江曉月

家庭醫(yī)師式服務(wù)簽約過程中存在的問題和對(duì)策

江曉月

對(duì)我社區(qū)家庭醫(yī)師式服務(wù)簽約過程中存在的問題進(jìn)行分析，如醫(yī)護(hù)人員缺乏、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)缺乏和居民理解不夠等，并提出相應(yīng)的解決方案，如補(bǔ)充醫(yī)療資源、統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和做好宣傳工作等。

社區(qū)；家庭醫(yī)師式服務(wù)；簽約；問題；對(duì)策

家庭醫(yī)師式服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在網(wǎng)格化管理基礎(chǔ)上，以全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以居(村)民健康管理為主要內(nèi)容，為居(村)民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化服務(wù)的健康責(zé)任制管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。番禺區(qū)在2014年5月全面啟動(dòng)實(shí)施家庭醫(yī)師式服務(wù)，通過家庭醫(yī)師與村民簽約，已經(jīng)建立起了以全科醫(yī)師為主體的契約式服務(wù)新格局，我社區(qū)在實(shí)施家庭醫(yī)師簽約過程中，碰到了一些困難和瓶頸，存在的問題較為明顯，這些問題在不同程度上制約了家庭醫(yī)師責(zé)任制的順利發(fā)展[1]，我們對(duì)此進(jìn)行初步分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 存在問題

1.1 醫(yī)護(hù)人員不足 家庭醫(yī)師式服務(wù)我們采取的是以網(wǎng)格化服務(wù)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)成立家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，以家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為服務(wù)主體，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由5～6人組成，其中1～2名全科醫(yī)師，2名社區(qū)護(hù)士，1名公共衛(wèi)生人員，1名其他醫(yī)務(wù)人員，團(tuán)隊(duì)責(zé)任人由全科醫(yī)師擔(dān)任。雖然團(tuán)隊(duì)合作有助于提高工作效率，但目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范圍包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生，是一條專線，任務(wù)重，在現(xiàn)有人員已經(jīng)明顯不足的情況下，增加了家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，要求社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)簽約家庭提供有針對(duì)性個(gè)性化服務(wù)，明顯增加了醫(yī)護(hù)人員工作量，需要投入更多時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員的絕對(duì)不足還是明顯制約了服務(wù)的進(jìn)一步擴(kuò)大[2]。如果簽約更多的居民，則每一位居民的平均服務(wù)時(shí)間會(huì)減少，不可避免會(huì)導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的降低；如果服務(wù)較少的居民，雖然有助于提高服務(wù)質(zhì)量，但同時(shí)也失去了簽約服務(wù)的意義。

1.2 缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是缺乏統(tǒng)一服務(wù)流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，目前全科醫(yī)師與患者簽約時(shí)沒有統(tǒng)一的服務(wù)流程和服務(wù)內(nèi)容，向簽約家庭提供的服務(wù)多數(shù)是片段的、零星的、隨意的，這樣會(huì)不同程度地降低工作效率，而且也很難在社區(qū)居民中形成良好宣傳效應(yīng)。二是缺乏統(tǒng)一、明確的工作評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)保健工作的內(nèi)容較多、較雜，很多簽約家庭主要是慢性病患者，即使給予保健干預(yù)，短期內(nèi)也很難體現(xiàn)效果，家庭醫(yī)師上門是否做了宣傳、保健干預(yù)等工作沒有統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，工作的效果在短期內(nèi)則比較難以評(píng)估[3]，這會(huì)進(jìn)一步影響到獎(jiǎng)勵(lì)制度的實(shí)施，而家庭醫(yī)師長(zhǎng)期得不到符合其付出的獎(jiǎng)勵(lì)會(huì)大大降低工作積極性。

