段飛 胡鏡清

“木郁達之”首見于《素問·六元正紀大論篇第七十一》“帝曰:善。郁之甚者治之奈何?岐伯曰:木郁達之，……然調其氣，過者折之，以其畏也，所謂瀉之”［1］，闡釋的是對“木郁之發(fā)”的治療法則。后世醫(yī)家在此基礎上結合臨床實際，不斷充實該理論，升華出了很多新的觀點和理論，進行了理論創(chuàng)新，甚至是推陳出新的理論范式革新，這些理論很好地指導了臨床實踐，產(chǎn)生了深遠的影響。

1 “木郁達之”理論淵源探析

“木郁”原為《內經(jīng)》中的“五郁”之一，五郁之說是《內經(jīng)》五運六氣學說的重要組成部分，其實質是氣運變化對人體生理病理產(chǎn)生的影響，如“帝曰:五運之氣，亦復歲乎?岐伯曰:郁極乃發(fā)，待時而作也”“木郁之發(fā)，太虛?；瑁莆镆詳_，大風乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆”［1］。該段文字敘述了金運太過或木運不及之年，木氣被郁，導致一系列的異常氣候變化，人體受這種情況變化的影響，進而引起某些相關疾病的發(fā)生，是屬運氣學概念，是在當時天人相應的宇宙觀下，在五行學說和五運六氣理論的背景下構建的一個歲氣與人體疾病關系的理論體系，這是中醫(yī)“木郁”之理論導源［2］。

“達”，《說文解字》:“達，行不相遇也。”王冰注“達謂吐之，令其條達也”，取吐法，條達之意?！秲冉?jīng)》中“達”字有九次出現(xiàn)，而其意不完全相同，但其意多為通曉、明達、暢達、豁達、條達之意?！澳居暨_之”作為中醫(yī)重要的治療法則，關鍵在“達”，此為治之法，即為該治則的核心所在［3］。

2 “木郁達之”內涵沿革

2.1 “木郁”涵義的后世沿革

“木郁”原為運氣學概念，后世醫(yī)家根據(jù)其五行歸屬，木屬肝，其喜生發(fā)條達而惡抑郁，以此來類比肝的生理功能，故醫(yī)家在木郁的基礎上又發(fā)展出肝郁、氣郁等新的理論內涵，如馬蒔在《黃帝內經(jīng)素問注證發(fā)微》中指出“或有天時之郁而成之者，或以五臟之郁而自成者”［4］。一直至宋代，陳無擇《三因極一病證方論·卷之五·五運時氣民病證治》中“凡遇六庚年，堅成之紀，歲金太過，燥氣流行，肝木受邪”［5］，其對木郁的認識仍只是運氣學說的范疇。后朱丹溪對“郁”的理論進行創(chuàng)新，創(chuàng)立“六郁”學說，其認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”［6］。此時的朱丹溪的“六郁”已經(jīng)與《內經(jīng)》“五郁”在核心理論涵義上及臨床診療應用范圍完全不同，是一個新理論取代舊理論的范式轉換過程［2］。孫一奎著《赤水玄珠》倡五臟“本氣自郁”論，并首次提出“肝郁”之名，“肝郁者，兩脅微膨，噯氣，連連有聲”［7］，其又在《醫(yī)旨緒余》指出“木郁者，肝郁也，達者，條達、通達之謂也。木性上升，怫逆不遂則郁，故凡脅痛耳鳴，眩運暴仆，目不認人，皆木郁癥也，當條而達之，以暢其挺然不屈之常”［8］。趙獻可在《醫(yī)貫·郁》認為五郁之中又以木郁為先導，其他皆由木郁所導致，如“木者生生之氣，即火氣。空中之火，附于木中。木郁則火亦郁于木中矣。不特此也，火郁則土自郁，土郁則金亦郁，金郁則水亦郁”，又有“謂氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者相因為病者也”［9］。張介賓在《類經(jīng)》中對“木郁”的論述最為精當:“凡木郁之病，風之屬也。其臟應肝膽，其經(jīng)在脅肋，其主在筋爪，其傷在脾胃、在血分?！保?0］

