何佩珊 胡凱文 李泉旺 姜敏 劉傳波 馮興中

·論著·

中藥干預(yù)對老年晚期非小細(xì)胞肺癌氬氦刀冷凍術(shù)前后證型的影響

何佩珊 胡凱文 李泉旺 姜敏 劉傳波 馮興中

目的 研究老年晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者氬氦刀冷凍治療前后的證候類型變化規(guī)律,及基于辨證論治中藥干預(yù)對老年晚期非小細(xì)胞肺癌患者氬氦刀冷凍治療后證型的影響。方法 收集自2011年9月至2014年9月期間老年晚期NSCLC并接受氬氦刀冷凍治療患者共130例,分為中西醫(yī)結(jié)合組65例(予辨證中藥治療+最佳對癥治療)和西醫(yī)治療組65例(僅予最佳對癥支持),分別于術(shù)前1天、術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后3月進(jìn)行辨證,比較兩組氬氦刀冷凍術(shù)前后證型變化情況。結(jié)果 (1)老年晚期NSCLC患者氬氦刀冷凍術(shù)前后均以氣虛、痰濕、陰虛、血瘀為主要證型;(2)氣虛證:兩組比較,術(shù)后1月和術(shù)后3月中西醫(yī)結(jié)合組氣虛證例數(shù)比西醫(yī)治療組少(P＜0.05);西醫(yī)治療組氣虛證例數(shù)于術(shù)后1周和術(shù)后3月比術(shù)前增多(P＜0.05);(3)痰濕證:兩組比較,術(shù)后1月、術(shù)后3月中西醫(yī)結(jié)合組痰濕證例數(shù)比西醫(yī)治療組少(P＜0.05);西醫(yī)治療組術(shù)后1月、術(shù)后3月痰濕證例數(shù)比術(shù)前增多(P＜0.05);(4)血瘀證:西醫(yī)治療組術(shù)后1月、術(shù)后3月血瘀證例數(shù)比術(shù)前增多(P＜0.05)。結(jié)論 氣虛、痰濕、陰虛、血瘀是老年晚期NSCLC患者氬氦刀冷凍治療前后最主要的證型。基于辨證論治使用中藥能有效改善氬氦刀冷凍術(shù)后氣虛證、痰濕證、血瘀證,明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療患者,中醫(yī)當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀為主要治療原則。

老年晚期非小細(xì)胞肺癌; 氬氦刀冷凍術(shù); 證型

老年晚期非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)患者具有年老體弱、器官生理功能衰退、合并癥多等特點(diǎn)[1]。氬氦刀冷凍治療是一種新型微創(chuàng)治療手段,具有靶向性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),為喪失外科手術(shù)切除機(jī)會(huì)的老年晚期NSCLC患者帶來新的希望[2]。前期研究顯示,中醫(yī)辨證論治能明顯改善氬氦刀冷凍術(shù)后不適癥狀。探討辨證治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌氬氦刀冷凍術(shù)前后證型變化規(guī)律,為制定氬氦刀冷凍治療的中醫(yī)證候?qū)W研究提供可靠依據(jù),具有十分重要的意義。

1 對象和方法

1.1 病例來源

以年齡≥65歲的ⅢB期和Ⅳ期NSCLC并接受氬氦刀冷凍治療的患者為研究對象。病例收集自2011年9月至2014年9月期間于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科及中國人民解放軍海軍總醫(yī)院呼吸科住院患者共130例。中西醫(yī)結(jié)合組65例,其中平均年齡(71.87±4.51)歲,男性36例,女性29例,臨床分型為周圍型55例,中央型10例,吸煙指數(shù)≥400 36例,＜400 29例,ⅢB期32例,Ⅳ期33例,失訪人數(shù)5例。西醫(yī)治療組65例,其中平均年齡(72.14±4.77)歲,男性41例,女性24例,臨床分型為周圍型50例,中央型15例,吸煙指數(shù)≥400 33例,＜400 32例,ⅢB期36例,Ⅳ期29例,失訪人數(shù)7例。兩組比較基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《2010年中國肺癌臨床指南》非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。主要包括臨床診斷,細(xì)胞學(xué)診斷,病理學(xué)診斷及國際肺癌研究協(xié)會(huì)(international association for the study of lung cancer, IASLC)2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)(IASLC 2009)。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)癥狀分級量化及療效判定參照國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《新藥(中藥)臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(證候部分)》(GB/T16751.2-1997)擬定。復(fù)證標(biāo)準(zhǔn):采用先辨單證,然后將該例患者單證相加組成復(fù)證的辦法進(jìn)行復(fù)證證候判定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡≥65歲且臨床分期為ⅢB期或Ⅳ期患者;(2)經(jīng)臨床和細(xì)胞學(xué)/病理學(xué)證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌(包括經(jīng)氬氦刀冷凍治療術(shù)中取病理確診者); (3)符合氬氦刀冷凍治療肺癌適應(yīng)癥;(4)預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月;(5)PS評分≤3分者;(6)病歷資料完整并自愿接受本研究治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)入組前(1月內(nèi))曾接受手術(shù)、放療、化療或其他抗腫瘤治療者(不包括中藥);(2)腫瘤病灶局部已使用其他局部消融治療;(3)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)、嚴(yán)重感染或精神病患者;(4)具有氬氦刀手術(shù)禁忌癥;(5)不能按本研究要求完成治療者。

