劉刃 胡鏡清 許偉明 吳朦 王傳池

“肢體困重”是臨床常見(jiàn)癥狀，諸多病人為之所苦。但對(duì)“肢體困重”的定義及客觀刻畫的研究目前尚不多見(jiàn)。而這些內(nèi)容的缺失會(huì)導(dǎo)致在臨床研究中對(duì)“肢體困重”的記錄與測(cè)量的困難。因此，筆者通過(guò)對(duì)“肢體困重”相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，研究其字義，試圖明確“肢體困重”的定義，探索其主要病機(jī)和量化方法。

1 “肢體困重”字義

明確“肢體困重”的字義對(duì)理解“肢體困重”所表達(dá)的癥狀內(nèi)涵和特點(diǎn)是有幫助的?！爸w困重”的“肢體”的含義為“四肢和(或)軀干”?！冬F(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》［1］1466指出“肢體”為“四肢，也指四肢和軀干”?！掇o源》［2］中肢體解釋為“全個(gè)身體”。可見(jiàn)，“肢體困重”發(fā)于四肢和(或)軀干。

對(duì)“困”字的理解是理解“肢體困重”癥狀內(nèi)涵的關(guān)鍵?！冻Ｓ脻h字源流字典》［3］解釋“困”的本義為“立在兩扇門中間的木橛”。木橛的作用是限制門開合或轉(zhuǎn)動(dòng)，故“困”的定義可引申為“處境艱難、陷于艱難的處境之中、貧困、疲倦、想睡覺(jué)”等?！冬F(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》［1］656也概括“困”為“陷在艱難痛苦中或受環(huán)境、條件的限制無(wú)法擺脫;控制在一定范圍里;〈方〉睡;疲乏;疲乏想睡”。《辭源》［2］309對(duì)“困”的定義為:“艱難，窘迫;使處于困境中;貧乏，短缺;精力不濟(jì)，疲勞;易卦名?！本C上所述，“困”所描述的狀態(tài)主要為兩種，一種為“疲乏”，甚至“疲乏到想睡”;另一種為“控制在一定空間、范圍里，久久無(wú)法擺脫”。那么，這兩種狀態(tài)哪種更接近中醫(yī)臨床醫(yī)師對(duì)“肢體困重”的認(rèn)知呢?

