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我國(guó)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)工作的政策群評(píng)析
——以S.市藥品采購(gòu)政策為例

李京毛宗福李滔周子力

摘要:公立醫(yī)院藥品價(jià)格虛高和藥品集中采購(gòu)，是我國(guó)近年來醫(yī)改的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。在市場(chǎng)化尚未成熟的階段，建立“政府主導(dǎo)的集中采購(gòu)”應(yīng)是公立醫(yī)院藥品采購(gòu)工作的最佳選擇。S.市的案例表明，為更好地發(fā)揮政府主導(dǎo)的藥品集中采購(gòu)工作，應(yīng)構(gòu)建藥品集中采購(gòu)工作政策群，通過集中采購(gòu)工作支撐政策系統(tǒng)、公立醫(yī)院收入調(diào)整政策系統(tǒng)、行為規(guī)范政策系統(tǒng)、激勵(lì)與監(jiān)管政策系統(tǒng)等子政策系統(tǒng)間相互配合，達(dá)到醫(yī)改的預(yù)期效果。

關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院； 藥品采購(gòu)； 政策群評(píng)析

公立醫(yī)院藥品價(jià)格虛高及藥品采購(gòu)問題，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生改革研究中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。越來越多的學(xué)者注意到，解決藥價(jià)虛高、規(guī)范公立醫(yī)院藥品購(gòu)銷行為、保障藥品質(zhì)量和臨床需要，是一系列極其復(fù)雜的政策問題。單一“集中采購(gòu)”政策勢(shì)單力薄，需要配套政策協(xié)同作用(貢森，2010：41-49；朱恒鵬，2007：89-103；毛宗福等，2014：5-10)。劉西國(guó)等從系統(tǒng)論的視角進(jìn)行探討，認(rèn)為藥品集中采購(gòu)制度未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，根本原因是其僅著眼于集中采購(gòu)政策本身，而未考慮整個(gè)系統(tǒng)各部分間的整體性和邏輯性。只有創(chuàng)造合適的政策環(huán)境，完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)督職能，改革付費(fèi)方式并完善招投標(biāo)要素，才能使集中采購(gòu)制度發(fā)揮作用(劉西國(guó)、王健，2012：20-22)。

自2012年以來，S.市圍繞公立醫(yī)院藥品采購(gòu)工作，基于對(duì)政策環(huán)境的判斷，在特定時(shí)期內(nèi)出臺(tái)了理念同源但內(nèi)容各有側(cè)重的一組政策集合體。這種政策集合體子系統(tǒng)之間相互影響、相互制約、共同發(fā)揮作用，并有其特定的內(nèi)部結(jié)構(gòu)的一系列相關(guān)政策。本文應(yīng)用公共政策群理論和系統(tǒng)論觀點(diǎn)，分析S.市公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作政策群的自身系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及其系統(tǒng)結(jié)構(gòu)間的相互作用，試圖推廣該市的成功經(jīng)驗(yàn)。

一、 政策群的開發(fā)形成

S.市市政府為解決藥價(jià)虛高、醫(yī)?；鹄速M(fèi)等問題，依據(jù)“為用而采、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”的原則，分三個(gè)階段開發(fā)了一套公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的政策群。以時(shí)間脈絡(luò)梳理，其中：

第一階段為2012年3月-2012年12月。以S.市人民政府《關(guān)于努力降低醫(yī)療成本提高三險(xiǎn)資金運(yùn)行使用效益的專題會(huì)議紀(jì)要》為標(biāo)志，著力開發(fā)系列政策，強(qiáng)化全市藥品集中采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組工作；規(guī)范用藥目錄和醫(yī)療行為，形成統(tǒng)一市場(chǎng)；開展重點(diǎn)藥品跟蹤監(jiān)控，備案采購(gòu)制度，治理醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂。

第二階段為2013年1月-2013年6月。以S.市人民政府《關(guān)于縣級(jí)以上醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷售改革的通知》為標(biāo)志，以公立醫(yī)院藥品零差率銷售政策為契機(jī)，S.市政府出臺(tái)了一系列文件調(diào)整利益機(jī)制，切斷醫(yī)院、醫(yī)生和藥品收入之間的利益關(guān)系，提高醫(yī)生合理用藥的積極性。