在明清時期，醫(yī)家把“木郁”的理論內涵進一步外延并豐富。有肝火郁，如顧世澄著《瘍醫(yī)大全》“加味逍遙散治肝經(jīng)郁火，致生瘰疬，并胸脅脹痛，或作寒熱，甚至肝熱生風，眩運振搖，或咬牙發(fā)痙諸證。經(jīng)云:木郁達之是也”［11］，此屬肝火郁。也有少陽膽郁，曹炳章《臨證驗舌法》“郁是氣抑，抑則氣不透，不透則熱而為火也。第從來俱以郁火屬之肝，而余獨責之膽者，蓋膽屬少陽，其氣尚稚，膽為甲木，其質尚嫩，所以最易被抑，一抑則其氣悶而不舒矣”［12］。何夢瑤《醫(yī)碥·郁》說“按百病皆生于郁，與凡病皆屬火，及風為百病之長，三句總只一理。蓋郁未有不為火者也，火未有不由郁者也”［13］。李書霖《醫(yī)林點匯》認為，對于“木郁”的認識，應綜合五行風木特性，人體氣機運行，肝的生理、病理特點等方面宏觀地加以理解，才能掌握“木郁”之真諦［14］?？梢娊F(xiàn)代對“木郁”內涵的認識已經(jīng)很寬泛了，與臟腑、外因、內因、氣血津液以及情志等多方面都相關，臨床根據(jù)病情辨證施治，皆能奏效。

2.2 “達之”涵義的后世沿革

“木郁達之”中“達”的含義，是對木郁的治法，后世醫(yī)家在其最初治法的基礎上，衍生出了更多的治療方法，其中最重要的就是“達”由最初的“吐法”之意，逐漸發(fā)展為“升發(fā)疏理肝膽之氣”，這一理論的出現(xiàn)對后世醫(yī)家影響更深、更廣，在臨床中的指導意義更大。

2.2.1 達初從吐法 其理論來源于王冰注“達謂吐之，令其條達也”，王冰認為通過吐的手段而使肝氣達到調達;后李東垣《脾胃論》云“木性動蕩軒舉，是其本體。今乃郁予地中無所施為，即是木失其性。人身有木郁之證者，當開通之，乃可用吐法以助風木，是木郁則達之之義也”［15］;張元素《醫(yī)學啟源》“又當明五氣之郁，木郁達之，謂吐，令條達也”［16］;金劉完素《素問要旨論》“達者，在上涌之，吐令條達……故曰木郁達之，所謂吐令條達也”［17］;虞摶《醫(yī)學正傳》“脾土之氣敦阜，肝木郁而不伸，當用吐法，木郁達之理也”［18］;清汪昂《本草備要》“吐去上焦之邪，經(jīng)所謂其高者因而越之。在上者涌之，木郁達之是也……吐去上焦有形之物，則木得舒暢，天地交而萬物通矣”［19］。以上醫(yī)家所論之“達”從吐法，多因上乃有形之邪郁閉，如食窒塞于胃，發(fā)生“脾實肝郁”的癥狀。李杲認為，“再明胸中窒塞當吐，氣口大于人迎三倍，食傷太陰，上部有脈，下部無脈，其人當吐”［15］，這是闡述脾胃壅實，迫使肝氣郁阻不能遂其“條達”舒展，其又解釋“盛食填塞于胸中為之窒塞，兩手寸脈當主事，兩尺脈不見，其理安在?胸中有食，故以吐出之……吐去其所傷之物，木得舒暢，則郁結去矣”［15］，即用瓜蒂散吐出宿食，脾機一復，肝氣郁而得伸。此外，李杲還闡述過痰濁痞結于胸中不當用吐法的觀點，認為膈咽不通、上支兩肋，則是濁氣填上的證候。癥狀有噯氣反酸、胸痞腹脹，李杲對此禁用吐法，如“胃虛不足，乃濁氣在上則生 脹之病，吐之，況胃虛必怒，風木已來乘凌胃中，豈可反吐助其風木之邪?不宜吐而吐，其差舛如天地之懸隔”［15］，可見達為吐法也有其臨床應用的局限性［20］。