“肢體困重”的“困”不是表達(dá)患者“疲乏”的狀態(tài)，而是表達(dá)患者肢體被控制感—肢體的活動(dòng)不利及束縛包裹感?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》［4］用“頭身困重”來(lái)解釋古語(yǔ)“身重”，并在對(duì)“身重”進(jìn)行辨證分析的時(shí)候，提出因虛而致“身重”的患者常伴見(jiàn)疲乏感。同時(shí)，在臨床證候研究中［5-6］，“肢體困重”與“精神不振”“疲乏”等表達(dá)精神性疲倦的條目是分別觀察及記錄的?？梢?jiàn)，在癥狀術(shù)語(yǔ)關(guān)系上，“肢體困重”與“疲乏”是獨(dú)立、互不隸屬的。因?yàn)椤爸w困重”癥狀不以“疲乏”為特點(diǎn)，所以“肢體困重”的“困”字應(yīng)不為“疲乏想睡”之義。當(dāng)以“控制在一定空間、范圍里，久久無(wú)法擺脫”之義來(lái)理解“肢體困重”的“困”字時(shí)，應(yīng)把著眼點(diǎn)放在“控制”兩字上?！袄А痹凇爸w困重”里不是表達(dá)患者處于某種狀態(tài)，也不是為了凸顯此患者的“肢體沉重”是屬于纏綿難愈型的“肢體沉重”。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，“肢體困重”不是“肢體困于重”的簡(jiǎn)化。若其中的“困”字只是為了表達(dá)患者處于某種狀態(tài)，從癥狀術(shù)語(yǔ)結(jié)構(gòu)上來(lái)說(shuō)，“困”的這種使用方法不符合癥狀術(shù)語(yǔ)語(yǔ)素的“最小、不能再分割”和“有意義”的兩個(gè)基本特點(diǎn)［7］。另外，通過(guò)分析癥狀術(shù)語(yǔ)的內(nèi)涵和“肢體困重”在臨床、科研中的使用情況，則能排除“肢體困重”中“困”是為了凸顯此患者的“肢體沉重”是屬于纏綿難愈型的“肢體沉重”的可能。癥狀術(shù)語(yǔ)表達(dá)的是患者的異常感覺(jué)，通常不涉及時(shí)間性信息。并且從臨床、科研實(shí)踐來(lái)說(shuō)，若認(rèn)為“困”表達(dá)的是病程長(zhǎng)的“肢體重”，那么臨床中必然有個(gè)時(shí)間閾值來(lái)區(qū)分“肢體困重”和“肢體重”，但這個(gè)數(shù)字在臨床上和相關(guān)的證候研究中并沒(méi)有提及，醫(yī)師并不以肢體沉重的持續(xù)時(shí)間來(lái)判斷患者是否為“肢體困重”癥。因此，肢體困重的“困”字強(qiáng)調(diào)的是“被控制在一定空間、范圍中，久久無(wú)法擺脫”的被控制感，而非其他。在此理解下，“困”能引申出兩種具體癥狀，第一個(gè)是“肢體的活動(dòng)不利”。路志正先生在解釋腎著腰疼的癥狀特點(diǎn)時(shí)提出“困”的癥狀含義為“轉(zhuǎn)則不利，長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)則病情加重”［8］。當(dāng)“困”僅僅為此含義時(shí)，肢體困重就等同于古語(yǔ)“身重”了。以此就能理解李振吉［9］、鄒積隆［10］、姚乃禮［11］等都把“身重”定義為“肢體沉重，活動(dòng)不利，難以轉(zhuǎn)側(cè)的癥狀”。“困”在“肢體困重”中能引申出的第二個(gè)具體癥狀便是“肢體的束縛包裹感”?！邦^困重”的“如布包裹”的比喻式表達(dá)表現(xiàn)的就是頭部被束縛、控制在一定空間中的狀態(tài)。也因“肢體困重”和“頭困重”有相同的“困”的使用結(jié)構(gòu)，可把“肢體困重”的“困”所要表達(dá)的被控制感具象化成肢體包裹式的束縛感。所以，當(dāng)“困”的內(nèi)涵延伸為“肌膚的束縛包裹感”時(shí)，“肢體困重”的內(nèi)涵不僅僅包含了常用其來(lái)解釋的古代術(shù)語(yǔ)“身重”“身體重”的“自覺(jué)身體沉重，活動(dòng)不利，甚至難以轉(zhuǎn)側(cè)”［12］的意義，兼述了新的主觀癥狀——束縛感。根據(jù)魏明剛等［13］的觀察，當(dāng)肢體困重發(fā)展到重度時(shí)，肢體便會(huì)產(chǎn)生會(huì)如裹感。

“肢體困重”的“重”的含義為“重量的增加”?！冬F(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》［1］1488中的“重”(zhòng)的含義包括:分量;重量大;程度深;重要;重視;不輕率?！缎氯A字典》［14］對(duì)“重”(zhòng)的定義同上。比較上述字義，“重”在形容肢體上的感覺(jué)時(shí)，表達(dá)的含義應(yīng)該是“重量的增加”。

根據(jù)上述對(duì)“肢體困重”字義的分析，及結(jié)合賈振華等［15］“隨著肢體困重的等級(jí)的增加，人的活動(dòng)量會(huì)減少”和魏明剛等［13］“當(dāng)肢體困重發(fā)展到重度時(shí)，肢體會(huì)沉重如裹，活動(dòng)困重”的認(rèn)識(shí)，筆者把“肢體困重”定義為“一種患者的主觀感受，意指四肢和(或)軀體額外的負(fù)重感，重則如包裹束縛、活動(dòng)量減少”。

2 肢體困重的病機(jī)

肢體困重的病機(jī)實(shí)責(zé)痰濕，虛責(zé)陽(yáng)虛、氣虛?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》［4］用“頭身困重”來(lái)解釋“身重”的含義，并提出“身重”主要與感受濕邪和脾氣虧虛有關(guān)。國(guó)醫(yī)大師路志正先生總結(jié)的濕病的濕困脾土證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、寒濕中阻證、濕阻肝膽，蘊(yùn)熱發(fā)黃證、濕邪蘊(yùn)阻和脾腎陽(yáng)虛證均可見(jiàn)肢體困重［16］。

