河北中醫(yī)學(xué)院 潘 莉 魏華娟 王 霞 司秋菊 董紹英 蔡冀民 丁英鈞

指導(dǎo) 趙玉庸（石家莊 050200）

IgA腎病為一免疫病理診斷名稱，是指一組不伴系統(tǒng)疾病，在腎小球系膜區(qū)有大量IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒樣沉積的原發(fā)性腎小球疾病。是臨床最常見的腎小球疾病之一。本病可呈進(jìn)行性發(fā)展，且預(yù)后不良，最終可發(fā)展為腎功能不

全。

趙玉庸教授長期從事中醫(yī)腎臟病的醫(yī)教研工作，對(duì)IgA腎病的治療有獨(dú)到的見解和深入研究，根據(jù)臨床觀察，部分IgA腎病患者起病表現(xiàn)為無癥狀的鏡下血尿和微量蛋白尿，還有部分患者起病重但經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后無明顯癥狀僅有血尿和微量蛋白尿，對(duì)此類患者，西醫(yī)無特殊辦法，中醫(yī)無癥可辨，治療非常棘手，趙老師采用病證結(jié)合方法治療本病療效較好，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 結(jié)合IgA腎病臨床特點(diǎn)治療

無癥狀的鏡下血尿和微量蛋白尿的IgA腎病患者大多隱匿起病，病程較長，病情纏綿，反復(fù)發(fā)作，無明顯臨床癥狀，常常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。“久病必虛” “久病必瘀”。正氣虧虛為本病根本，而本病正氣虧虛，主要責(zé)之于脾腎。蓋脾為后天之本，氣血化生之源。腎為先天之本，受五臟之精而藏之。脾虛失其統(tǒng)攝，腎虛失其封藏，導(dǎo)致精血或精微物質(zhì)下泄出現(xiàn)血尿或蛋白尿;且脾腎虧虛，一方面正虛易致外邪侵襲;另一方面，氣虛運(yùn)血無力，血行不暢，久而瘀血入絡(luò)，腎絡(luò)不通，以致血尿經(jīng)久不愈。故辨證脾腎虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。治療重在健脾補(bǔ)腎，活血通絡(luò)?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。正氣虧虛，是本病的內(nèi)因。扶助正氣不僅是扶正固本的關(guān)鍵，還是推動(dòng)血行、疏通絡(luò)脈的重要方法。若脾氣健旺，則氣血化生有源，正氣得復(fù)，且又氣促血行，則血無瘀滯;中氣旺，則肺氣足，健脾益氣可固衛(wèi)，使不易受外邪侵襲;而補(bǔ)益腎氣，腎氣充足，則腎藏精、主水等氣化的功能得以實(shí)現(xiàn)，則濕瘀無可產(chǎn)生。用藥如黃芪、云茯苓、焦白術(shù)、桑寄生、龜板、山藥等健脾補(bǔ)腎之品扶正固本，丹參、川芎、地龍、蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇等活血通絡(luò)藥祛邪治標(biāo)。本病起因多為呼吸道感染，且IgA腎病患者易感，感冒后易復(fù)發(fā)，致疾病纏綿難愈，故酌加防風(fēng)、金銀花、連翹、板藍(lán)根、玄參等散風(fēng)清熱解毒之品，預(yù)防或治療感染，防止復(fù)發(fā)?？傊委熢瓌t為健脾補(bǔ)腎，扶正固本;化瘀通絡(luò)，祛邪治標(biāo);散風(fēng)清熱，防止復(fù)發(fā)。

2 結(jié)合IgA腎病病理改變治療

腎臟血液灌流量大，腎血流量占安靜狀態(tài)下心輸出量的25%，腎小球由毛細(xì)血管網(wǎng)組成，并有腎素內(nèi)分泌和腎小球血流量等調(diào)節(jié)系統(tǒng)，血管細(xì)長，一旦發(fā)生病變則易導(dǎo)致血流阻力增大，血流速度減慢，血液黏度增高。IgA腎病患者腎活檢病理可顯示為血管襻狹窄或閉鎖、細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)沉積、腎間質(zhì)纖維化、血小板聚集、凝血、纖維蛋白沉積等。目前研究也證實(shí)了IgA腎病整個(gè)病變過程中腎微循環(huán)內(nèi)血漿蛋白濃度升高，不僅導(dǎo)致血液黏滯性增高，而且為IgA2IC及纖維蛋白的聚集和沉積創(chuàng)造了條件，促進(jìn)微血栓的形成，同時(shí)IgA腎病腎臟微循環(huán)內(nèi)紅細(xì)胞呈不規(guī)則聚集，毛細(xì)血管床減少，提示腎微循環(huán)內(nèi)瘀血狀態(tài)始終存在。通過病理形態(tài)學(xué)的觀察證實(shí)了"腎絡(luò)瘀阻"為IgA腎病基本病機(jī)，活血化瘀通絡(luò)之法應(yīng)貫穿治療始終，在治療過程中活血通絡(luò)藥物應(yīng)長期應(yīng)用。