第三階段為2013年6月-2014年5月。以S.市人民政府《關(guān)于進(jìn)一步深化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)改革專題會(huì)議的紀(jì)要》為標(biāo)志，集中制定了全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))藥品集中采購(gòu)、配送、結(jié)算政策，并允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在低于全市統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)10%的基礎(chǔ)上自行采購(gòu)。

S.市政府及相關(guān)部門，自2012年年初至2014年6月，系統(tǒng)構(gòu)建了公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作政策群。從政策制定過程看，該政策群充分吸取了中國(guó)多年的成功經(jīng)驗(yàn)，遵循“漸進(jìn)法則”，通過利益機(jī)制和導(dǎo)向，最終順利施行全市公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送和結(jié)算工作；巧妙運(yùn)用“倒逼機(jī)制”，先將全市醫(yī)?！白龃笞鰪?qiáng)”，通過醫(yī)保支付方式改革、處方藥品限量、控制醫(yī)院藥占比等措施，給醫(yī)院施加強(qiáng)大的外部壓力，增加醫(yī)院降低藥品價(jià)格的動(dòng)力；科學(xué)應(yīng)用政策“損益-補(bǔ)償”規(guī)律，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加大各級(jí)政府財(cái)政投入，保障醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員利益；因勢(shì)利導(dǎo)，改革公立醫(yī)院評(píng)價(jià)與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系。這一系列舉措從制度上改變了公立醫(yī)院長(zhǎng)期依賴“瓦片(基建投資)、鐵片(檢驗(yàn)設(shè)備)和藥片(藥品加成和回扣)”生存發(fā)展的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)型，使其走醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展之路。

其中，第一階段雖然沒有直接涉及藥品采購(gòu)具體工作，但為開展公立醫(yī)院藥品采購(gòu)改革，治理藥價(jià)虛高及大處方進(jìn)行了鋪墊；第二階段主要采取“疏與堵”結(jié)合，運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，通過政府力量“建機(jī)制、堵浪費(fèi)、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益”，平衡醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和醫(yī)生的利益，增加公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的外部推力和內(nèi)部動(dòng)力，減少了制度上的“阻力”；最后一個(gè)階段，順理成章地建立起以“地市”為組織單位，規(guī)范公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)、配送、結(jié)算和使用監(jiān)管的工作政策群。這三個(gè)階段所制定的政策渾然一體，環(huán)環(huán)相扣，形成了比較完善的集中采購(gòu)工作政策群。S.市所構(gòu)建的政策群具有十分鮮明的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特征，主要包括集中采購(gòu)工作支撐政策系統(tǒng)、公立醫(yī)院收入調(diào)整政策系統(tǒng)、行為規(guī)范政策系統(tǒng)、激勵(lì)與監(jiān)管政策系統(tǒng)等，各子政策模塊相互支撐，互為一體。

二、 政策群的結(jié)構(gòu)分析

S.市醫(yī)改的真正動(dòng)力，是醫(yī)?；疬B年穿底，地方政府又無財(cái)力兜底，迫使決策者們痛下決心，從政策層面解決醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)過快增長(zhǎng)的問題。當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)時(shí)存在嚴(yán)重的藥價(jià)虛高，給醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)藥代表開展多種形式的藥品回扣留下空間，醫(yī)院和醫(yī)生偏好“高價(jià)藥”和“大處方”，給患者帶來了沉重的負(fù)擔(dān)?；谶@種情況，S.市政府調(diào)整公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，改革考評(píng)與績(jī)效利益導(dǎo)向，規(guī)范醫(yī)療和醫(yī)藥行為，從治理“高價(jià)藥”、“大處方”的政策行動(dòng)中索要“改革紅利”。S.市所構(gòu)建的政策群，具有十分明顯的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特征。

