馮煒 高峰 楊翼 信莉 辛忠海 王彬 張文杰 李漫 盛景蕓 李文華

·臨床報(bào)道·

健脾化痰方治療痰濁型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征60例

馮煒 高峰 楊翼 信莉 辛忠海 王彬 張文杰 李漫 盛景蕓 李文華

目的 觀察健脾化痰方聯(lián)合行為干預(yù)方法治療痰濁型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床療效。方法 以痰濁型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為試驗(yàn)組30例與對(duì)照組30例。對(duì)照組給予行為干預(yù)方法,包括戒酒、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo);試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,給予健脾化痰湯口服,日一劑,早晚分服,療程均為12周。以治療前后的中醫(yī)證候積分、日間嗜睡量表、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)、呼吸暫停指數(shù)、低通氣、鼾聲指數(shù)、功能障礙指數(shù)作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果 所納入的60例患者無(wú)一例脫落與剔除。經(jīng)秩和檢驗(yàn),試驗(yàn)組在中醫(yī)證候積分、日間嗜睡量表、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)、呼吸暫停指數(shù)改善方面均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);兩組在低通氣、鼾聲指數(shù)、功能障礙指數(shù)方面無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。在研究過(guò)程中,未發(fā)現(xiàn)任何與中藥相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)論 健脾化痰方治療痰濁型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者安全有效。

健脾化痰方; 行為干預(yù); 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征; 痰濁證; 隨機(jī)對(duì)照研究

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是指一種睡眠期間的呼吸紊亂,以反復(fù)發(fā)生、部分或完全性上氣道阻塞事件為特點(diǎn),常伴有間歇性低氧血癥和片段睡眠。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示OSAHS的患病率在2%～19%,累及的人群包括嬰幼兒、中青年及老年,但在中老年人群中患病率隨年齡的增加而增高[1-3]。根據(jù)中國(guó)OSAHS診治指南(2011年修訂版)[4],目前除提倡日常生活管理的行為干預(yù)外,尚無(wú)值得臨床推薦的治療藥物,而中藥具有不良反應(yīng)少、相對(duì)安全的特點(diǎn),日益受到學(xué)者的關(guān)注。本研究采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究方法,觀察在常規(guī)生活管理方法指導(dǎo)下,中藥方劑健脾化痰湯方治療OSAHS的臨床療效與安全性,為其藥物治療提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究病例來(lái)源于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院耳鼻喉科與呼吸科門(mén)診就診的OSAHS患者,納入病例時(shí)間為2014年9月至2015年3月。60例患者均自愿參加本臨床試驗(yàn)。所有患者均簽署知情同意書(shū),臨床研究符合中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) OSAHS診斷采用2011年修訂版診治指南相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床癥狀:臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(Epworth嗜睡量表評(píng)分≥9分)等癥狀;體征:查體可見(jiàn)上氣道任何部位的狹窄及阻塞;多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)監(jiān)測(cè):睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)＞5次/小時(shí)者。對(duì)于日間嗜睡不明顯(Epworth嗜睡量表評(píng)分＜9分)者,AHI≥10次/小時(shí)或AHI≥5次/小時(shí),存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上OSAHS合并癥也可確立診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于痰濁證的診斷確定[5]:主癥:睡眠打鼾,時(shí)有停歇,嗜睡;次癥:身重困倦,頭重如裹,口中黏膩;舌脈:苔膩,脈滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合OSAHS現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),且符合中醫(yī)辨證屬痰濁證;體重指數(shù)≥25 kg/m2。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;懷疑確有酒精、藥物濫用史,或根據(jù)研究者判斷,具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其它病史;過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ痉剿幬锝M成成分過(guò)敏者;妊娠或哺乳期婦女;精神病患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重違反納入或排除標(biāo)準(zhǔn)者;受試者未接受治療者。

1.6 隨機(jī)分組

采用隨機(jī)數(shù)字表法,隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組,分別為30例。隨機(jī)數(shù)字表由不參與本研究的一名研究護(hù)士保管,每一位患者的分組由研究護(hù)士分配,并告知臨床醫(yī)生。

1.7 干預(yù)措施

對(duì)照組:給予行為干預(yù)方法,包括戒酒、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),觀察12周,每周1次電話隨訪督促。

