黃家香 欒順蓮 徐 寧

腫瘤化療患者PICC相關(guān)性深靜脈血栓的原因分析

黃家香 欒順蓮 徐 寧

目的：探討腫瘤化療患者PICC置管后并發(fā)相關(guān)深靜脈血栓的原因。方法：對(duì)2012年8月～2013年5月在我科住院186例PICC置管的腫瘤化療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)與分析。結(jié)果：本組PICC置管患者共發(fā)生3例深靜脈血栓，1例經(jīng)處理后帶管直至化療結(jié)束，2例確診后拔除導(dǎo)管。結(jié)論:腫瘤化療患者PICC相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生與患者自身特點(diǎn)、PICC導(dǎo)管因素、藥物因素、醫(yī)護(hù)人員因素及社會(huì)支持系統(tǒng)等因素相關(guān)。

腫瘤；PICC;深靜脈血栓；原因

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)目前廣泛應(yīng)用于腫瘤化療中，具有減少頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦、避免化療藥物外滲、保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[1]，為腫瘤化療患者提供了一條無(wú)痛、安全的輸液途徑，保證了抗腫瘤藥物的順利輸注。但PICC作為一種有創(chuàng)性的操作，其并發(fā)癥也不容忽視，尤其是PICC相關(guān)性深靜脈血栓的形成，不僅給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)并發(fā)肺栓塞、腦栓塞，甚至危及生命。本研究對(duì)我院腫瘤科186例PICC置管的腫瘤化療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)并分析，旨在探討PICC相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生原因,以期更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，降低其發(fā)生率，減輕患者的痛苦與負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年8月～2013年5月我科共有186例腫瘤化療患者行PICC置管，其中3例發(fā)生深靜脈血栓，男1例，女2例。年齡48～72歲。乳腺癌1例，肺癌1例，畸胎瘤1例。1例穿刺靜脈為正中靜脈，2例為貴要靜脈。胸部正位片示導(dǎo)管末端1例在鎖骨下靜脈，2例在上腔靜脈。經(jīng)反復(fù)調(diào)整后仍未達(dá)上腔靜脈，留置于鎖骨下靜脈。3例均為化療后帶管出院期間發(fā)生，經(jīng)血管彩色多普勒超聲證實(shí)深靜脈血栓形成,1例頸內(nèi)靜脈血栓形成，1例鎖骨下靜脈血栓形成，1例貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成。

1.2 方法 186例腫瘤化療患者全部采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，其中153例應(yīng)用三向瓣膜式PICC，規(guī)格4 Fr；33例應(yīng)用末端開(kāi)口式PICC，規(guī)格5 Fr。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 患者有自覺(jué)癥狀后，經(jīng)測(cè)量上臂圍增加超過(guò)1.5 cm，即行彩色多普勒超聲顯示沿導(dǎo)管走向的血管處彩色血流變細(xì)、血流充盈缺損或不能探及血流信號(hào)，證實(shí)PICC相關(guān)深靜脈血栓形成。

2 結(jié) 果

應(yīng)用三向瓣膜式PICC(規(guī)格4 Fr)的腫瘤化療患者，2例發(fā)生了PICC相關(guān)性深靜脈血栓；應(yīng)用末端開(kāi)口式PICC(規(guī)格5 Fr)的腫瘤化療患者，1例發(fā)生了PICC相關(guān)性深靜脈血栓。彩色多普勒超聲證實(shí)形成深靜脈血栓后，立即給予溶栓、活血化瘀等處理。1例導(dǎo)管留置直至靜脈化療結(jié)束，2例拔除導(dǎo)管。

3 原因分析

3.1 患者自身因素

3.1.1 基礎(chǔ)疾病 研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者中深靜脈血栓發(fā)生率明顯增加，且深靜脈血栓導(dǎo)致較高的并發(fā)癥及死亡率[2]。谷秉紅等[3]研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者深靜脈血栓的發(fā)生率為9.22%。此3例患者均為惡性腫瘤患者。而惡性腫瘤患者血漿纖維蛋白原和其他凝血因子濃度均有不同程度增高，血小板計(jì)數(shù)增多，使血細(xì)胞粘附聚集。同時(shí)，腫瘤細(xì)胞分化產(chǎn)生促凝因子，腫瘤壞死組織釋放凝血激酶等進(jìn)入血循環(huán)，啟動(dòng)凝血機(jī)制而造成血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。