(一) 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全集中采購(gòu)工作支撐體系

任何一項(xiàng)改革，強(qiáng)有力的組織領(lǐng)導(dǎo)與工作體系是關(guān)鍵。S.市政府授權(quán)專人分管統(tǒng)籌全市醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保工作，并擔(dān)任全市藥品集中采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)(應(yīng)亞珍，2014：30-33)。該市發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)在藥品集中采購(gòu)工作中的特殊作用，將市醫(yī)保中心增補(bǔ)為藥品采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位，實(shí)現(xiàn)“三保”機(jī)構(gòu)合并，市縣垂直管理，并設(shè)立藥品配送內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市公立醫(yī)院(醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))藥品配送工作；縣級(jí)以上公立醫(yī)院成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的藥品采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組，藥品采購(gòu)主管權(quán)統(tǒng)一上劃S.市衛(wèi)生行政部門；藥品集中采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組職能由單一的采購(gòu)工作擴(kuò)大到采購(gòu)、配送和使用監(jiān)管，集中采購(gòu)范圍由單一的藥品擴(kuò)大到醫(yī)療耗材和試劑(S.市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，2014)。

為了兼顧各類醫(yī)院臨床用藥需要，首先，在擴(kuò)大集中采購(gòu)藥物目錄的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)、兩票制”，實(shí)行“量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一”；其次，采取了“備案采購(gòu)”、“議價(jià)采購(gòu)”、“邀標(biāo)采購(gòu)”等多種國(guó)際通用方式；再次，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)低于競(jìng)價(jià)10%的藥品和耗材。從而形成了靈活多樣的采購(gòu)工作支撐體系。

(二) 破除以藥補(bǔ)醫(yī)陳規(guī)，構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償新模式

公益性不等同于福利性，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，公益性也要尊重價(jià)值規(guī)律。我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期偏低，只得通過藥品加成補(bǔ)償醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)。在我國(guó)，藥品的勞動(dòng)與創(chuàng)造主要集中在研發(fā)、生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)，醫(yī)院只是藥品銷售終端，壟斷性的15%順價(jià)加成已超出醫(yī)藥產(chǎn)生、流通行業(yè)的平均利潤(rùn)。而醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，其核心價(jià)值應(yīng)該主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)方面。因此，該模塊的主要政策旨在構(gòu)建新的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)體制。具體改革政策包括公立醫(yī)院全部執(zhí)行藥品、耗材零差率銷售，同步調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)性收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(包括就診項(xiàng)目、護(hù)理項(xiàng)目、治療項(xiàng)目和手術(shù)項(xiàng)目等)，理順價(jià)格體系，消化藥品加成差價(jià)收入的87%(以2011年醫(yī)院藥品順價(jià)收入為基準(zhǔn)，執(zhí)行情況已經(jīng)超過這一比例)，按屬地原則政府財(cái)政補(bǔ)助消化10%，由醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理消化3%，建立了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行補(bǔ)償新機(jī)制。

通過合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)性項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保障了公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)利益，優(yōu)化了公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，努力使藥品不再成為醫(yī)院、醫(yī)生的收入來源，增強(qiáng)了公立醫(yī)院降低藥品虛高價(jià)格的動(dòng)力，提高了醫(yī)務(wù)人員致力于醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的積極性，初步遏制了醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)過快增長(zhǎng)的勢(shì)頭。

(三) 增強(qiáng)醫(yī)保推力作用，規(guī)范醫(yī)院、醫(yī)生與藥企行為

對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)而言，唯有醫(yī)保機(jī)構(gòu)既希望“看好病”，又希望降低藥費(fèi)。為此，S.市政府通過把醫(yī)療保障基金管理中心“做大做強(qiáng)”，使之有足夠能力牽制醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)，建立行業(yè)行為規(guī)范(S.市政府，2013)。該模塊的主要政策，按“合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，防止過度治療，提高服務(wù)質(zhì)量”的原則，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)生行為的監(jiān)督，將醫(yī)院藥占比、檢查費(fèi)占比、高值耗材占比、目錄外藥品比例、基本藥物使用比例、抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)定在合理的區(qū)間范圍內(nèi)，要求處方必須使用藥品通用名稱，單張?zhí)幏接盟幭蘖?、限費(fèi)等(S.市人社局、衛(wèi)生局，2012)；對(duì)于違規(guī)醫(yī)藥企業(yè)建立黑名單制度，取消該生產(chǎn)(配送)企業(yè)所有藥品在S.市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供貨資格。