(1)嚴(yán)禁飲酒;

(2)飲食方案:根據(jù)受試者的靜息代謝率及運(yùn)動(dòng)消耗,制定個(gè)性化飲食控制方案,以控制熱量攝入及保障營(yíng)養(yǎng)均衡為原則,受試者基本熱量攝入為:與日消耗相比負(fù)500千卡每日(-500 kcal/d),同時(shí)保證三大供能營(yíng)養(yǎng)素符合蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪分別占15%、55%、30%的比例;

男性:靜息代謝率=10×體重(kg)+6.25×身高(cm)-5 ×年齡+5

女性:靜息代謝率=10×體重(kg)+6.25×身高(cm)-5 ×年齡+161

(3)運(yùn)動(dòng)方案:運(yùn)動(dòng)方案采用有氧運(yùn)動(dòng)形式,每次運(yùn)動(dòng)約90分鐘(5分鐘準(zhǔn)備,80分鐘有氧運(yùn)動(dòng),5分鐘整理運(yùn)動(dòng))有氧運(yùn)動(dòng)由健步走、跑步、功率自行車、游泳及各種球類活動(dòng)等方式構(gòu)成,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度采用中等強(qiáng)度(60%～70%最大心率,最大心率=220-實(shí)際年齡)。

觀察組:在對(duì)照組行為干預(yù)方法的基礎(chǔ)上,給予健脾化痰方口服,每天1劑,早晚分服,觀察12周,每周1次電話隨訪督促。

健脾化痰方組成及用法:石菖蒲10 g、竹茹10 g、枳實(shí)10 g、清半夏6 g、陳皮10 g、茯苓15 g、焦三仙各10 g、生白術(shù)10 g、萊菔子10 g、車前草15 g、郁金10 g、木香3 g。水煎取汁300 mL,分早晚2次溫服。

1.8 觀察指標(biāo)

依據(jù)《阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》,主要觀察指標(biāo)為治療前、后中醫(yī)證候評(píng)分、Epworth嗜睡量表評(píng)分、AHI、呼吸暫停指數(shù)、低通氣、鼾聲指數(shù)、Oswestry功能障礙指數(shù)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,中醫(yī)證候積分、Epworth嗜睡量表、AHI、呼吸暫停指數(shù)、低通氣、鼾聲指數(shù)、Oswestry功能障礙指數(shù)治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較,組間差值比較時(shí)滿足正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不滿足正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)比較,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

所有患者無(wú)一例剔除與脫落病例。試驗(yàn)組平均年齡為43.34±6.42歲,男性26例,女性4例;對(duì)照組平均年齡為42.19±7.49歲,男性27例,女性3例。兩組患者一般特征比較,年齡、性別以及各療效評(píng)價(jià)指標(biāo)均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),基線具有可比性。

2.2 治療12周后中醫(yī)證候積分、Epworth嗜睡量表療效比較

治療12周后,秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示,健脾化痰方組中醫(yī)證候積分改善優(yōu)于行為干預(yù)組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.48,P=0.013＜0.05);健脾化痰方組Epworth嗜睡量表評(píng)分改善優(yōu)于行為干預(yù)組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.50,P=0.012＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)證候積分、Epworth嗜睡量表組間比較(±s,n=30)

注:與對(duì)照組第12周比較,aP＜0.05。

組別 中醫(yī)證候積分 Epworth嗜睡評(píng)分4.90±1.37 16.80±3.86觀察組治療前 6.33±2.76 18.70±5.84治療12周后 4.13±2.56a14.00±4.82a對(duì)照組治療前 6.17±1.60 19.50±4.54治療12周后

2.3 治療12周后AHI、呼吸暫停指數(shù)療效比較

治療12周后,秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示,健脾化痰方組AHI改善優(yōu)于行為干預(yù)組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.25,P= 0.025＜0.05);健脾化痰方組呼吸暫停指數(shù)改善優(yōu)于行為干預(yù)組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.21,P=0.027＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 AHI、呼吸暫停指數(shù)組間比較(±s,n=30)

