譚 波 劉麗蘭

重度骨盆骨折外固定架聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期護理

譚 波 劉麗蘭

目的：總結(jié)重度骨盆骨折外固定架聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定圍手術(shù)期的急救和護理方法。方法：收集2012年1月～2014年4月在我科治療的11例重度骨盆骨折患者行外固定架聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定的臨床護理資料,患者入院后均予輸血、抗休克等對癥治療的同時采用骨盆外固定架暫時復位固定，以穩(wěn)定患者病情減少骨盆出血，在傷后3～16 d對患者行內(nèi)固定術(shù)，評價患者的治療效果。結(jié)果：本組11例患者均治愈出院，隨訪6個月～2年，患者肢體功能恢復良好，大多數(shù)能生活自理，能輕微勞動，滿意率達到90%。結(jié)論：做好骨盆骨折患者圍手術(shù)期護理可防止骨折移位，避免血管、神經(jīng)損傷和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，更是手術(shù)成功的保證。

骨盆骨折；外固定架；鎖定鋼板；圍手術(shù)期

骨盆是一個骨性環(huán)，起支撐與保護盆腔內(nèi)臟器作用，而骨盆骨折多由強大暴力所致，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，且常較骨折本身更為嚴重，搶救不當死亡率極高[1-2]。本病易發(fā)生于交通事故、高速、高能量損傷。其中不穩(wěn)定骨盆骨折合并頭、胸、腹及盆腔臟器的損傷，以及廣泛的軟組織損傷為重度骨盆骨折，常常同時合并其他骨骼骨折，且病情危重，嚴重威脅患者的生命安全[3]。2012年1月～2014年4月我科對11例重度骨盆骨折患者行外固定架聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者11例，男7例，女4例。年齡39～74歲，平均45.6歲。其中車禍傷7例，高處墜落傷3例，重物砸傷1例。入院體格檢查：患者骨盆明顯移位變形、伴有疼痛感、髖部腫脹、雙下肢不等長并有畸形。合并肝脾破裂2例，腎挫傷1例，直腸損傷1例，膀胱破裂2例，多根肋骨骨折并血氣胸3例，腰椎壓縮性骨折1例，上下肢、腰背部及腹部大面積皮膚撕脫傷1例。其中發(fā)生休克7例，5例有開放性傷口，經(jīng)清創(chuàng)處理、輸液、輸血及手術(shù)治療后，患者均治愈出院。隨訪6個月～2年，患者患側(cè)肢體功能恢復良好，大多數(shù)能生活自理，并能從事輕微勞動，效果滿意。

1.2 手術(shù)方法 首先用骨盆外固定架暫時固定復位，以穩(wěn)定病情，減少出血。在傷后3～16 d待病情平穩(wěn)后再行內(nèi)固定術(shù)。在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下，于髂骨翼內(nèi)外板之間用直徑5 mm螺紋針鉆入，鉆入固定角度應與矢狀面呈15°～20°，深4～5 cm,并用連接桿將兩側(cè)針夾連成一體，根據(jù)骨盆骨折移位方向，用牽引矯正半盆上移，調(diào)整連接棒矯正骨盆旋轉(zhuǎn)畸形，擰緊外固定各螺釘，保持骨盆環(huán)形的外固定架。鎖定鋼板內(nèi)固定時可用恥骨聯(lián)合鋼板穩(wěn)定前環(huán)。髂骨翼骨折者用髂骨翼鋼板固定髂骨，協(xié)助外固定架穩(wěn)定后環(huán)。后環(huán)為垂直不穩(wěn)定或外固定架不能達到使骶髂關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定者，于骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)加行骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)鋼板螺紋釘固定[4]。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前急救 迅速建立兩條以上靜脈通路，選擇上肢大血管進行穿刺，快速補充液體及血液制品，維持有效循環(huán)血容量，保持呼吸道通暢，氧氣吸入，心電監(jiān)護，觀察患者生命體征，并及時處理合并傷。對血氣胸患者行胸腔閉式引流。肝脾破裂患者配合醫(yī)師行脾切除術(shù)及肝修補術(shù)，對2例膀胱破裂患者，經(jīng)抗休克治療后急診行膀胱修補術(shù)。

2.1.2 臟器損傷觀察與護理 骨盆骨折常伴胸部及腹部臟器損傷。本組3例伴多發(fā)肋骨骨折、嚴重血氣胸，患者表現(xiàn)為呼吸急促、困難，面色、嘴唇發(fā)紺，血壓和SpO2下降，同時觀察患者胸部兩側(cè)不對稱，胸廓擠壓試驗陽性，氣管移位，兩肺呼吸音低下 ，呼吸頻率39次/min，節(jié)律不齊，腹式呼吸,脈搏細速，血壓下降，即予6 L/min面罩吸氧或4 L/min鼻導管吸氧，使用簡易呼吸球囊輔助通氣，及時通知醫(yī)師處理，并協(xié)助醫(yī)師做好胸腔閉式引流的準備工作。本組2例合并肝脾破裂，1例合并直腸損傷，入院30 min后出現(xiàn)腹部膨隆、腹痛、腹膜刺激征、脈細速，血壓低至76/42 mmHg，呼吸28次/min，體溫不升，腹腔穿刺抽出不凝血性液，立即快速輸血漿800 ml，液體2500 ml，應用升壓藥同時做好術(shù)前準備，送手術(shù)室行修補術(shù)。