S.市在實(shí)踐總結(jié)基礎(chǔ)上于2014年先后出臺(tái)《S.市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理試行辦法》、《S.市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理試行辦法》等規(guī)范性文件，建立定點(diǎn)零售藥店規(guī)范性管理辦法，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理治療行為。同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過介入藥品集中采購(gòu)、配送與結(jié)算，進(jìn)一步切斷藥企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益聯(lián)系；通過多種醫(yī)保支付方式改革，迫使醫(yī)院自覺減少“高價(jià)藥”和“大處方”。

(四) 強(qiáng)化激勵(lì)與懲處，創(chuàng)建考評(píng)與薪酬績(jī)效新導(dǎo)向

為配合公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作改革，S.市開展了“努力降低醫(yī)療成本、全心全意服務(wù)百姓”大比拼活動(dòng)，促使“合理檢查、合理用藥，努力降低醫(yī)療費(fèi)用”的理念植根于每位醫(yī)務(wù)人員心中。在此基礎(chǔ)上，S.市政府巧妙運(yùn)用了多種績(jī)效考核辦法。強(qiáng)化懲處約束機(jī)制，建立醫(yī)務(wù)人員安全預(yù)防制度，紀(jì)檢監(jiān)察和糾風(fēng)部門也強(qiáng)勢(shì)介入。S.市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組先后出臺(tái)3份文件，要求藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)配送企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員廉潔從業(yè)行為；將藥品價(jià)格納入院務(wù)公開制度重要內(nèi)容，嚴(yán)格處方管理；對(duì)醫(yī)務(wù)人員接受行賄(回扣)的，視情節(jié)輕重，暫?；虻蹁N其執(zhí)業(yè)證書；對(duì)有醫(yī)務(wù)人員接受行賄(回扣)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，S.市政府暫停財(cái)政撥款補(bǔ)助，對(duì)違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算；對(duì)有院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)人員接受行賄(回扣)被追究刑事責(zé)任且影響惡劣的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

S.市破除了公立醫(yī)院“市場(chǎng)化”背景下過時(shí)的傳統(tǒng)考評(píng)、績(jī)效與薪酬機(jī)制，創(chuàng)建體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的考評(píng)、考核新體系，努力導(dǎo)向和激勵(lì)實(shí)現(xiàn)“三個(gè)回歸”(公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能)。其主要方法是：一方面由院長(zhǎng)代表政府對(duì)公立醫(yī)院行使管理職責(zé)，建立以公立醫(yī)院公益性為考評(píng)基礎(chǔ)的年薪制，院長(zhǎng)薪酬由政府按照年度考核、發(fā)放，促使院長(zhǎng)轉(zhuǎn)換角色，促進(jìn)醫(yī)院走內(nèi)涵式發(fā)展之路；另一方面，通過院長(zhǎng)年薪水平與醫(yī)院工資總額掛鉤的方式，促使醫(yī)務(wù)人員專心于醫(yī)療技術(shù)服務(wù)；勞酬分配向一線醫(yī)療技術(shù)人員傾斜，提高人力資本支出水平，更好地體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值(S.市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，2014)?？傊瑹o論是對(duì)院長(zhǎng)還是醫(yī)生的考核，S.市始終將醫(yī)院運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量、合理用藥情況、合理檢查情況等納入醫(yī)評(píng)價(jià)體系，鼓勵(lì)醫(yī)生使用平價(jià)藥品，提高醫(yī)療技術(shù)水平和質(zhì)量，降低患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三、 小結(jié)與啟示