2.2.2 “達”由吐法發(fā)展為升發(fā)疏理肝膽之氣 在《內經(jīng)》之后近千年的醫(yī)學發(fā)展中，歷代醫(yī)籍鮮有“疏肝”一詞，明確提出疏泄為肝的生理功能應在明清時期。歷代醫(yī)家多使用“升散”“生發(fā)”和肝氣的“有余”“不足”來概括肝臟的生理、病理［3］，因此本節(jié)所論“達”的內涵可從這些方面理解。如王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集》“達者，通暢之也。如肝性急怒氣逆胠脅或脹，火時上炎，治以苦寒辛散而不愈者，則用升發(fā)之藥，加以厥陰報使而從治之。又如久風入中為飧泄，及不因外風之入，而清氣在下為飧泄，則以輕揚之劑舉而散之。凡此之類，皆達之之法也”［21］，皆是取條達之意;徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》“治以輕揚味薄之劑散之，使之郁氣解，而肝木之氣伸矣”［22］;張景岳《論內經(jīng)五郁之治》曰“以人之臟腑，則木應肝膽，木主風邪，畏其滯抑，故宜達之。或表或里，但使經(jīng)絡通行，則木郁自散，是即謂之達也”，又云“木郁之治，宜于達矣，若氣陷不舉，發(fā)即達也;氣壅不開，奪即達也;氣閉不行，泄亦達也;氣亂不調，折亦達也”，最后其總結為“在表者當疏其經(jīng)，在里者當疏其臟，但使氣得通行皆謂之達”［23］，明確指出“木郁達之”的含義是通過疏調理氣的方法使肝臟恢復其疏泄條達的功能［24］;李用粹《證治匯補》曰“此木郁也，治宜達之。達者，通暢之義”［25］;何夢瑤《醫(yī)碥》“達取通暢之義，但可以致其通暢，不特升提以上達之。發(fā)汗以外達之，甚而瀉奪以下達之，無非達也，安在其泥于吐哉”［26］;章虛谷《靈素節(jié)注類編》“木火為肝心之陽，氣郁則宜達之發(fā)之，用開提升散之法也”［27］;李學川《針灸逢源》“郁，怫也。木性發(fā)達，治則升之令其條達”［28］;《醫(yī)旨緒余》對“達”也有具體的說明:“達，是通達之達，非獨止于吐也。木郁于下，以柴胡、川芎之類升而發(fā)之，以順其挺然之性，正所謂因曲而為之直，又謂從其性而升之，皆達之之義也?！保?］本處所用釋義亦稱為達之發(fā)之、升發(fā)、升散、發(fā)陳之性等，實則為疏理肝氣之謂，即能解除木郁即為“達”，順應木性，使之調達通暢。

李書霖［14］認為“達”字應活看，應與《內經(jīng)》“疏其氣血，令其調達，而致和平”一語的內容結合起來理解，調達并不限于疏肝理氣，舉凡調整機體陰陽氣血，升清降濁，使周身氣機得以和暢，均可謂達，達既是治病手段，也是治療目的，亦包括和絡、化痰、祛風、消火、逐滯等多種治法，以調和氣血，燮理陰陽為目的。聶莉芳等［29］認為，木郁達之，不應局限于吐之、升之、疏之等某一種治療方法，它是一條總的原則，即辨證求因而后采用相應的治法，使氣機得以條達。要言之，達之，即使之條達，深切張景岳“但使氣得通行，皆為之達”之義。

3 “木郁達之”后世臨證方藥沿革

3.1 從涌吐劑創(chuàng)立出更多方藥

“木郁”治療用“達之”之法，前面已經(jīng)提及，臨證方藥以吐法為達，宗《傷寒論》瓜蒂散，但原文并為提及“達”字，吳儀洛《本草從新》云“吐去上焦之邪，經(jīng)所謂其高者，因而越之，在上者涌之，木郁達之是也。瓜蒂散，越以瓜蒂淡豉之苦，涌以赤小豆之酸，吐去上焦有形之物，則木得舒暢，天地交而萬物通矣。丹溪曰:吐中就有發(fā)散之義”［30］;陳無擇《三因極一病證方論》中整理了《素問·氣交變大論》中五運太過或不及的各種病候，并補充了相對應的治療方劑，如“凡遇六庚年，堅成之紀，歲金太過，燥氣流行，肝木受邪，民病脅、小腹痛，目赤癢，耳無聞，體重煩冤，胸痛引背，脅滿引小腹”［5］，方用牛膝木瓜湯。至此，中醫(yī)對運氣之木郁的治療才算有了對應的方藥。

劉完素《素問病機氣宜保命集·諸吐方法》中指出“婦人筋攣骨痛，用神應散吐之?；蛟唬畈⊥轮螢?答曰，木郁達之。所謂達者，令其條達也”［17］，但僅有方名而無組藥。吐法之達，多用于脾胃壅實致肝氣郁阻，現(xiàn)臨證應用不多。