3 基礎(chǔ)方結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查加減治療

趙老師認(rèn)為"腎絡(luò)瘀阻"是貫穿IgA腎病始終的基本病機(jī)，治以健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)之法，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了"腎絡(luò)通"方劑 （黃芪、山藥、龜板、烏梢蛇、蟬蛻、白僵蠶、丹參、川芎、茯苓等組成），由黃芪、山藥、龜板配伍多味蟲類通絡(luò)藥和活血化瘀藥組成。黃芪性味甘溫，入肺脾經(jīng)，健脾益氣，益衛(wèi)固表，據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)黃芪能降低尿蛋白、減少腎小球IgA沉積。［1］山藥性味甘平，入肺脾腎經(jīng)，不燥不膩，可益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肺脾腎，研究證實(shí)山藥水提液可降尿蛋白。龜板味咸甘，滋陰潛陽，補(bǔ)腎健骨。三藥合用，脾腎氣陰雙補(bǔ)，使攝血與藏精的功效復(fù)常，寓意乃正本清源;方中重用活血通絡(luò)的蟲類藥物，蟲類走竄，入絡(luò)搜剔。絡(luò)病之初，絡(luò)氣郁閉，辛香草木之藥疏通絡(luò)脈尚能奏效，對(duì)于久病久瘀入絡(luò)，凝痰敗瘀混處絡(luò)中，非草木之品可以奏效，而蟲類藥獨(dú)善其能，其生活特性，多走竄甚速，具有攻沖之性，善入細(xì)微孔隙之處，正如吳鞠通評(píng)蟲類藥"以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破"，蟲類藥治療絡(luò)病獨(dú)具特色，趙老師臨床常用蟲類藥有全蝎、水蛭、僵蠶、穿山甲、土鱉蟲、地龍、蟬蛻等。全蝎等蟲類藥化痰祛風(fēng)、化瘀通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)僵蠶、地龍等有抗凝抗血栓促纖溶作用，并能減少尿蛋白;［2－4］丹參、［5］川芎［6］等具有理氣活血行瘀、改善微循環(huán)、防止血栓形成的功效。臨床觀察表明，健脾補(bǔ)腎、活血通絡(luò)法，能明顯減少尿紅細(xì)胞及尿蛋白的排泄，降低血清IgA水平，減少腎臟的病變，且無毒副反應(yīng);［7－8］通過實(shí)驗(yàn)研究，亦證實(shí)了健脾補(bǔ)腎、活血化瘀通絡(luò)藥物可干預(yù)腎小管間質(zhì)纖維化、腎小球硬化，可以減少血管活性物質(zhì)如血管緊張素II、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的分泌，抑制轉(zhuǎn)化生長因子的過度表達(dá)，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，具有截?cái)嗖∏椋纳颇I功能等作用。［9－10］

本病實(shí)驗(yàn)室檢查多為鏡下血尿，相差顯微鏡檢查紅細(xì)胞增多，大于正常值，變形率超過50%，為腎性血尿，此時(shí)應(yīng)在基礎(chǔ)方腎絡(luò)通基礎(chǔ)上加止血藥，多涼血止血藥和活血止血藥并用，本病發(fā)病誘因常為上呼吸感染或腸道感染，中醫(yī)責(zé)之為上焦風(fēng)熱或下焦?jié)駸醾澳I絡(luò)，熱迫血行，加小薊、白茅根、地榆、槐花等涼血止血藥，忌用收斂止血藥以免閉門留寇，出血必有瘀血，同時(shí)腎絡(luò)瘀阻為本病病機(jī)，可在涼血止血藥基礎(chǔ)上配以三七、茜草、花蕊石、馬鞭草、地錦草等活血止血藥。如鏡下紅細(xì)胞較多，應(yīng)酌減丹參、川芎、地龍用量，甚至?xí)簳r(shí)不用，待紅細(xì)胞減少時(shí)，再加用活血通絡(luò)藥以疏通腎絡(luò)。因鏡下血尿病情頑固，短時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞不易消失，離經(jīng)之血易致瘀血，活血化瘀藥可使瘀血去，血液循經(jīng)而行，出血自止。