注:與對(duì)照組第12周比較,aP＜0.05。

組別 AHI 呼吸暫停指數(shù)29.50±22.52 27.17±21.14觀察組治療前 39.25±25.05 36.24±22.85治療12周后 31.23±24.94a31.73±22.51a對(duì)照組治療前 31.48±23.17 28.82±21.54治療12周后

2.4 治療12周后低通氣療效比較

治12周后,秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示,健脾化痰方組低通氣改善優(yōu)于行為干預(yù)組,但差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.10,P=0.273＞0.05);健脾化痰方組鼾聲指數(shù)改善優(yōu)于行為干預(yù)組,但差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.63,P= 0.530＞0.05);健脾化痰方組Oswestry功能障礙指數(shù)改善優(yōu)于行為干預(yù)組,但差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.61,P= 0.544＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 安全性評(píng)價(jià)

健脾化痰方在研究過(guò)程中,未發(fā)現(xiàn)任何與中藥相關(guān)的不良反應(yīng)。

表3 低通氣、鼾聲指數(shù)、Oswestry功能障礙指數(shù)組間比較(±s,n=30)

組別 低通氣 鼾聲指數(shù) Oswestry功能障礙指數(shù)觀察組治療前 3.66±4.00 80.61±85.87 23.76±24.02治療12周后 2.40±1.99 55.50±65.18 18.03±19.72對(duì)照組治療前 2.60±2.10 95.34±95.92 19.38±18.85治療12周后2.37±2.57 65.38±39.33 13.10±15.36

3 討論

中醫(yī)學(xué)將OSAHS歸屬于“鼾癥”范疇,認(rèn)為本病基本病機(jī)是痰濁內(nèi)生,咽竅不利,氣流受阻[6]。本病為虛實(shí)夾雜,此類患者一般多有煙酒嗜好,平素嗜食膏粱厚味,形體肥胖,日久脾胃損傷,運(yùn)化無(wú)力,痰濁內(nèi)生,阻于氣道,痰濁日久,脈絡(luò)瘀阻則血運(yùn)不暢,易致瘀血停聚,痰瘀互結(jié)氣道致氣流出入不利,沖擊作聲故而鼾聲大作,窒息頻繁[7-8]。健脾化痰方以溫膽湯合枳術(shù)丸為基礎(chǔ)方加減而成,溫膽湯出自《三因極一病證方論》,枳術(shù)丸出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》。研究團(tuán)隊(duì)前期對(duì)本方進(jìn)行了小樣本的臨床觀察,但證據(jù)的級(jí)別相對(duì)較低,本研究采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法,遵循OSAHS診治指南(2011年修訂版)的原則,通過(guò)患者治療前后中醫(yī)證候積分、Epworth嗜睡量表、AHI、呼吸暫停指數(shù)、低通氣、鼾聲指數(shù)、Oswestry功能障礙指數(shù)的變化,評(píng)價(jià)健脾化痰方聯(lián)合行為干預(yù)治療痰濁型OSAHS的臨床療效。

在本項(xiàng)研究中,健脾化痰方組在中醫(yī)證候積分、Epworth嗜睡量表、AHI、呼吸暫停指數(shù)改善方面均優(yōu)于對(duì)照組,同時(shí)能夠改善患者打鼾、嗜睡等癥狀。由于氣道不暢,影響清氣從口鼻吸入,清氣失養(yǎng),濁陰不除,必然影響五臟六腑、四肢百骸的功能,進(jìn)一步加重鼾聲、窒息,進(jìn)而變證峰起。宗氣受損,則乏力氣短,濁陰之邪蒙蔽心竅,故而有嗜睡、健忘等癥狀[9-10]。本方重在健脾化痰,以竹茹甘微寒,清熱化痰,石菖蒲醒脾胃、化痰濕,兼有開(kāi)竅之功,共為君藥;清半夏燥濕化痰,與竹茹一溫一涼,化痰和胃,陳皮辛苦溫,理氣燥濕化痰,枳實(shí)辛苦微寒,降氣消痰,陳皮、枳實(shí)一溫一涼,理氣化痰之力增強(qiáng),共為臣藥;佐以茯苓,健脾滲濕,以杜生痰之源,生白術(shù)健脾益氣,燥濕利水,車前草滲濕利水,萊菔子降氣化痰,給邪以出路,焦三仙消積化滯,以助脾胃運(yùn)化,郁金性寒,可清心熱、解郁開(kāi)竅;木香馨香而散,理氣醒脾,可復(fù)中焦運(yùn)化之力,用為使藥。未發(fā)現(xiàn)服用健脾化痰方后相關(guān)的不良反應(yīng)。