3.1.2 年齡 姚洪芳等[4]對(duì)胃癌患者PICC置管后深靜脈血栓的研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者發(fā)生深靜脈血栓的幾率增加。而且，高齡還會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高[5]。本組3例發(fā)生PICC相關(guān)性深靜脈血栓的患者中位年齡60歲?？赡苁且?yàn)槔夏耆说难吼こ矶仍龈?，腫瘤組織裂解產(chǎn)物可導(dǎo)致血小板數(shù)量的增加，凝血因子隨之增加，抗凝血因子活性降低，使血液處于高凝狀態(tài)。而隨著年齡的增長(zhǎng)促纖溶活性降低，抗纖溶活性上升，因此在同樣的應(yīng)激或內(nèi)皮受損的情況下老年人更易形成血栓。另外，老年人機(jī)體老化，血管彈性差、血管硬化、脆性增加，紅細(xì)胞老化、變形能力差、聚集性增強(qiáng)，也容易導(dǎo)致血栓形成。因此，年齡越大，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高。

3.1.3 生活方式 盡管沒(méi)有明顯的證據(jù)證明吸煙與PICC相關(guān)性深靜脈血栓有明確的聯(lián)系，但吸煙對(duì)血管的損傷是肯定的。部分患者平時(shí)即不喜歡飲水。腫瘤化療患者，會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致患者進(jìn)食量減少，進(jìn)水量過(guò)少，使血液黏稠度增高，加重血液瘀滯狀態(tài)也是一個(gè)危險(xiǎn)因素。

3.1.4 體力狀態(tài)和活動(dòng)度 腫瘤化療患者由于化療藥物的影響，容易出現(xiàn)骨髓抑制、食欲降低、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，這些均可導(dǎo)致患者體力狀態(tài)欠佳，不愿下床活動(dòng)，活動(dòng)量減少，導(dǎo)致血液流動(dòng)緩慢，誘發(fā)深靜脈血栓。

3.1.5 PICC相關(guān)知識(shí)缺乏 PICC置管后患者由于缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，不能正確活動(dòng)置管側(cè)肢體，甚至由于知識(shí)缺乏導(dǎo)致PICC置管后緊張，擔(dān)心穿刺點(diǎn)處滲血或?qū)Ч芑?，主?dòng)限制置管側(cè)肢體的活動(dòng)。腫瘤化療患者均須大量長(zhǎng)時(shí)間輸液，而長(zhǎng)時(shí)間輸液時(shí)置管側(cè)肢體長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)；夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，均可導(dǎo)致血流緩慢，血液瘀滯。血流變慢和渦流的最終效應(yīng)是使血小板易于沉積于血管壁受損處，導(dǎo)致血小板活化，促進(jìn)局部血凝物質(zhì)濃度的增加，從而加速血栓形成。

3.2 PICC導(dǎo)管相關(guān)因素 PICC是醫(yī)用高等級(jí)硅膠管，與人體的組織相容性較好,但是PICC導(dǎo)管作為一種體內(nèi)異物，無(wú)論聚氨酯、硅樹脂材料的導(dǎo)管還是聚乙烯、聚氯乙烯材料的導(dǎo)管，均容易引起炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致靜脈壁損傷，局部血液瘀滯，血流狀態(tài)改變，誘發(fā)血栓形成。這可能與以下原因有關(guān)：

3.2.1 導(dǎo)管型號(hào)和規(guī)格與血管不匹配 PICC導(dǎo)管的置入占據(jù)血管腔一定的空間，使得血管腔容積相對(duì)變小,血流量變小。如果導(dǎo)管相對(duì)于血管過(guò)于粗大，也會(huì)使血流量變小，血流速度變慢。緩慢的血流可活化凝血因子，延遲凝血因子的清除，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧受損。同時(shí)，導(dǎo)管過(guò)于粗大，易與血管摩擦使血管內(nèi)皮受損，易于形成機(jī)械性血栓。Timothy K等[6]對(duì)PICC相關(guān)血栓形成因素進(jìn)行的多因素分析結(jié)果顯示，導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系，5 Fr以上的導(dǎo)管容易形成血栓。本組2例使用4 Fr導(dǎo)管，1例使用5 Fr導(dǎo)管。均為發(fā)生血栓的高危因素。