關(guān)于我國(guó)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)制度下藥價(jià)虛高問題的解決辦法，很多學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合采購(gòu)是理想的選擇，符合世界貿(mào)易組織(WTO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)相關(guān)規(guī)則要求，也是市場(chǎng)主體國(guó)家的通行法則。但是，采購(gòu)主體究竟是政府采購(gòu)中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)還是患者，學(xué)界的見解各不相同(貢森，2010：41-49；王微、王列軍，2009：22-31；何芬華、力曉蓉，2011：64-70)。筆者認(rèn)為“政府主導(dǎo)的集中采購(gòu)”作為聯(lián)合采購(gòu)的實(shí)現(xiàn)形式，符合國(guó)際慣例和經(jīng)濟(jì)規(guī)律，是結(jié)合我國(guó)醫(yī)藥和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊情況“自下而上”的實(shí)踐創(chuàng)新。這是基于兩點(diǎn)判斷：第一是基于我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特征的判斷。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代長(zhǎng)期形成的公立醫(yī)院數(shù)量、規(guī)模和質(zhì)量占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，短期內(nèi)難以逆轉(zhuǎn)，醫(yī)藥不分家的傳統(tǒng)更是決定了公立醫(yī)院在藥品銷售終端的長(zhǎng)期壟斷地位，市場(chǎng)發(fā)育與市場(chǎng)要素尚不成熟，過早、過度依靠市場(chǎng)機(jī)制推動(dòng)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)工作改革已有歷史教訓(xùn)，最終招致政府“不作為”的指責(zé)；第二是基于醫(yī)藥行情的判斷。我國(guó)還處于社會(huì)主義市場(chǎng)化初級(jí)階段，醫(yī)藥生產(chǎn)、流通企業(yè)“多、散、小、低”的現(xiàn)狀很難立即改變(朱恒鵬，2007：89-103)，通過市場(chǎng)力量提高產(chǎn)業(yè)集中度，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)升級(jí)，需要假以時(shí)日；我國(guó)已有藥品批號(hào)多達(dá)17萬個(gè)且還在持續(xù)快速增加，而日本只有1.3萬個(gè)批號(hào)(顏少君、陳文玲，2011：33-35)。如此數(shù)量龐大的藥物種類品規(guī)，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的臨床驗(yàn)證，形成自然淘汰，短期很難完成。因此，政府主導(dǎo)的集中采購(gòu)應(yīng)屬當(dāng)前公立醫(yī)院藥品采購(gòu)工作的最佳選擇，既能保障藥品安全和臨床需要，遏制藥價(jià)虛高和商業(yè)賄賂,對(duì)于提高產(chǎn)業(yè)集中度也有積極作用(貢森，2010：41-49；何芬華、力曉蓉，2011：64-70)。至于公立醫(yī)院藥品采購(gòu)政策中暴露出的政策缺陷，諸如“招標(biāo)要件”不具備的問題(劉西國(guó)、王健，2012：20-22)，可通過政策完善加以解決。例如，在招標(biāo)采購(gòu)主體上，可進(jìn)一步通過制度安排，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保對(duì)象的積極性，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)市地醫(yī)保部門參與，或者用醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合采購(gòu)的形式，實(shí)現(xiàn)量?jī)r(jià)掛鉤。在招標(biāo)采購(gòu)形式上，可以更加多樣化，分類管理，分類采購(gòu)(毛宗福等，2014：5-10)。在市場(chǎng)化尚未成熟階段，需要由政府主導(dǎo)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作。

從S.市公立醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)看，政策群實(shí)施后集中采購(gòu)的藥價(jià)降低了，藥占比下降了，門診和住院例均藥費(fèi)更加趨于合理，醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭被遏制，醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)扭虧為盈，基本達(dá)到了改革初衷(應(yīng)亞珍，2014:30-33)。