1.5 終止研究標(biāo)準(zhǔn)

(1)冷凍治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥,危及生命者;(2)氬氦刀術(shù)后接受本研究不允許的治療方法,腫瘤病灶使用了其他局部消融治療,如射頻、微波等減輕腫瘤負(fù)荷治療;(3)要求退出本臨床研究者。

1.6 研究方法

1.6.1 分組方案 入組病例按照是否接受中藥治療分為中西醫(yī)結(jié)合組和西醫(yī)治療組。

中西醫(yī)結(jié)合組:氬氦刀術(shù)后予中藥治療(包括中藥注射液、中藥湯劑和口服中成藥)+最佳對癥治療(best supportive care,BSC),不包括西醫(yī)抗腫瘤治療。

西醫(yī)治療組:氬氦刀術(shù)后予最佳支持治療(BSC),不包括中醫(yī)藥治療。

1.6.2 治療方法 (1)使用氬氦刀靶向手術(shù)系統(tǒng)(endocare cryocare TM surgical system)。在CT引導(dǎo)下推進(jìn)帶芯穿刺針,通過導(dǎo)絲經(jīng)皮引入鞘管套后抽出內(nèi)芯,將氬氦刀順著穿刺鞘插入腫瘤固定。根據(jù)瘤體大小、形狀、部位等因素設(shè)計(jì)冷凍治療方案。開啟氬氦刀冷凍系統(tǒng),開始輸入氬氣,冷凍溫度顯示-130℃至-140℃,持續(xù)冷凍30分鐘后,然后停輸氬氣,改輸氦氣復(fù)溫5分鐘,使溫度顯示為10℃至20℃,拔出氬氦刀。瘤灶2～4 cm者氬氦刀行一次冷凍治療,瘤灶5～6 cm者氬氦刀多刀(1～4把刀)或2次冷凍治療(隔1～2周行第2次冷凍治療)。手術(shù)結(jié)束時(shí)復(fù)查CT,觀察冰球范圍。

(2)中藥治療在辨證論治的基礎(chǔ)上,根據(jù)相應(yīng)治則術(shù)后給予中藥湯劑、中藥注射液和/或中成藥口服。具體方案如下:氣虛可選擇:參芪扶正注射液、貞芪扶正顆粒/膠囊、玉屏風(fēng)顆粒、康萊特注射液/膠囊、平消膠囊、健脾益腎顆粒等;陽虛可選擇:參附注射液、附子理中丸等;氣陰兩虛選擇:生脈注射液、生脈飲口服液;痰證選擇:消癌平注射液/口服片劑、苦參注射液、痰熱清注射液等;血瘀證選擇:欖香烯注射液、華蟾素注射液/口服片劑、金龍膠囊、艾迪注射液、丹參注射液、小金丸、平消膠囊等;

熱毒偏盛選擇:西黃丸、消癌平注射液或口服片劑、鴉膽子注射液、痰熱清注射液等。

1.7 隨訪與記錄

本研究采用住院期間觀察,出院后隨訪的方式,分別于術(shù)前1天、術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后3月進(jìn)行隨訪辨證。如患者隨訪不到,視為脫失病例,不再進(jìn)行記錄。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法與數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)庫的建立采用Epidata 3.1,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0軟件,所有的假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 單證證型分布情況

根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)(證候部分)》和《中醫(yī)診斷學(xué)》,對兩組病例進(jìn)行辨證分型,按照單證例數(shù)排前四位的有氣虛、痰濕、血瘀、陰虛。具體分布見表1。

比較兩組辨證后單證證型分布情況,經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=0.951,P=0.966＞0.05,兩組術(shù)前證候要素分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 單證證型的變化趨勢

(1)氣虛證:從表2可見,分別于不同時(shí)點(diǎn)比較兩組氣虛證例數(shù),經(jīng)χ2檢驗(yàn),中西醫(yī)結(jié)合組術(shù)后1月(19例)和術(shù)后3月(28例)氣虛例數(shù)比西醫(yī)治療組少,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