2.1 實(shí)責(zé)痰濕

痰濕是肢體困重的重要病機(jī)。濕為陰邪，重濁黏膩，蒙蔽于上則頭重如裹，困于中州則脘痞納呆，阻于經(jīng)絡(luò)則肢體困重［17］。痰濕體質(zhì)患者的特征之一是身重不爽［18］。《金匾要略方論·痰飲咳嗽病脈證并治》:“水在脾，少氣身重?！边@里的水為痰飲?！额惤?jīng)》:“濕勝者脾自病故身體重?！薄遏~孚溪醫(yī)述·身體》:“身重如山，不利轉(zhuǎn)側(cè)，麻木浮腫者何?曰:濕在肉分也。”“身重跗腫，肉如泥，按之不起者何?曰:濕土之氣也。”王道瑞等［19］認(rèn)為只有上焦和中焦病證者會(huì)因濕郁肌表或內(nèi)困脾氣而導(dǎo)致肢體困重。根據(jù)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》［20］教材的觀點(diǎn)，因外感的濕邪具有趨下的特性，所以因外感濕邪而致的肢體困重應(yīng)該以下肢的不適感為主和(或)首發(fā)，而內(nèi)生濕邪者多因脾的運(yùn)化失職，故可多伴見(jiàn)脾不健運(yùn)之癥。根據(jù)痰邪的致病特點(diǎn)，因痰而成的“肢體困重”可伴見(jiàn)肢體麻木、屈伸不利等癥狀，甚至可見(jiàn)咳痰、胸痛、腫塊等癥狀。

不少醫(yī)家從痰濕論治“肢體困重”?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集·咳嗽論》中說(shuō):“痰濕咳嗽，脈緩面黃，肢體沉重，嗜臥不收，腹脹而不消化，宜白術(shù)丸(南星、半夏各一兩，白術(shù)一兩半為丸，生姜湯下)?！薄稄埵厢t(yī)通》:“在脾經(jīng)者，名日濕痰，脈緩面黃，肢體沉重，嗜臥不收，腹脹食滯，其痰滑而易出，二陳加枳、術(shù)，挾虛者六君子，酒傷者，加白豆蔻、干葛。”《醫(yī)鈔類編·身痛門》系統(tǒng)論風(fēng)濕、熱濕、寒濕身重治法:“夏月中風(fēng)濕，身重如山，不能轉(zhuǎn)側(cè)，宜除風(fēng)勝濕去熱之藥治之;濕熱身重而痛，用羌活勝濕湯;寒濕身重，用五積散;腎著身重，用甘姜苓術(shù)湯。亦可選用平胃散、實(shí)脾飲、濟(jì)生腎氣丸等方?！薄峨s病證治準(zhǔn)繩》:“病人脈緩怠惰四肢重著或大便泄瀉，此濕勝也，從平胃散加味。”

現(xiàn)代人也嘗試通過(guò)對(duì)組織學(xué)的研究來(lái)豐富對(duì)肢體困重病機(jī)的認(rèn)識(shí)。張紅梅等［21］提出肢體困重的病理基礎(chǔ)是全身組織間隙水液增加，困重的程度亦與水腫程度平行，而水腫初期的表現(xiàn)就是具有濕證診斷意義的舌體胖大。

2.2 虛責(zé)陽(yáng)虛、氣虛

肢體困重可因痰濕等實(shí)證而成，也可因氣虛、陽(yáng)虛而導(dǎo)致的氣血不暢、肢體濡養(yǎng)不足而成。在2型糖尿病大血管病陰虛燥熱證患者的常見(jiàn)癥狀統(tǒng)計(jì)中，前五名無(wú)“肢體困重”癥狀，而當(dāng)伴有氣虛、陽(yáng)虛時(shí)，患者出現(xiàn)肢體困重的頻率增加［22］。程偉［23］通過(guò)對(duì)164例心臟神經(jīng)癥患者的聚類分析，發(fā)現(xiàn)肢體困重癥只出現(xiàn)在氣虛證患者中。在國(guó)醫(yī)大師路志正先生總結(jié)的不同證型的濕病癥狀中，氣虛和陽(yáng)虛證與痰濕證同樣有肢體困重證，但氣虛和陽(yáng)虛證常伴見(jiàn)神疲懶言［16］。這不僅再次證明了“肢體困重”和“疲勞”是獨(dú)立的癥狀，也佐證了筆者之前認(rèn)為“肢體困重”的“困”并非“疲乏”含義的觀點(diǎn)，也成為肢體困重虛證與實(shí)證的鑒別點(diǎn)。陸小左等［24］也認(rèn)為頭身困重是脾虛生濕證和寒濕困脾證的癥狀，并且在其提出此兩證的區(qū)別點(diǎn)時(shí)，神疲依然是虛證獨(dú)有的癥狀之一。