3.2.2 導(dǎo)管末端位置不當(dāng) 由于各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管末端位置不在上腔靜脈也是其危險(xiǎn)因素。由于上腔靜脈粗大，血流量豐富，藥物很快稀釋，導(dǎo)管末端留置于此不易發(fā)生血栓。如果導(dǎo)管末端位置異位，導(dǎo)管末端易隨血液流動(dòng)而漂流刺激血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損。本組1例患者首次置管后PICC末端位于鎖骨下靜脈，進(jìn)行反復(fù)退管、送管后導(dǎo)管末端仍未到達(dá)上腔靜脈，留滯于鎖骨下靜脈。導(dǎo)管末端位置不當(dāng)也誘發(fā)了深靜脈血栓的形成。

3.3 藥物因素

3.3.1 化療藥物的應(yīng)用 惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的機(jī)會(huì)是普通人的4倍[7]，而化療患者深靜脈血栓的發(fā)生率是非化療時(shí)的6.5倍[8]?；熓箍鼓镔|(zhì)減少，另外，化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)殺傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，引起靜脈內(nèi)膜的化學(xué)性損傷，造成較廣泛的炎癥，誘發(fā)血栓形成。而且化療藥物在血管內(nèi)相當(dāng)于一種抗原或半抗原，易發(fā)生抗原抗體反應(yīng)形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起血管內(nèi)皮損傷。同時(shí)化療藥物也能損傷正常組織而釋放凝血活素，反饋性引起纖維蛋白原增加，加重血液高凝狀態(tài)，而血液高凝狀態(tài)又可進(jìn)一步引起血管內(nèi)皮損傷。血管內(nèi)皮損傷的結(jié)果是使膠原暴露，導(dǎo)致血小板聚集，組織促凝血酶原激酶釋放，造成高凝狀態(tài)，觸發(fā)凝血機(jī)制。本組3例患者均進(jìn)行過(guò)反復(fù)多次的化療，化療藥物的反復(fù)刺激使得血管內(nèi)皮損傷，從而易誘發(fā)血栓。

3.3.2 其他藥物 外源性雌激素化合物他莫昔芬、芳香化酶抑制劑來(lái)曲唑臨床應(yīng)用于乳腺癌的治療，但它能顯著增加患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。孕激素類藥物甲羥孕酮能增強(qiáng)患者凝血機(jī)制而引起血栓栓塞。本組1例患者口服他莫昔芬治療中。

3.4 醫(yī)護(hù)人員因素 置管者相關(guān)的專業(yè)技術(shù)水平也是一個(gè)重要因素。從置管前的評(píng)估到置管的操作及置管后的維護(hù)及健康教育都是很關(guān)鍵的，任何一點(diǎn)處理不好，均可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.1 置管者不能正確全面評(píng)估 如果置管者未經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，相關(guān)專業(yè)知識(shí)不全面，評(píng)估過(guò)程中不能正確全面的評(píng)估患者靜脈、全身狀況及社會(huì)支持系統(tǒng)，甚至不能評(píng)估出患者不宜置管的因素而進(jìn)行置管，危險(xiǎn)因素是顯而易見(jiàn)的。由于解剖原因，PICC置管首選的靜脈為貴要靜脈，因?yàn)橘F要靜脈粗直，靜脈瓣少，管腔逐漸變粗，而頭靜脈越來(lái)越細(xì)、分叉多，易導(dǎo)致導(dǎo)管不易送入上腔靜脈。而一些既往有血栓史的患者，并發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等影響血管內(nèi)皮的患者，置管后沒(méi)有給予相應(yīng)的干預(yù)措施也是深靜脈血栓形成的一個(gè)高危因素。