2.1.3 骨牽引護理 重度骨盆骨折牽引方向保持下肢外展10°～15°且足中立位，牽引重量為體重的1/10～1/4，約10～20 kg，同時抬高床尾10°～15°。隨時檢查牽引裝置保持有效牽引，不能隨意增減重量。大重量牽引應防止骨針彎曲，防止牽引弓與皮膚接觸產(chǎn)生壓瘡，及時觀察肢體牽引力線、角度、對抗力量和骨盆復位情況，調(diào)整牽引重量，每日針眼處傷口換藥1次，指導患者行健側(cè)屈髖、屈膝練習每2 h 1次，使用翻身枕協(xié)助翻身，翻身枕墊在患者的肩胛和腰部之間，翻身為側(cè)臥位5°～10°左右交替進行。利用外固定架固定圈上提托空臀部和背部，每次3～5 min;按摩骨突出部位并涂賽膚潤保護皮膚。對臥床牽引的患者，鼓勵多做深呼吸及吹氣球呼吸訓練[5]，預防肺部感染。

2.1.4 心理護理 患者因突然受傷而且病情危重，擔心生命危險及殘疾，不僅身體上承受著巨大痛苦，而且心理上一時難以接受現(xiàn)實，加之劇烈的疼痛，入院時均有恐懼、焦慮等不良情緒，同時陌生的住院環(huán)境，高額的醫(yī)療費用，從而給患者造成了極大的心理恐懼感，護理人員一定要理解患者，主動與患者及家屬溝通，介紹本科室醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)，講解該病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，介紹病房已治愈的相同病例，讓患者消除恐懼感，取得患者及家屬的信任，積極配合醫(yī)師治療，以便患者身體能夠早日康復。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 保持患者平臥位，從平車過病床時由4人合作將患者搬運至床上，然后床頭交接患者全身皮膚及輸液情況，妥善固定各種管道，并做好標識，防止管道脫落。全身麻醉患者應去枕平臥，頭偏向一側(cè)，專人守護以防脫管和墜床，6 h后搖高床頭15°，硬膜外麻醉患者應平臥6 h，術(shù)后禁食禁水6 h。予睡氣墊床,協(xié)助改變體位每2 h 1次并按摩全身骨隆突處。

2.2.2 病情觀察 24 h監(jiān)測患者生命體征，如神志、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，記錄24 h尿量，觀察尿液的顏色并記錄。觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，如引流管2 h內(nèi)引出血性液超過200 ml，應及時報告醫(yī)師處理。同時注意外固定架周圍皮膚情況，有無紅腫出血疼痛，如疼痛劇烈應遵醫(yī)囑給予止痛劑。

2.2.3 骶叢神經(jīng)損傷的護理 骶骨縱裂骨折移位或骶髂關(guān)節(jié)脫位者,骨折移位或脫位以及骶髂螺釘固定接近骶神經(jīng)或骨折端過于緊密接觸,壓迫損傷骶神經(jīng)所致骶叢神經(jīng)受到損傷,患者出現(xiàn)劇烈骶部及下肢放射痛、麻木及肛周感覺異常，或伴有排便異常。術(shù)后嚴密觀察患者雙下肢感覺、活動情況和排尿、排便有無異常，必要時做雙下肢肌電圖檢查和膀胱尿動力測定。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)骶部疼痛及足底麻木、排尿困難，予鎮(zhèn)痛、消腫和營養(yǎng)神經(jīng)藥物及骶管封閉治療，2周后麻木消失，3周后排尿正常。

2.2.4 腹膜刺激癥狀的護理 重度骨盆骨折患者常伴有腹脹、腹痛、腹部膨隆等癥狀，應嚴密觀察腹痛、腹脹、腸蠕動、腸鳴音改變及肛門排氣、排便情況，并觀察大便的顏色及量。采取以臍部為中心順時針環(huán)形按摩腹部，動作輕柔，每次10～15 min，每天3～4次。對重度腹脹者予禁食水、留置胃管行胃腸減壓、插肛管行肛管排氣，同時配合中醫(yī)穴位按摩治療，3周后腹膜刺激癥狀完全消失。