張從正認為“邪去而元氣自復”，多用汗、吐、下三法攻病，把“五郁之治”的運用發(fā)揮得淋漓盡致，如其認為木郁達之即用宣劑(涌劑)升而上，其遵從《靈樞·經(jīng)脈》所言，認為遺溺、癮閉為足厥陰肝脈所生病，肝為乙木，木為所抑，火來乘之，故熱在脬中，結成沙石。木郁達之，則以瓜蒂散越之，次以八正散則沙石自化而下［31］。

3.2 用途更廣的疏理條達氣機之劑

后世多用疏理條達氣機之劑，循“木郁達之”之法，仲景雖然沒有對“木郁達之”進行相關論述，但謹守“木郁”病機，宗“木郁達之”宗旨，創(chuàng)開郁調氣，通利氣機之小柴胡湯，對后世影響深遠［32］，如錢潢《傷寒溯源集》謂:“夫小柴胡湯，乃升發(fā)少陽之要劑也?！薄肮柿⑿〔窈鷾陨l(fā)少陽之郁邪，使清陽達表而解散之，即所謂木郁達之之義也……雖后人之補中益氣湯及逍遙散之類。其升發(fā)清陽開解郁結之義。亦皆不離小柴胡之旨也”［33］。

后朱丹溪首次打破《黃帝內經(jīng)》的“五郁之說”，從病機角度提出“六郁”理論，并將“六郁”作為獨立一門進行論述，也是對這一時期郁理論新發(fā)展的一個總結［2］。在治療上以調理中焦氣機為主，所謂“凡郁皆在中焦，以蒼術、撫芎開提其氣以升之”［34］。丹溪治療郁證首重疏理氣機的思想對后世針對有關“郁”的治療產(chǎn)生了重要影響，其主方越鞠丸更是成為后世治“郁”之祖方，后世醫(yī)家治“郁”，或宗其方，或師其義。

在木郁之病的治療中具有重要地位的逍遙散也為后世醫(yī)家所推崇，出自《太平惠民和劑局方》“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸”［35］。趙獻可在《醫(yī)貫》中指出“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈，一方者何，逍遙散是也，方中唯柴胡薄荷二味最妙”［9］，將其作為治療郁證之首選方劑?！豆沤衩t(yī)方論》指出趙羽皇之言:“逍遙散，……蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不升，而木因之郁;陰血少，則木無水潤，而肝遂以枯。方用白術、茯苓者，助土德以升木也?！毑窈晃?，一以為厥陰報使，一以升發(fā)諸陽?！督?jīng)》云:木郁達之，柴胡其要矣?！保?6］

張介賓［10］將柴胡疏肝散列入《景岳全書·古方八陣·散陣》良方中，柴胡疏肝散中有陳皮(醋炒)、柴胡、川芎、枳殼(麩炒)、芍藥、甘草、香附，重在疏肝理氣，和血止痛，主治“脅肋疼痛，寒熱往來”，此方以治肝為主，為《內經(jīng)》“木郁達之”之應用代表;李用粹《證治匯補》中論木郁證治“胸脅脹滿，目赤暴痛，此木郁也，治宜達之。達者，通暢之義。如怒動肝氣，火因上炎，治以苦寒辛散而不愈者，則用升發(fā)之品，加厥陰報使之藥以從治之”［25］;王泰林《環(huán)溪草堂醫(yī)案》“佐柴胡以升春生之氣，令木氣敷榮，即《內經(jīng)》木郁達之之義”［37］。

陳士鐸《辨證錄·五郁門》認為“其木郁則五郁皆郁，舒肝膽之郁，而五郁盡舒”，在治法上也將“達法”進一步拓展，“徒舒肝膽之氣，而不滋肝膽之血，則血不能潤，而木中之郁未能盡解矣”，其方用開郁至神湯，方中加有人參之類的補益劑，打破了治郁不宜補之說，其認為“殊不知人之境遇不常，拂抑之事常多，愁悶之心易結，木郁之病不盡得之歲運者也……不可執(zhí)郁難用補之說……況人參入于解散藥中，正既無傷，而郁又易解者也”［38］。