3.4.2 置管者穿刺技術(shù)不熟練 置管操作過(guò)程中，置管者技術(shù)不熟練，穿刺手法不規(guī)范、同一血管多次穿刺，送管動(dòng)作粗暴、速度不均勻等均可引起靜脈壁的損傷。尤其是反復(fù)送管，導(dǎo)管對(duì)血管形成反復(fù)性的機(jī)械性刺激容易損傷血管內(nèi)膜，誘發(fā)血栓形成。

3.4.3 置管后不能正確維護(hù)、及時(shí)進(jìn)行有效的健康教育 本組3例患者均在離院期間發(fā)生深靜脈血栓，換藥時(shí)間均超過(guò)7 d，返院后均可見(jiàn)血栓部位腫脹，皮溫增高，1例見(jiàn)皮膚呈紫紅色。患者不能正確識(shí)別發(fā)生血栓的征兆，導(dǎo)致不能及時(shí)返院治療。最根本的原因是置管后醫(yī)護(hù)人員未給予及時(shí)有效的健康教育，導(dǎo)致患者相關(guān)知識(shí)缺乏，依從性差。

3.5 患者社會(huì)支持系統(tǒng)不完善 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能進(jìn)行PICC置管后的維護(hù)，家屬及患者不能正確認(rèn)識(shí)及時(shí)維護(hù)的必要性及重要性，導(dǎo)致出現(xiàn)問(wèn)題不能及時(shí)處理而延誤病情。本組3例患者均為院外發(fā)生，2例因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能維護(hù)，家屬工作繁忙不能及時(shí)陪患者來(lái)院而延誤處理。

4 討 論

自20世紀(jì)90年代后期，PICC被美國(guó)BD公司引入中國(guó)后，廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者靜脈通路的建立等方面。越來(lái)越多的腫瘤化療患者樂(lè)于接受PICC置管。但對(duì)于人體來(lái)說(shuō)，PICC畢竟是異物，或多或少的會(huì)帶來(lái)一些程度不同的相關(guān)并發(fā)癥。其中PICC置管后相關(guān)性深靜脈血栓是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生幾率不高，但是會(huì)給患者帶來(lái)一定的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)患者的治療帶來(lái)很大的負(fù)面影響。因此，臨床中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)PICC相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生原因采取行之有效的措施來(lái)減少該并發(fā)癥的發(fā)生，使PICC更好的應(yīng)用于臨床，服務(wù)于更多的患者。同時(shí)，雖然PICC置管及維護(hù)在有條件的醫(yī)院越來(lái)越規(guī)范，但是，一些偏遠(yuǎn)地區(qū)及基層醫(yī)院對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)并不了解，不能為PICC置管患者做好出院后的維護(hù)及監(jiān)測(cè)。PICC帶管出院患者必須定時(shí)返回置管醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)，增加維護(hù)成本及帶管風(fēng)險(xiǎn)。希望在以后的發(fā)展中能完善基層醫(yī)院的PICC相關(guān)知識(shí)及維護(hù)技術(shù)，以減少維護(hù)成本，方便患者有問(wèn)題及時(shí)就醫(yī)。

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(本文編輯 崔蘭英)

Analysis of the causes of PICC-related DVT for cancer patients with chemotherapy

HUANG Jia-xiang，LUAN Shun-lian，XU Ning(Affiliated Hospital of Binzhou Medical University,Binzhou 256600)

Objective:To explore the causes of DVT concurrent with PICC placement of catheters for cancer patients treated with chemotherapy.Methods:186 cancer patients ever treated with chemotherapy in our department during the period of August 2010 to May 2013 were enrolled and analysed.Results:In this group,3 patients developed DVT,1 patient kept the catheter through the period of chemotherapy,while the other two patients removed the catheters after confirmations.Conclusion:The causes of DVT concurrent with PICC placement of catheters for cancer patients treated with chemotherapy were related with the aspects of patients,PICC catheter,drugs,medical workers and social support systems etc.

Cancer;Peripherally inserted central catheter;Deep venous thrombosis;Cause

256600 濱州市 山東省濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科

黃家香：女，本科，護(hù)師

2014-06-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.070