持續(xù)蛋白尿是促進(jìn)腎小球硬化及腎功能惡化的主要因素，蛋白尿不僅反映IgA腎病腎臟病變輕重，其本身也是促進(jìn)腎病進(jìn)展的因子。因此對(duì)本病患者應(yīng)及時(shí)治療，最大限度減少尿蛋白延緩腎功能進(jìn)展。鏡檢見尿蛋白陽性，治療時(shí)除應(yīng)用腎絡(luò)通外，可加積雪草、倒扣草、燈盞花、金雀根等清熱利濕活血之品，本病脾腎虧虛，脾虛水濕不化，濕邪內(nèi)阻，腎虛不能主水，水液停留體內(nèi)，濕邪阻遏氣機(jī)，妨礙血行，血脈不暢，形成瘀血。濕瘀互結(jié)阻于腎絡(luò)，蛋白尿加重，故加清熱利濕之品可減少尿蛋白。還可用雷公藤、青風(fēng)藤等藤類通絡(luò)藥降蛋白，《本草便讀》曰:“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！鄙w藤類纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無所不至，其形如絡(luò)脈。因此，對(duì)于久治不愈，邪氣入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻的蛋白尿，可加藤類藥以理氣活血、散結(jié)通絡(luò)。

4 典型醫(yī)案

張某，男，26歲，學(xué)生。初診時(shí)間2013年12月3日。主訴:發(fā)現(xiàn)血尿，微量蛋白尿4個(gè)月。4個(gè)月前晨起出現(xiàn)惡心、腹瀉，下午出現(xiàn)肉眼血尿，無尿頻，尿痛，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī):PRO++BLD++++，尿紅細(xì)胞形態(tài):RBC滿視野，變形率60%，予抗生素口服，7天后復(fù)查尿常規(guī):PRO++BLD++，腎穿:輕度系膜增生性IgA腎病。未再服用任何中西藥物?，F(xiàn)主癥:無明顯不適，納可，眠安，二便調(diào)，舌淡紅而暗苔白，脈沉細(xì)。查尿常規(guī):PRO++BLD++尿紅細(xì)胞形態(tài):RBC 255個(gè)/μL，變形50% 。24 h尿蛋白定量1.55 g/d，肝腎功能、血脂正常。中醫(yī)診為:腎風(fēng)。辨證:脾腎虧虛 瘀血阻絡(luò)。治法:健脾補(bǔ)腎活血通絡(luò)。方藥:黃芪15 g，焦白術(shù)、防風(fēng)各10 g，云茯苓、炒山藥、龜板各15 g（先煎），三七粉3 g（沖服），茜草、小薊、白茅根、花蕊石、青風(fēng)藤各30 g，烏梢蛇、蟬蛻、僵蠶各10 g，丹參15 g，積雪草30 g，金雀根30 g。7劑，水煎服，日1劑。2014年1月7日二診:偶腰痛，舌淡紅而暗苔薄白，脈沉細(xì)。查24 h尿蛋白定量:0.93 g/d，尿常規(guī):PRO+BLD+++，尿紅細(xì)胞形態(tài):96個(gè)/μL，變形率70% 形態(tài):環(huán)、花環(huán)，前方加倒扣草15 g，桑寄生20 g，川續(xù)斷12 g，炒槐米15 g，地榆12 g，燈盞花15 g。2014年2月11日三診:咽痛，偶有白痰，不易咯出，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)滑。尿紅細(xì)胞形態(tài):RBC 160個(gè)/μL變形率70% 形態(tài):環(huán)形。24 h尿蛋白定量0.58 g/d。前方去焦白術(shù)、防風(fēng)，加玄參15 g，金銀花15 g，連翹10 g，馬勃6 g，地榆12 g，炒槐米、八仙草各15 g。2014年3月5日四診:患者感冒已愈，無明顯癥狀，納可，眠安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。尿紅細(xì)胞形態(tài):RBC 56個(gè)/μL變形率30% 形態(tài):環(huán)形。24 h尿蛋白定量0.23 g/d，前方加金銀花15 g，地榆12 g，炒槐米15 g，地錦草15 g。2014年3月26日五診:無明顯不適，大便正常，舌紅苔薄白，脈細(xì)滑。尿常規(guī):PRO－BLD+尿紅細(xì)胞形態(tài):RBC 14個(gè)/μL變形率－。24 h尿蛋白定量:0.08 g/d。前方去焦白術(shù)、防風(fēng)，加金銀花、生地黃各15 g，地榆12 g，炒槐米、燈盞花各15 g。