木郁方劑之中有一突出特點，即無論治療何病，方中必有疏理條達氣機之方藥，可見疏理條達氣機對于木郁之病的論治有重要意義［3］。因此臨床中要深諳木郁之病，其證候多樣，范圍較廣，易于變化，不能簡單認為使用疏肝理氣之劑即是遵“木郁達之”之意，辨證還需同時把握五臟、陰陽、氣血津液等病因病機，力求論治精準。

4 結語

綜上所述，無論是《內經(jīng)》的“木郁”，還是后世醫(yī)家論著中出現(xiàn)的氣郁、肝郁，以及治療所用的“達之”之法的不同，其實都是中醫(yī)理論發(fā)展中的不斷完善和創(chuàng)新，也是對疾病的不斷深入認知的過程，現(xiàn)在以及將來對中醫(yī)理論的發(fā)展，也將遵循這樣一個模式，得以繼承、創(chuàng)新和發(fā)展。

［1］黃帝內經(jīng)素問［M］.田代華，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:170-171.

［2］司鵬飛，李成衛(wèi)，王慶國.基于知識考古學的中醫(yī)郁證理論形成研究［J］.中醫(yī)學報，2015，30(1):59-62.

［3］劉超.“木郁達之”理論及臨床意義研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學，2005:31，34-35.

［4］明·馬蒔.黃帝內經(jīng)素問注證發(fā)微［M］.清光緒五年已卯(1879年)藝林堂刊本:238.

［5］宋·陳無擇.三因極一病證方論［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:91-94.

［6］元·朱震亨.丹溪心法［M］.太原:山西科學技術出版社，2012:803.

［7］明·孫一奎.赤水玄珠［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996:200.

［8］明·孫一奎.醫(yī)旨緒余［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1982:57.

［9］明·趙獻可.醫(yī)貫［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1959:29.

［10］明·張景岳.張景岳醫(yī)學全書［M］.李志庸，編.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:777，1682.

［11］清·顧世澄.瘍醫(yī)大全［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:689.

［12］清·曹炳章.中國醫(yī)學大成·臨癥驗舌法［M］.上海:上海科學技術出版社，1990:6.

［13］清·何夢瑤.醫(yī)碥［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1982:114.

［14］李書霖.醫(yī)林點匯［M］.哈爾濱:黑龍江科學技術出版社，2012:110-111.

［15］金·李東垣.脾胃論［M］.文魁，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:51-52.

［16］金·張元素.醫(yī)學啟源［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1978:81.

［17］金·劉完素.素問要旨論［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1995:47.

［18］明·虞摶.醫(yī)學正傳［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2002:97-99.

［19］清·汪昂.本草備要［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1998:67.

［20］湖南省中醫(yī)藥研究所.金元四大醫(yī)家學術思想之研究［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1983:183-185.

［21］明·王履.醫(yī)經(jīng)溯洄集［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1982:55.

［22］明·徐春甫.古今醫(yī)統(tǒng)大全［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:272.

［23］明·張景岳.景岳全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996:772.

［24］馮磊，李俊德.淺釋“木郁達之”［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2007，2(2):73-74.

［25］清·李用粹.證治匯補［M］.上海:上海衛(wèi)生出版社，1958:79，109.

［26］清·何夢瑤.醫(yī)碥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:63.

［27］清·李學川.針灸逢源［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1987:85.

［28］清·章楠.靈樞節(jié)注類編［M］.杭州:浙江科學技術出版社，1986:116.

［29］聶莉芳，魏子孝.析“木郁達之”—談談肝郁證的治療［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1982，(9):12-14.

［30］清·吳儀洛.本草從新［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社:1990:313.

［31］金·張子和.儒門事親［M］.鄧鐵濤，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:50，162.

［32］張玉蘋，王青青.試論傷寒六經(jīng)病與“郁”證［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7(7):557-559.

［33］清·錢潢.傷寒溯源集［M］.北京:學苑出版社，2009:268-269.

［34］金·劉完素.素問玄機原病式［M］.太原:山西科學技術出版社，2012:803.

［35］宋·太平惠民和劑局.太平惠民和劑局方［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1959:308.

［36］清·羅美.古今名醫(yī)方論［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:17.

［37］清·王泰林.王旭高醫(yī)書全集·環(huán)溪草堂醫(yī)案［M］.北京:學苑出版社，2001:76.

［38］清·陳士鐸.辨證錄［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:157.

(本文編輯:董歷華)