2.2.5 康復護理 本組患者術(shù)后6 h行雙足背伸跖屈練習，康復醫(yī)師予雙下肢按摩及雙下肢氣壓治療，術(shù)后第1天開始主動鍛煉，指導患者進行股四頭肌等長收縮及臀大肌、腘繩肌收縮練習，雙上肢行伸展運動及擴胸活動，雙下肢氣壓治療，每天2次。本組患者術(shù)后6 h予鎖骨下貼丁丙諾啡透皮貼，鎮(zhèn)痛效果明顯，患者無術(shù)后疼痛影響康復鍛煉。術(shù)后第2天予被動膝關(guān)節(jié)屈伸練習，每次15～20 min，每天2次。術(shù)后3～5 d指導患者逐漸練習屈膝、屈髖、直腿抬高運動及臀部抬離床面活動[6]?；颊唠p下肢功能鍛煉，以不感覺傷口疼痛為度，一般每次15～20 min，每4～6 h 1次，防止關(guān)節(jié)僵硬，同時配合被動運動促進關(guān)節(jié)的活動度及肌肉力量，如推髕運動、局部電刺激等治療為早期下床活動做準備。術(shù)后2～6周，根據(jù)患者病情指導扶拐站床旁練習，每天2次。扶拐站床活動第1天，指導患者在床沿坐5 min，無頭暈等不適，由護士站兩旁扶持，床旁扶拐站立5～10 min,每天2～3次。扶拐站床旁練習2～3 d后，指導患者扶拐在床周行走數(shù)步，嚴密觀察患者有無頭暈、虛脫現(xiàn)象，預防跌倒發(fā)生。3～5 d逐漸由半臥位至坐位到離床活動。站立和行走的時間根據(jù)每天練習的具體情況循序漸進，6周后，指導患者棄拐進行鍛煉，如扶墻欄行走。進一步指導患者掌握肌肉和關(guān)節(jié)活動訓練方法，包括臀大肌、臀中肌肌力、腘繩肌訓練，屈膝、屈髖練習以及如何漸進性負重。告知患者3個月內(nèi)避免體力勞動。

總之，重度骨盆骨折患者病情危急，應該高度重視術(shù)前治療護理，尤其對出血性休克合并多臟器損傷患者，關(guān)鍵是分階段進行處理。早期簡單有效外固定架固定骨盆，清創(chuàng)包扎傷口，控制出血，減少污染，快速施行抗休克、監(jiān)測生命體征等護理，并急診處理危及患者生命的合并損傷，保證患者安全至關(guān)重要，病情穩(wěn)定后3～16 d行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，患者術(shù)后疼痛減輕，早期可以患肢功能鍛煉，促進了患者康復。

[1] 杜 克，王宇志.骨科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:245-247.

[2] 王洪衛(wèi).骨盆骨折的并發(fā)癥觀察及臨床分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，6(2)：21-22.

[3] 李文珍,王 虹,張用娥.疾病護理常規(guī)[M].武漢:湖北科學技術(shù)出版社,2005:131-132.

[4] 魏 霞,沈惠良,劉利民,等.外固定支架結(jié)合鎖定加壓鋼板治療不穩(wěn)定骨盆骨折的護理[J].護理學雜志,2010,25(22):38-39.

[5] 王 誼,黃孔陽,傅聲帆,等.擴大操作口胸腔鏡下脊柱前路手術(shù)患者的護理[J].中華護理雜志,2004,39(11):817-818.

[6] 崔新欣.健康教育在骨盆骨折患者圍手術(shù)期的應用[J].中外健康文摘,2009,6(34):244-245.

(本文編輯 白晶晶)

Peri-operation nursing of severe pelvis fracture external fixation combined with locking plate fixation

TAN Bo,LIU Li-lan(Luohu District People′s Hospital of Shenzhen city,Shenzhen 518001)

Objective:To investigate the severe pelvis fracture external fixation combined with locking the first aid and nursing method.Methods:Collected 11 cases of severe pelvic fractures treated with external fixation combined with locking the clinical nursing data of plate fixation from Jan.2012-Apr.2014,all the patients were given a blood transfusion,anti shock and other symptomatic treatment at the same time used the temporary reduction and fixation of pelvic external fixation,in order to stabilize the patient′s condition to reduce pelvic hemorrhage,in 3-16 days after injury for patients with internal fixation,carries on the analysis and evaluation of the therapeutic effect in patients with.Results:The patients were cured and followed up for 6 months-2 years,the limb function recovered well,most independent lives,slightly labor,satisfaction rate of 90%.Conclusion:Good pelvic fractures in patients with perioperative nursing is to prevent the fracture displacement,avoid blood vessels,nerve damage and pressure ulcer and other complications,is to ensure the success of the operation.

Pelvic fracture;External fixation;Locking plate;Perioperative

518001 深圳市 廣東省深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院外二科

譚波：女，本科，主管護師

2014-12-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.030