可進(jìn)行翻身、功能訓(xùn)練等康復(fù)活動(dòng)，并大大縮短患者臥床時(shí)間，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高患者的生存率及骨折治愈率，促進(jìn)患者康復(fù)。

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