術(shù)后各時(shí)點(diǎn)兩組氣虛證例數(shù)分別與術(shù)前比較,中西醫(yī)結(jié)合組術(shù)后1月氣虛證例數(shù)(19例)比術(shù)前(31例)減少,經(jīng)χ2檢驗(yàn),P=0.036＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;西醫(yī)治療組術(shù)后1周(39例)和術(shù)后3月(40例)氣虛證例數(shù)比術(shù)前(28例)增多,經(jīng)卡方檢驗(yàn),P=0.004＜0.01,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見圖1。

(2)陰虛證:兩組陰虛證例數(shù)于各時(shí)點(diǎn)比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組術(shù)后陰虛證例數(shù)分別與術(shù)前比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

(3)痰濕證:從上表3可見,分別于不同時(shí)點(diǎn)比較兩組氣虛痰濕證例數(shù),經(jīng)χ2檢驗(yàn),術(shù)后1月中西醫(yī)結(jié)合組(12例)比西醫(yī)治療組(26例)少, P=0.029＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3月中西醫(yī)結(jié)合組(18例)比西醫(yī)治療組(31例)少, P=0.010＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后兩組痰濕證例數(shù)分別與術(shù)前比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),中西醫(yī)結(jié)合組術(shù)后1月痰濕證例數(shù)(12例)比術(shù)前(21例)減少,P=0.042＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;西醫(yī)治療組術(shù)后術(shù)后3月痰濕證例數(shù)(31例)比術(shù)前(17例)增多,P=0.004＜0.01,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具體變化趨勢見圖2。

(4)血瘀:中西醫(yī)結(jié)合組和西醫(yī)治療組血瘀證例數(shù)在各時(shí)點(diǎn)比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

術(shù)后兩組血瘀證例數(shù)分別與術(shù)前比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),西醫(yī)治療組血瘀證例數(shù)術(shù)后1月(27例)、術(shù)后3月(29例)比術(shù)前(15例)增多,P分別為0.010、0.005,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);具體變化趨勢見圖3。

3 討論

中藥治療惡性腫瘤是一個(gè)綜合干預(yù)的過程,以辨證論治為基礎(chǔ),往往不拘泥于一病一方、一方一藥,依據(jù)患者疾病階段、證候特點(diǎn)、患者狀況等,選擇中藥湯劑、中藥注射液及中成藥等治療方式,以制定最佳的個(gè)體化治療模式,充分體現(xiàn)中醫(yī)“異病同治”“同病異治”的學(xué)術(shù)思想。本研究團(tuán)隊(duì)堅(jiān)持以中西醫(yī)結(jié)合、局部治療與全身治療相結(jié)合、內(nèi)治與外治相結(jié)合的思想指導(dǎo)惡性腫瘤治療,提出了局部氬氦刀聯(lián)合中藥治療惡性腫瘤這一獨(dú)具特色的“綠色治療”模式,將氬氦刀局部冷凍與中藥全身治療的各自優(yōu)勢結(jié)合。本研究為觀察性對照研究,與經(jīng)典的隨機(jī)對照試驗(yàn)比較,不要求研究對象隨機(jī)分組,允許研究對象因價(jià)值取向不同和對中醫(yī)藥治療的偏愛程度不同而選擇不同的治療方式,能最大程度減少對治療措施的限定,一方面增加了研究對象的依從性與臨床研究的可操作性;另一方面充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的思想及中醫(yī)藥治療肺癌的臨床特點(diǎn),更接近于中醫(yī)臨床實(shí)際。

本研究對象均為老年晚期腫瘤患者,年老體弱,一般情況往往較差,隨著疾病進(jìn)展和病情加重,正氣虧虛難以避免。氬氦刀直接打擊腫瘤,屬于中醫(yī)“攻法”的范疇,攻邪傷正,氬氦刀治療使老年肺癌患者正氣虧虛進(jìn)一步加重。因此,氣虛證為手術(shù)前后的主要證型,提示中醫(yī)治療應(yīng)結(jié)合扶正治療?！捌樯抵?肺為貯痰之器”,老年肺癌患者多伴有痰濕稽留,《丹溪心法》曰:“痰之為物,隨氣升降,無處不到。”王沛教授認(rèn)為痰為陰邪,其性陰柔,難速消散,提示腫瘤的頑固性[5];“隨氣升降,無處不到”提示腫瘤的易轉(zhuǎn)移性。氬氦刀通過冷凍原理殺死腫瘤,屬于中醫(yī)“寒邪”范疇[6],寒邪屬陰,濕邪同為陰邪,其性黏滯,不易消散;加之氬氦刀手術(shù)過程中對腫瘤局部破壞的同時(shí)也造成周圍正常組織改變和功能紊亂,氣機(jī)不暢,痰濕難以排出而加重。因此,氬氦刀冷凍治療可短期內(nèi)加重痰濕的形成,術(shù)后患者痰濕證例數(shù)短期內(nèi)升高,而中醫(yī)藥辨證施治可明顯改善痰濕相關(guān)癥狀,痰濕例數(shù)明顯比西醫(yī)治療組減少。氬氦刀冷凍治療在摧毀局部瘤毒的同時(shí),低溫使腫瘤周邊血管內(nèi)形成冰晶,導(dǎo)致局部氣機(jī)不暢,血液郁滯,造成瘀血內(nèi)生;手術(shù)損傷可出現(xiàn)局部血液外溢,留于體內(nèi)形成瘀血,因此術(shù)后血瘀證例數(shù)均有上升,且隨著病情進(jìn)展,久病入絡(luò),血瘀進(jìn)一步加重。氬氦刀冷凍治療雖為微創(chuàng)治療,仍對全身辨證帶來影響,氣虛、痰濕、血瘀是主要證型。本研究結(jié)果顯示,基于辨證論治使用中藥治療能有效改善氣虛、痰濕、血瘀等癥狀,提示氬氦刀術(shù)后應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀為主要治療原則。本研究基于中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)氬氦刀這個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的性質(zhì)以及對癥候的影響,以后還將進(jìn)一步對證候要素進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范化的研究,期待早日建立氬氦刀冷凍治療的證候要素為基本單位的辨證方法新體系。