從S.市政策群的自身結(jié)構(gòu)看，各子政策以主政策為核心，各子政策系統(tǒng)之間相互配合，共同發(fā)揮作用，相輔相成促成了醫(yī)改的成功。第一，“加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全集中采購(gòu)工作支撐體系”政策模塊，為實(shí)施S.市公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)提供了平臺(tái)與組織保障，特別是S.市公立醫(yī)院藥品采購(gòu)管理權(quán)限上劃，通過“三保合一”，使得市級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接參與藥品采購(gòu)、配送和結(jié)算成為可能，健全了集中采購(gòu)工作體系。第二，“破除以藥補(bǔ)醫(yī)陳規(guī)，構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償新模式”政策模塊，主要從政策方面切斷醫(yī)院與藥品間的利益聯(lián)系，通過理順醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，構(gòu)建公立醫(yī)院運(yùn)用保障新機(jī)制，在體現(xiàn)價(jià)值規(guī)律的同時(shí)，保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益，減少了公立醫(yī)院參與集中采購(gòu)、降低藥品虛高價(jià)格的制度性障礙。第三，“增強(qiáng)醫(yī)保推力作用，規(guī)范醫(yī)院、醫(yī)生與藥企行為”政策模塊，通過改革醫(yī)保費(fèi)用支付方式，旨在進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)的動(dòng)力，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和醫(yī)藥企業(yè)行為規(guī)范；醫(yī)保機(jī)構(gòu)深度介入藥品集中采購(gòu)工作，可以進(jìn)一步切斷醫(yī)藥企業(yè)與公立醫(yī)院、醫(yī)生的直接聯(lián)系，醫(yī)藥企業(yè)無需進(jìn)入醫(yī)院“公關(guān)”，規(guī)避了各類“回扣”現(xiàn)象，在保障醫(yī)藥企業(yè)利益的前提下，為降低藥品價(jià)格“騰出了空間”。第四，“強(qiáng)化激勵(lì)與懲處，創(chuàng)建考評(píng)與薪酬績(jī)效新導(dǎo)向”政策模塊，主要從兩個(gè)方向作為，首先建立以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院考評(píng)方向；其次，通過醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員的薪酬績(jī)效改革，在院長(zhǎng)與醫(yī)生之間建立起既相互監(jiān)督、制約，又相互利益關(guān)聯(lián)的新的績(jī)效考核體系。通過雙向引導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)服務(wù)患者的角色轉(zhuǎn)型。

雖然從S.市公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)政策群模塊分析看，其做法推廣到省級(jí)層面，或者復(fù)制到其他地市，尚有政策障礙和條件制約。例如，目前分級(jí)財(cái)政體制下，以縣域經(jīng)濟(jì)為主的體制下，提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，各級(jí)政府缺乏積極性；公立醫(yī)院藥品采購(gòu)權(quán)限上劃到上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的做法，也難以普遍推廣，并且與“管辦分離”的總體改革思路不一致。但是，S.市實(shí)施全市公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)中許多有益的實(shí)踐諸如：健全采購(gòu)工作支撐體系、改變公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)體制、規(guī)范醫(yī)療體系內(nèi)人員的行為規(guī)范、改良績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)其他省市的醫(yī)改有較強(qiáng)的借鑒意義，其改革經(jīng)驗(yàn)值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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■作者地址：李京，武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；湖北 武漢 430071。Email:119076019@qq.com。

毛宗福，武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院。

李滔，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心。

周子力，武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院。

■責(zé)任編輯：李媛

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Multi-policy Analysis of Chinese Drug Procurement in Public Hospitals

LiJing(Wuhan University)

MaoZongfu(Wuhan University)

LiTao(National Health and Family Planning Commission)

ZhouZili(Wuhan University)

Abstract:High prices of public hospital drugs and centralized procurement of drugs are two hot and difficult topics in Chinese recent health system reform discussion.When the market is not at the matured stage,establishing a government led centralized procurement should be the best choice.The case study in S. city indicates that,in order to better exert the functions of government led centralized procurement of drugs,multi-polices regarding centralized procurement of drugs need to be established,including the supporting policy system of centralized procurement of drugs,the public hospital income adjustment policy system,the behavioral normalization policy system,the motivation and supervision policy system and so on.The sub policy systems can interact closely with each other to achieve expected effectiveness of health system reform.

Key words:public hospitals; drug procurement; policy ensemble evaluation

基金項(xiàng)目：■湖北省高校人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)基地專項(xiàng)資助課題(305276001)

DOI:10.14086/j.cnki.wujss.2015.04.017