1.3 居民理解不夠 居民理解障礙主要體現(xiàn)在以下幾方面：一是認(rèn)為社區(qū)附近已經(jīng)有較好的綜合性醫(yī)院，沒有傾向社區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷政策支持，特別目前社區(qū)實(shí)行基本藥物制度，很多已經(jīng)在綜合醫(yī)院開的藥，社區(qū)中心是沒有的，患者認(rèn)為沒有必要簽約家庭醫(yī)師。二是對(duì)家庭醫(yī)師的醫(yī)療水平存在懷疑，認(rèn)為其醫(yī)療水平不如綜合性醫(yī)院的醫(yī)師。三是認(rèn)為簽了約享受不了實(shí)質(zhì)性優(yōu)惠，對(duì)自己沒有帶來什么好處，簽和不簽都無所謂。四是對(duì)合同知識(shí)缺乏了解，部分居民在宣傳前期表現(xiàn)的很理解，但一旦涉及到簽合同時(shí)，則表現(xiàn)的很謹(jǐn)慎和遲疑，往往說我需要先詢問一下專業(yè)人士，后面則沒了下文。

2 解決對(duì)策

2.1 補(bǔ)充醫(yī)療資源 醫(yī)護(hù)人員缺乏是目前番禺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在的一個(gè)普遍性問題。目前社區(qū)全科醫(yī)師的來源主要有兩個(gè)，一是現(xiàn)有臨床醫(yī)師的全科培訓(xùn)，二是招聘經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的年輕醫(yī)師。雖然優(yōu)秀的醫(yī)師有向高精尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中的趨勢(shì)，但對(duì)于許多年輕醫(yī)師來說，經(jīng)驗(yàn)的積累對(duì)于其進(jìn)一步上升也有重要意義，而全科醫(yī)師的角色非常有助于其積累經(jīng)驗(yàn)，所以招聘年輕的臨床醫(yī)師是一個(gè)值得考慮的選擇[4]。此外，可以發(fā)揮轄區(qū)居民志愿者的力量。從我們近年在社區(qū)開展各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作以來，社區(qū)中有大批已退休的慢性病患者，對(duì)自己的健康問題非常重視，同時(shí)熱情樂于助人富有奉獻(xiàn)精神，在目前人力不足的情況下，可以發(fā)展這批人作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作志愿者，一方面可以實(shí)現(xiàn)自己的社會(huì)價(jià)值，另一方面也可以學(xué)習(xí)到醫(yī)護(hù)知識(shí)，從而作為家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的重要補(bǔ)充。通過志愿者的宣傳提高周圍群眾主動(dòng)簽約的積極性，通過志愿者的協(xié)助為簽約家庭提供了更周到、更細(xì)致的個(gè)性化服務(wù)。

2.2 統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)一服務(wù)流程的建立，主要需要政府支持，而這方面單靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)師是難以實(shí)現(xiàn)的，我們認(rèn)為，政府制定相應(yīng)技術(shù)支持和報(bào)銷傾斜政策是引導(dǎo)居民簽約家庭醫(yī)師的關(guān)鍵所在，政府需明確基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二級(jí)綜合醫(yī)院各自承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)，明確首診在社區(qū)，落實(shí)更為實(shí)際的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，政策引導(dǎo)患者主動(dòng)簽約，讓簽約患者能享受到更為便利的個(gè)性化服務(wù)。統(tǒng)一服務(wù)評(píng)價(jià)體系的建立，我們認(rèn)為，可以根據(jù)工作成績(jī)來界定，而工作成績(jī)，由于許多慢性疾病在短期內(nèi)不能體現(xiàn)出干預(yù)效果，因此可以從總體水平上來評(píng)估，比如慢性病控制率，本年度和上一年度高血壓病、糖尿病的控制率比較，心腦血管事件發(fā)生率的比較等，而不局限于某一例具體患者的改善情況。另外，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的考評(píng)可以從患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)簽約前后患者滿意度比較來考核醫(yī)護(hù)人員提供服務(wù)的效果。獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，我們認(rèn)為可以根據(jù)工作成績(jī)來制定，這里面主要注意兩個(gè)問題，一是工作成績(jī)的評(píng)估一定要量化，從而使獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制也得到量化。二是獎(jiǎng)勵(lì)一定要落實(shí)，這對(duì)于維持家庭醫(yī)師的積極性，以及吸引新的醫(yī)師加入家庭醫(yī)師的發(fā)展中非常有意義。

