吳朦 李倩 胡鏡清 王傳池 劉刃

“土郁奪之”作為五郁之一，最早出現(xiàn)在《素問·六元正紀(jì)大論篇》中，原論述自然界的五常之氣的太過與不及產(chǎn)生的一系列變化，后世依據(jù)天人相應(yīng)將此發(fā)展應(yīng)用于臨床診治。本文通過梳理歷代醫(yī)家對“土郁奪之”的闡釋，進一步明確“土郁奪之”的內(nèi)涵，并討論其臨床應(yīng)用，供同道參考。

1 “土郁奪之”的中醫(yī)內(nèi)涵

“土郁奪之”中的“郁”字，歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為當(dāng)為蘊結(jié)之義，并無過多意見分歧，誠如戴元禮云［1］:“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者而不得變化也，此為傳化失常，六郁之病見矣?！薄皧Z”一字在《中醫(yī)大辭典》［2］中作削弱的思解。中醫(yī)理論中以五行為基礎(chǔ)，土對應(yīng)脾，由此可見，“土郁奪之”即是指脾胃之郁，需用“奪”的方法去其壅滯的意思。

1.1 “土郁”的表現(xiàn)及含義

《素問·六元正紀(jì)大論篇》［3］最早提出了五郁的概念，其中對土郁之發(fā)的現(xiàn)象與對人體的影響作了描述:“土郁之發(fā)，巖谷震驚，雷殷氣交，?；椟S黑，化為白氣，飄驟高深，擊石飛空，洪水乃從，川流漫衍，田牧土駒?；瘹饽朔螅茷闀r雨，始生始長，始化始成。故民病心腹脹，腸鳴而為數(shù)后，甚則心痛脅(月真)，嘔吐霍亂，飲發(fā)注下，胕腫身重?！?/p>

諸多醫(yī)家依據(jù)以上《內(nèi)經(jīng)》原文進行了詮釋與發(fā)揮，對土郁可能出現(xiàn)的癥狀作了描述?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》曰:“脾郁者，中脘微滿，生涎少食，倦怠嗜臥，四肢無力者是也?！保?］《醫(yī)旨緒余》曰:“凡腫滿痞塞，胕腫，大小便不利，腹疼(月真)脹，皆土郁癥也?！保?］清代李用粹在《證治匯補》中提到:“有本氣自郁而生病者:心郁則昏昧健忘;肝郁則脅脹噯氣;脾郁則中滿不食;肺郁則干咳無痰;腎郁則腰脹淋濁，不能久立，膽郁則口苦晡熱，怔忡不定。”［6］綜上可知，土郁為病主要表現(xiàn)為心腹脹滿、腸鳴泄瀉、脅肋疼痛、嘔吐、下肢腫脹等［7］。

所郁為何?郁又是如何產(chǎn)生的?在土郁的內(nèi)涵機理上，《類經(jīng)》據(jù)《內(nèi)經(jīng)》原文作了較為詳實地闡述，認(rèn)為脾為太陰濕土，土郁的癥狀皆因濕所致，“凡土郁之病，濕滯之屬也”“濕在上中二焦，故心腹脹。濕在下焦，故數(shù)后下利。心為濕乘，故心痛。肝為濕侮，故脅肋脹也。有聲為嘔，有物為吐?；魜y者，吐利并行，而心目撩亂也。飲，痰飲也。注下，大便暴泄也。濕氣傷肉，則腫身重。皆土發(fā)濕邪之證”［8］。《證治匯補·郁癥》中認(rèn)為:“食滯中焦，痰凝脾藏，熱壅腸胃，皆土郁也。”［9］至清代溫病學(xué)派得到了長足的發(fā)展，《葉選醫(yī)衡》在當(dāng)時的學(xué)術(shù)背景下，所持觀點與前人基本一致，但唯提出“凡土郁之病，溫濕之屬也”，認(rèn)為土郁與溫濕有著密切的關(guān)系。