[1] Chrischilles EA,Pendergast JF,Kahn KL,et al.Adverse Events Among the Elderly Receiving Chemotherapy for Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer[J].J Clin Oncol,2010,28(4): 620-627.

[2] 王洪武,宋志華.腫瘤超低溫冷凍治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,6-10.

[3] 中國抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì).2010中國肺癌臨床指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:31.

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:216.

[5] 胡凱文,左明煥,肖俐,等.王沛治療肺癌用藥經(jīng)驗(yàn)[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2010,(9):783-784,786.

[6] 何佩珊,劉傳波,張可睿,等.應(yīng)用“護(hù)場”理論治療乳腺癌潰瘍1例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,(6):712-713.

Effects of Chinesemedicinal interventions on patterns of syndrome to the elderly patientsw ith nonsmall cell lung cancer before and after argon-helium cryoablation

HE Pei-shan,HU Kai-wen,LIQuan-wang,et al.Traditional Chinese Medicine Department of Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

FENG Xing-zhong,E-mail:fengxz9797@sina.com

Objective To investigate the changing rules of TCM syndrome patterns,the possible factors contributing to changes of syndrome patterns,and the effects of the Chinesemedicinal interventions based on syndrome differentiation before and after Argon-helium cryoablation on elderly patients with nonsmall cell lung cancer(NSCLC).M ethods 130 NSCLC Patients were divided into two groups.65 patients from Combination Group(Group I)were given the treatments of TCM combined with best supportive care(BSC)after argon-helium cryoablation.The rest 65 patients of Western Medicine Multimodality(group II)were given the treatments of BSC alone.TCM syndrome types were observed and analyzed on the 1stday before operation,1 week,1 month and 3 months after the surgery respectively.Results The patterns of syndrome could be mainly classified into 4 patterns:qi deficiency,yin deficiency,phlegm-damp and blood stasis.(1)Qi deficiency syndrome:the frequency of qi deficiency in group Iwas less than those in group II1 month and 3 months after the surgery(P＜0.05).The frequency of qi deficiency in group IIwas increased 1 week and 3 months after the surgery with statistical difference (P＜0.05).(2)Yin deficiency syndrome:there were no statistical differences of the frequency of yin deficiency between 2 groups(P＞0.05).(3)Dampness-phlegm syndrome:the frequency of dampnessphlegm in group Iwas less than group II1month and 3months after the surgery(P＜0.05).The frequency of dampness-phlegm in group II was increased 1 month and 3 months after the surgery,with statistical difference(P＜0.05).(4)Blood stasis:the frequency of blood stasis in group IIwas increased 1 month and 3 months after the surgery with statistical difference(P＜0.05).Conclusion TCM treatments based on syndrome differentiation can significantly improve effectiveness of treatments,especially for qi deficiency,phlegm-damp and blood stasis.Moreover,the following principles can be used to guide clinical treatments:reinforcing qi,nourishing yin,eliminating phlegm and resolving stasis.

Elderly Patientswith Lung Cancer; Argon-Helium knife cryotherapy; Syndromes

R828.3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.020

2015-03-12)

(本文編輯:韓虹娟)

北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金(2014-A42);北京市中西醫(yī)結(jié)合腫瘤研究所建設(shè)項(xiàng)目;北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃“東方名醫(yī)”;首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院院青年基金項(xiàng)目(2014-Q16)

100038 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院中醫(yī)科(何佩珊、馮興中);北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科(李泉旺、姜敏、劉傳波、胡凱文)

何佩珊(1984-),女,博士,住院醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合腫瘤方向。E-mail:peishan_he@ 163.com

馮興中(1964-),博士,主任醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合腫瘤方向。E-mail:fengxz9797@sina.com