2.3 做好宣傳工作 主要包括以下幾方面：一是重視宣傳家庭醫(yī)師的工作內(nèi)容，可以告訴居民，家庭醫(yī)師主要是作為醫(yī)院的補(bǔ)充而存在，醫(yī)院雖然有更好的醫(yī)療資源，但并不是所有疾病都需要住院，也不是所有需要住院的疾病在完全康復(fù)后才出院，綜合醫(yī)院的醫(yī)師主要針對(duì)患者某一種疾病進(jìn)行診治，是單一的、片段的，而家庭醫(yī)師對(duì)患者是全方位的、連續(xù)性的健康管理。當(dāng)社區(qū)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制真正落實(shí)了，簽約家庭會(huì)享受到與其他未簽約家庭更周到更便利的“綠色通道”服務(wù)。另一方面可以加強(qiáng)對(duì)居民保健的干預(yù)，比如高血壓病、糖尿病、COPD等，這些疾病發(fā)病率高，長(zhǎng)期住院也不現(xiàn)實(shí)，主要還是居家調(diào)養(yǎng)，可以告知患者，家庭醫(yī)師可以提供上門服務(wù)、持續(xù)服務(wù)、個(gè)體化服務(wù)，幫助患者從飲食、運(yùn)動(dòng)、服務(wù)、情緒等多方面進(jìn)行調(diào)理，并進(jìn)行血糖、血壓等的定期檢測(cè)等，從而使患者即使不去醫(yī)院，也能基本掌握病情的變化。二是采取以點(diǎn)帶面的宣傳方式，聯(lián)合居委會(huì)支持，從專業(yè)人士進(jìn)行宣傳，主要包括在職或已經(jīng)退休的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)藥行業(yè)人員以及司法系統(tǒng)(特別是精通合同法)人員，這些人員對(duì)家庭醫(yī)師式的理解程度相對(duì)較高，相對(duì)容易接受，一旦這些人士接受，其熟悉的鄰居受熟人關(guān)系以及專業(yè)權(quán)威性的影響，也會(huì)相對(duì)容易接受，從而逐步展開家庭醫(yī)師的簽約以及后續(xù)服務(wù)工作。

3 小 結(jié)

家庭醫(yī)師式服務(wù)在歐美地區(qū)發(fā)展的已經(jīng)相對(duì)成熟，在我國(guó)則發(fā)展較晚，目前只有北京和上海有所發(fā)展，絕大部分地區(qū)沒有開展或剛剛起步。從我們的臨床體會(huì)來看，家庭醫(yī)師式服務(wù)的目的是為社區(qū)居民提供更全面更貼心的連續(xù)性服務(wù)，但這也意味著需要投入更多的醫(yī)療資源，這與我國(guó)醫(yī)療資源緊張的現(xiàn)實(shí)是抵觸的，從而也決定了家庭醫(yī)師式服務(wù)在我國(guó)的發(fā)展，至少在短期內(nèi)會(huì)受到醫(yī)療資源的限制[5]。目前存在的種種問題，最根本的原因也還是醫(yī)療資源緊張引起的，而這個(gè)現(xiàn)實(shí)在短期內(nèi)不會(huì)明顯改觀，我們認(rèn)為，除了繼續(xù)加大培養(yǎng)全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士外，較為可行的途徑是政府重視，制訂相關(guān)政策法規(guī)，加強(qiáng)社區(qū)信息化建設(shè)，提高宣傳力度，召集更多的志愿者，從而相對(duì)緩解醫(yī)療資源不足的局面。

[1] 杜兆輝.城市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(31):3541-3543.

[2] 王 諾,王 靜.古巴醫(yī)療體制發(fā)展歷程及其啟示[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2009,26(1):19-21.

[3] 陳 惠.上海：逐步實(shí)行家庭醫(yī)生首診制[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2010,12(27):4.

[4] 彭艷英.朱涇社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約過程中存在的問題和對(duì)策[J].上海醫(yī)藥,2012,33(22):25-26.

[5] 孟仲瑩,杜兆輝.某社區(qū)開展家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的實(shí)踐成效和問題[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2012,26(10):26-28.

(本文編輯 白晶晶)

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江曉月：女，本科，主管護(hù)師

2014-11-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.066