按:本病患者為青年男性，肉眼血尿發(fā)生于腸道感染24 h之內(nèi)，做腎穿已明確診斷，為IgA腎病，初診時(shí)患者無明顯自覺癥狀，但根據(jù)患者已發(fā)病4個(gè)月，病史較長，且有蛋白尿血尿，久病必虛，正虛為本，正虛責(zé)之于脾腎，脾虛不攝，血不循經(jīng)，故出現(xiàn)血尿，腎虛不固，精微下泄，故出現(xiàn)蛋白尿，脾虛無以運(yùn)血，血行不暢，離經(jīng)之血易致瘀血，且久病必瘀，瘀血阻于腎絡(luò)，又可加重血尿蛋白尿，辨證為脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)，治療上應(yīng)健脾補(bǔ)腎扶正固本，活血化瘀通絡(luò)治標(biāo)，本病上感或勞累易復(fù)發(fā)，注意預(yù)防感染，防止復(fù)發(fā)，藥用黃芪、茯苓、焦白術(shù)、龜板、山藥健脾補(bǔ)腎，加防風(fēng)合黃芪、焦白術(shù)為玉屏風(fēng)散以提高肌體免疫力，預(yù)防感冒，防止病情復(fù)發(fā);蟬蛻、地龍、烏梢蛇、青風(fēng)藤等蟲類通絡(luò)藥和藤類通絡(luò)藥活血化瘀通絡(luò)，結(jié)合本病病理特點(diǎn)，腎絡(luò)瘀阻貫穿疾病始終，故復(fù)診通絡(luò)藥物貫穿治療始終;實(shí)驗(yàn)室檢查有血尿蛋白尿，治療血尿，涼血止血藥和活血止血藥并用，藥用小薊、白茅根、茜草、三七粉，酌加丹參活血化瘀，疏通腎絡(luò)，輔助止血藥減少尿中紅細(xì)胞;蛋白尿除用通絡(luò)藥外加用積雪草、倒扣草、金雀根、燈盞花等清熱化濕活血藥降蛋白;復(fù)診患者出現(xiàn)上感癥狀，病情加重，酌加清熱解毒利咽之品，癥狀消失，病情緩解，經(jīng)過近4個(gè)月治療，患者實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，隨訪半年，無復(fù)發(fā)，療效佳。

［1］ 陸慧瑜，蔣小云，陳麗植，等.黃芪對(duì)IgA腎病大鼠蛋白尿及腎組織表達(dá)nephrin、podocin的影響 ［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（17）:1 318－1 324

［2］ 顏新培，蔡光先，李順祥.桑蠶及相關(guān)產(chǎn)物的化學(xué)成分與藥理研究現(xiàn)狀［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29（5）:78－80

［3］ 陳軍霞，龔冬梅，蔡本志，等.地龍凍干粉針對(duì)家兔血液流變學(xué)的作用 ［J］.中國藥理學(xué)通報(bào)，2009，25（4）:557－558

［4］ 李淑芝.80例急性腦梗塞治療分析 ［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（1）:84－85

［5］ 侯吉光，曲志杰，田向輝，等.丹參對(duì)腎間質(zhì)纖維化大鼠腎組織CTGF及p27的影響 ［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2012，12（8）:931－933

［6］ 王振，劉新泳，王靜，等.川芎嗪阿魏酸類化合物藥理作用的研究進(jìn)展［J］齊魯藥事，2011，30（11）:665－667

［7］ 潘莉，成秀梅，常風(fēng)云，等.益氣活血通絡(luò)法治療以血尿?yàn)橹鱅gA腎病患者32例 ［J］.中醫(yī)雜志，2008，49（8）:718

［8］ 丁英鈞、潘莉、王月華，等.中藥自擬方腎絡(luò)通治療以蛋白尿?yàn)橹鞯腎gA腎病臨床研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（3A）:781－783

［9］ 丁躍玲，趙玉庸，陳志強(qiáng)，等.腎絡(luò)通對(duì)腎小管間質(zhì)纖維化大鼠腎素－血管緊張素系統(tǒng)的影響 ［J］.中藥藥理與臨床，2004，20（1）:28－29

［10］ 王亞利，趙玉庸，陳志強(qiáng)，等.腎絡(luò)通對(duì)大鼠系膜細(xì)胞外基質(zhì)分泌及轉(zhuǎn)化生長因子表達(dá)的影響［J］.中國中藥雜志，2005，2（3）:201－203

（2015－03－13 收稿）