醫(yī)家除了重視從“痰濕”論治肢體困重，也重視從“氣虛、陽(yáng)虛”的角度論治肢體困重。馬新云在總結(jié)《金匱要略》治療肺、脾水證導(dǎo)致的肢體困重時(shí)，認(rèn)為利其小便為主要治法。利小便時(shí)還要觀其腎陽(yáng)的虛實(shí)，腎陽(yáng)虛則加附子、干姜［25］。《張氏醫(yī)通》還提及:“在脾經(jīng)者，名曰濕痰，脈緩面黃，肢體沉重，嗜臥不收……挾虛者六君子?！惫手委熤w困重虛證還可以六君子湯為基礎(chǔ)方。

3 肢體困重程度測(cè)量

以等級(jí)法為主輔以數(shù)字模擬法、量表法的測(cè)量方法，有利于肢體困重嚴(yán)重程度的刻畫。

運(yùn)用等級(jí)法確定肢體困重嚴(yán)重程度的分級(jí)級(jí)數(shù)、分級(jí)依據(jù)，進(jìn)而確定需要進(jìn)一步刻畫的內(nèi)容。綜合賈振華等［15］和魏明剛等［13］對(duì)肢體困重的的分級(jí)，筆者把肢體困重分級(jí)如下:輕度:稍覺(jué)困重，不影響活動(dòng);中度:困重較明顯，活動(dòng)減少;重度者困重明顯，產(chǎn)生包裹感，不欲活動(dòng)。通過(guò)等級(jí)法，筆者發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步刻畫的對(duì)象是困重感和肢體活動(dòng)量的變化。

要刻畫困重感和肢體活動(dòng)量的變化，還可借助數(shù)字模擬法和量表法。數(shù)字模擬法讓醫(yī)生能客觀評(píng)估、記錄患者的主觀性不適的嚴(yán)重程度，把肢體困重感從無(wú)到最嚴(yán)重的程度劃分為0～100 mm的刻度，患者按照其不適度在此范圍進(jìn)行取值。量表的使用減少了醫(yī)師之間對(duì)肢體困重癥狀問(wèn)診和記錄的內(nèi)容的不一致性，增加了臨床研究中醫(yī)案的可比度。對(duì)活動(dòng)量變化的客觀化，還可借助國(guó)際活動(dòng)量問(wèn)卷(in-ternational physical activity questionnaire，IPAQ)。該問(wèn)卷是由國(guó)際體力活動(dòng)測(cè)量工作組制定，可分別記錄工作、交通、家庭以及休閑時(shí)間的活動(dòng)量，并且可以按照活動(dòng)量強(qiáng)度分為低等、中等、高等三個(gè)級(jí)別，這樣可以更加細(xì)化對(duì)活動(dòng)量的記錄［26］。量表除了能收集判斷肢體困重的程度的信息，也能收集如癥狀持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻次、癥狀的情境性(冷、熱、情緒、環(huán)境對(duì)癥狀的影響)、運(yùn)動(dòng)和睡眠休息對(duì)癥狀的影響、與其他癥狀的相關(guān)性、與藥物干預(yù)的關(guān)聯(lián)性等對(duì)辨治有意義的信息。

4 結(jié)語(yǔ)

在臨床實(shí)踐中，對(duì)疾病各種癥狀或體征進(jìn)行細(xì)致觀察和描述，是中醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和理論發(fā)展的重要基礎(chǔ)，是中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中的明珠，也是中醫(yī)學(xué)關(guān)注健康的優(yōu)勢(shì)之所在。應(yīng)讓這些癥狀或體征的內(nèi)涵和外延更加明確，避免歧義、重疊、錯(cuò)漏，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)的交流與發(fā)展。筆者以“肢體困重”為例，辨析了其與“身重”“倦怠”等癥狀的差異，并分析其病機(jī)，希冀能為以“肢體困重”為主訴的臨床診療和后續(xù)的理論研究奠定基礎(chǔ)。

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(本文編輯:董歷華)