由此可見，土郁為病是以心腹脹滿、腸鳴利下、嘔吐，甚吐利并行、身腫重、脅肋疼痛等癥狀為主要表現(xiàn)的脾胃病，病機的關(guān)鍵在于濕，細分又有食、熱、痰等不同，主要可以將其分為以下幾種類型:(1)食滯中焦:飲食不節(jié)，食積不化常常導(dǎo)致脾胃運化失常而為病，是常見的脾胃疾病;(2)痰飲水濕停滯:脾胃為太陰濕土，是水液代謝的重要樞紐，土氣郁滯不舒則會導(dǎo)致脾胃代謝水液的功能障礙，痰飲水濕蓄積、停滯;(3)濕熱內(nèi)蘊:濕熱常常由于濕邪蘊久化熱而成，也可因外感濕熱之邪所致;(4)肝木克土:肝、脾兩臟關(guān)系密切，常常相互影響，肝氣亢盛，脾胃素虛也是導(dǎo)致土郁的一個重要原因。

1.2 土郁當(dāng)以“奪”治之

在所熟知的常用治法中，常提及的是《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》中說的汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法，并未有直接提到“奪法”［10］。根據(jù)對原文的判讀，并結(jié)合后世諸多醫(yī)家對土郁奪之的闡述，可以認(rèn)識到“奪”并非獨立于八法之外的新治法，而是蘊含在八法之中的。其具體內(nèi)涵大致可分為以下幾類。

1.2.1 “奪”為通下 《醫(yī)參》云:“郁者，郁塞不通也，一有所郁，通之而已?！背涛泥笤凇夺t(yī)述》中亦有言:“土郁奪之，謂下之令無壅滯也。”［11］《證治匯補》:“食滯中焦，痰凝脾藏，熱壅腸胃，皆土郁也。治宜奪之，奪者，攻下也，劫而衰之也。如邪熱入胃，用咸寒以攻下之。如中滿腹脹，濕熱內(nèi)甚，其人壯實者，則亦攻下之。其或勢甚而不能頓除者，則劫奪其勢而使之衰。”［9］此皆認(rèn)為奪有下之意。

此外，醫(yī)案上也有不少相關(guān)記載。如《續(xù)名醫(yī)類案》中記載有一癲狂病例，實為陽明火熱證，醫(yī)先令其大汗出，再以調(diào)胃承氣湯治之，謂土郁奪之的治法［12］?！睹麽t(yī)指掌》中治療傷熱物導(dǎo)致的心下痞滿作痛，用三黃枳實湯及大承氣湯，因其苦寒以瀉實去熱，亦稱其有土郁則奪之之意［13］。由此可知，奪法首先當(dāng)理解為通下之法，代表方劑主要是通腑泄熱的承氣湯之類。

1.2.2 “奪”亦包含汗、吐、消法 土應(yīng)脾胃，脾為太陰濕土，喜燥惡濕。脾胃之病與濕關(guān)系密切，正如《類經(jīng)》中所說“凡土郁之病，濕滯之屬也”。再者，土郁為病或因食滯中焦，或因濕邪中阻，或因痰飲濕熱，斷然不能全以攻下法治之。張景岳在《景岳全書》［14］中提及:“土應(yīng)脾胃，土主濕邪，畏其壅淤，故宜奪之，或上或下，但使?jié)岱x得凈，則土郁可平，是即謂之奪也?！奔粗阜彩悄莒畛諟?，使脾胃功能恢復(fù)的方法都可稱之為奪。

因此，使用消食導(dǎo)滯、行氣活血、化痰利水、芳香宣化等方法使壅滯的郁氣、痰飲、濕邪、瘀血等消除都可以稱為“奪”，較為符合現(xiàn)在所說的消法。消法與下法同為祛除有形實邪，但下法多適用于病勢急迫，形證俱實的情況，而消法則適用于來勢較緩，舊積而致的疾病，且病多虛實夾雜。