此外,日常生活管理對(duì)OSAHS癥狀的改善起到了重要的作用。由于患者大多存在過(guò)度飲食、運(yùn)動(dòng)過(guò)少和嗜酒等不良生活方式,因此在本研究設(shè)計(jì)中,兩組均給予生活管理方法,包括戒酒、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。刺激性的物質(zhì)如咖啡、茶、可樂(lè)、含酒精的飲料或酒在睡前2～5小時(shí)服用可使咽喉黏膜腫脹而加重打鼾[11]。飲食控制與運(yùn)動(dòng)減重是OSAHS患者行為干預(yù)的主要內(nèi)容[12-13]。本研究結(jié)果顯示,治療后對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分均較治療前有所改善。

肥胖是OSAHS發(fā)病最為重要的危險(xiǎn)因素,而“肥人多痰多濕”,痰濕內(nèi)生對(duì)OSAHS的形成、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸具有重要意義[14-15]。本研究通過(guò)兩組間的比較發(fā)現(xiàn),在常規(guī)生活管理方法指導(dǎo)下,健脾化痰方治療痰濁型OSAHS患者安全有效,充分表明中藥聯(lián)合行為干預(yù)治療OSAHS的可行性。

[1] Young T,Palta M,Dempsey J,et al.The occurrence of sleep disordered breathing amongmiddle age adults[J].New England journal ofmedicine,1993,328(17):1230-1235.

[2] Duran J,Esnaola S,Rubio R,et al.Obstructive sleep apneahypopnea and related clinical features in population based sample of subjects aged 30 to70 yr[J].American journal of respiratory and critical caremedicine,2001,163(3 Pt l):685-689.

[3] Rasheid S,Banasiak M,Gallagher SF,et al.Gastric bypass is an effective treatment for obstructive sleep apnea in patientswith clinically significant obesity[J].Obesity Surgery,2003,13 (1):58-61.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):9-12.

[5] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:醫(yī)藥科技出版社,2012:1-310.

[6] 李向宇.《諸病源候論》對(duì)打鼾的認(rèn)識(shí)[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,26(2):16-17.

[7] 李建生,李素云.中醫(yī)藥治療睡眠呼吸暫停綜合征述評(píng)[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,5(1):60-62.

[8] 諸晶.“鼾癥一號(hào)方”治療氣虛痰瘀互結(jié)型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床觀察[D].福州:福建中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[9] 劉薇,危北海.六君子湯加味治療阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征57例臨床研究[J].北京中醫(yī),2006,25(7): 387-389.

[10] 莊衛(wèi)生,楊志敏.楊志敏教授治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].河南中醫(yī),2008,28(1):21-22.

[11] David N,Samuel AB,Tucker.Snoring and obstructive sleep apnea[M].USA:Lippincott Williams&Wilkins,2003: 13-240.

[12] 李菁,李崢,李五一.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行為干預(yù)的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(6): 541-543.

[13] Norman JF,Von Essen SG,Fuchs RH,et al.Exercise training effect on obstructive sleep apnea syndrome[J].Sleep Research Online,2000,3(3):121-129.

[14] 夏瑢,陳繼忠,邵國(guó)民,等.中醫(yī)痰濕體質(zhì)與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病變機(jī)制探要[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2006,21(8):465-469.

[15] 黃燕曉,王培源,劉春松.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中醫(yī)辨證分型研究[J].新中醫(yī),2010,42(1):22-24.

R364.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.26

2015-06-23)

(本文編輯:蒲曉田)

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院級(jí)科研課題(WJYY2014-YY-019)

100102 北京,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院耳鼻喉科(馮煒、楊翼、信莉、辛忠海、張文杰、李漫、盛景蕓、李文華),呼吸科(高峰、王彬)

馮煒(1972-),碩士,副主任醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療耳鼻喉疾患的臨床與基礎(chǔ)研究。E-mail:13611147987@ 163.com