此外，不少醫(yī)家認(rèn)為這里的“奪”還包括吐法和汗法，正如《類經(jīng)》言“土畏壅滯，凡滯在上者奪其上，吐之可也;滯在中者奪其中，伐之可也;滯在下者奪其下，瀉之可也。凡此皆謂之奪，非獨止于下也”?！夺t(yī)宗金鑒》有言:“奪者，汗，吐，下痢之義也。凡土郁之病，濕為風(fēng)阻也，在外者汗之，在內(nèi)者攻之，在上者吐之，在下者痢之，但使土氣不致壅阻，皆治土郁之法也?！保?5］總而言之，但凡能去除壅滯的方法，都應(yīng)包含于“奪”的范圍之內(nèi)，不僅僅局限于下法的運用。但由于吐法使用的不便，現(xiàn)今已很少運用。

1.2.3 “奪”應(yīng)與培土兼顧 土郁為病，雖多存在有形實邪壅滯的情況，但脾胃本有不足常常是病情的根本，故多表現(xiàn)為虛實夾雜的證型。在吐、下、消法等治療的同時，不能忽視對脾胃的培補，并正確處理脾胃與它臟的關(guān)系。

陳士鐸在《辨證錄》中對土郁為病的病機作了闡述，他認(rèn)為脾胃虛是土郁的根本所在，雖然肝木亢盛、肺金不足都會導(dǎo)致土郁，但終歸為“邪之所湊其氣必虛”。誠如書中云:“然而脾胃之所以成郁者，雖因于肝木之有余，與肺金之不足，然亦因脾胃之氣素虛，則肝得而侮，肺得而耗也。倘脾胃之氣旺，何患成郁哉!故開郁必須補脾胃之氣，補脾胃而后用奪之之法，則土郁易解耳?！保?6］因此，土郁不僅要奪，也要認(rèn)識到培土的重要性。

2 “土郁奪之”的方藥

現(xiàn)今對“郁”的研究主要著眼在木郁與火郁兩個方面?！巴劣簟钡奶岱ú⒉皇呛艹Ｓ?，但是土郁致病的實質(zhì)是脾胃運化失常，使其壅滯，這樣來看土郁為病在臨床上不為少數(shù)，治則治法可分為消食化積、健脾利濕、活血化瘀、通腑泄熱、溫化痰飲等幾種類型?！巴劣魥Z之”的“奪”之法，更強調(diào)在于祛邪，常見的用方如:濕困中焦以平胃散、茵陳五苓散、加減正氣散、三仁湯等較為常用;食積內(nèi)停多以保和丸、枳實導(dǎo)滯丸、木香檳榔丸等治之;肝郁克脾常用逍遙丸;思郁傷心脾則多用歸脾湯、養(yǎng)心湯、甘麥大棗湯等;里熱積滯的實證則用承氣湯系列治之。以此看來，常用的處方多以攻補兼施為主，并非單純下之。

趙錦華等［17］基于《中醫(yī)方劑大辭典》對郁證的遣方用藥進行了分析，發(fā)現(xiàn)健脾益氣、疏肝理氣、化濕祛濕是治療土郁的三大原則。通過統(tǒng)計高頻用藥，找出了治療土郁使用頻率較高的方劑，包括:家傳枳術(shù)越鞠丸、越鞠丸、木香消痞丸、逍遙散、柴胡疏肝散、二陳湯。其中健脾益氣法常用甘草、人參、白術(shù)、茯苓、生姜、大棗等6味;疏肝理氣法則以理氣藥數(shù)量居多，陳皮、香附、青皮、木香、枳實不僅可以疏肝理氣，有些還有消食除痞的作用，白豆蔻還可化濕行氣;祛濕化食藥的使用也很廣泛，有的還有分治三焦的作用:蒼術(shù)、紫蘇葉、白豆蔻等芳香化濕而治上焦;白術(shù)、陳皮、半夏等苦溫燥濕而治中焦;厚樸溫化寒濕，茯苓淡滲利水，肉桂溫陽化氣行水均治下焦。

3 “土郁奪之”的臨床應(yīng)用

根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的描述，土郁之發(fā)常見脘腹脹痛、吐瀉、心痛、脅肋脹痛、水腫等。土郁奪之的治法也常因此得以應(yīng)用，常見有以下幾種疾病。

3.1 脘腹疼痛、腸鳴、吐瀉

“土郁”即為脾胃郁滯，脾胃為中焦氣機之樞紐、氣血生化之源，脘腹疼痛、腸鳴、吐瀉等皆為脾胃本臟的病變，臨床常以調(diào)理脾胃氣機為主，加以散寒、祛濕、消導(dǎo)等方法，為的是恢復(fù)脾胃正常的升降功能。臨床常用祛濕和胃的平胃散、藿香正氣散，峻下熱結(jié)的承氣湯系列方，消食導(dǎo)滯的保和丸、枳術(shù)丸等，都在于祛除脾胃的壅滯，恢復(fù)正常的升降功能，均屬于“土郁奪之”的治療方法。

3.2 心痛

《內(nèi)經(jīng)》原文中提出:土郁之發(fā)，嚴(yán)重時可以出現(xiàn)心痛的表現(xiàn)。陸懋修認(rèn)為:此當(dāng)因心為濕乘所致［18］?！额惤?jīng)》亦將土郁為病的病機關(guān)鍵歸為“濕”。此外，《素問·至真要大論》云:“濕淫所勝，……民病積飲，心痛，耳聾，渾渾焞焞，嗌腫喉痹?！保?9］

古代文獻中的心痛、胸痹等病名多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病相對應(yīng)，當(dāng)今治療冠心病多從活血化瘀法入手，通過祛濕治療冠心病的治法尚未引起足夠的重視。但《素問·痹論》中明確指出“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹也”，胸痹亦為痹證，不可忽視濕邪在致病中的作用。張仲景早在《金匱要略》中就使用茯苓杏仁甘草湯治療胸痹心痛，全方僅有茯苓、杏仁、甘草三味藥，即為健脾化濕之意。后世醫(yī)家在此方面亦有所發(fā)展，如《太平圣惠方》中治療胸痹心痛時多運用化濕法，并提出了“治胸痹心下堅痞緩急諸方”。許叔微在《普濟本事方》中運用枳殼散治療胸痹疼痛，也是以理氣寬中化濕為大法［20］。

而由此可以認(rèn)為:依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“土郁奪之”的治法治療心痛，應(yīng)針對濕邪，或宣化、或淡滲、或通利、或溫化以“奪”之。

3.3 水腫

水腫病總因人體水液代謝失常所致，脾胃在水液代謝中起著至關(guān)重要的作用。脾胃郁滯導(dǎo)致水飲停留在身體局部甚或是全身，就形成了水腫。通過健脾利水的方法可以治療水腫，比如五苓散、實脾飲等也是屬于“土郁奪之”的范疇。

該治法在臨床上的運用絕不僅僅局限于以上的疾病，但凡脾胃郁滯不通，不論氣滯、痰飲、水濕、食積、瘀血等都可以辨證運用。

4 總結(jié)

五郁是《內(nèi)經(jīng)》中提出的關(guān)于郁的最早理論，通過后世醫(yī)家對郁證不斷的研究，五郁的內(nèi)涵更為廣泛、深刻。郁證的理論源頭不僅在于肝郁，而是強調(diào)五臟功能的失常所導(dǎo)致的郁結(jié)不通的疾病狀態(tài)。

“土郁”的說法雖不常用，但是卻有其實在的研究意義，緣于脾胃為后天之本，太陰濕土主長夏而旺于四時，土郁很可能是它臟郁結(jié)為病的治療關(guān)鍵，值得進行深入的研究。本文僅在理論研究的基礎(chǔ)上進行了闡述，旨在明確“土郁奪之”的內(nèi)涵和作為治則治法的臨床意義，并結(jié)合“土郁奪之”的治法意義，論述了運用該理論治療多種脾胃病、冠心病等常見疾病的思路，在今后的研究中還有待于深入和發(fā)展。

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(本文編輯:董歷華)