王學梅 劉寶利

少陰病辨識與臨床應用淺談

王學梅 劉寶利

東漢末年著名醫(yī)學家張仲景著書《傷寒論》,后世醫(yī)家潛心研究并形成不同見解。胡希恕先生力排眾議認為《傷寒論》源于《湯液經(jīng)法》。六經(jīng)來自八綱,表證分陰陽,太陽病為表陽證,少陰病為表陰證。表陰證的本質為營衛(wèi)不和,營主營養(yǎng)和化生血液,營虛是本,溫陽自能生津液。真武湯方證為少陰寒化證,黃連阿膠湯方證為少陰熱化證。少陰病本質是陽氣虛,一為太陽病久治或誤治轉為少陰病;另一為素體陽氣虛,感邪即為少陰病。

少陰病; 表陰證; 營衛(wèi); 寒化; 熱化

《傷寒論》和《金匱要略》是浩瀚歷史長河中遺留給后學者學習和思考的醫(yī)學經(jīng)典名著。成書于一千八百年前,縱觀歷代醫(yī)家都視為瑰寶,且臨床上每每喜用傷寒方,治病救人效佳。但是對于《傷寒論》脈絡的認識卻是各不相同。近代醫(yī)家胡希恕先生反對以《內經(jīng)》釋傷寒的說法,并提出了自己獨到的見解,嘗試從八綱也就是表里、陰陽、寒熱和虛實去學習和認識《傷寒論》,從而得出六經(jīng)實質是三陰和三陽,即表陽證、表陰證、里陽證、里陰證、半表半里陽證和半表半里陰證的觀點[1]。

1 表陽證與營衛(wèi)

太陽病為表陽證,少陰病又稱為表陰證?！鞍l(fā)熱惡寒者發(fā)于陽,無熱惡寒者發(fā)于陰”。常見的表證無論有熱或無熱,但都有惡寒,表陽證的麻黃湯和桂枝湯都是惡寒伴明顯發(fā)熱,但表陰證的惡寒與表陽證的惡寒不同,臨床可無熱或熱輕,其根本在氣血津液傷。如果從衛(wèi)氣營血角度來思考,營主營養(yǎng)化生血液,判斷一個人氣血津液是否傷,體質是實是虛不是看衛(wèi)氣的強弱,而是要看營的虧盈?！皻鉃檠畮?血為氣之母”,營的變化也體現(xiàn)著陽氣的多少。營強才說明一個人陽氣盛,體質壯。表陽證的麻黃湯和桂枝湯都說明病人的營是正常的,最少是不虛的。如《傷寒論》第53條:“病常自汗出者,此為榮氣和。榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣和諧故爾……”此處的“榮氣和”說明營氣是正常的,“外不諧”說明衛(wèi)氣弱,從而出現(xiàn)營衛(wèi)不和,自汗出?！秱摗返?5條:“太陽病,發(fā)熱汗出者,此為榮弱衛(wèi)強,故使汗出……”許多醫(yī)家注解“榮弱衛(wèi)強”為衛(wèi)氣強大,營氣衰弱,其實這種說法是不太確切的。萬友生教授[2]認為:“所謂榮弱衛(wèi)強是從病理角度而言,邪正交爭只在衛(wèi)分而不在營分?！瓨s弱即為榮氣和,衛(wèi)強即為衛(wèi)氣不和?！l(wèi)強只能認為病理上的的風寒邪氣強盛,而不是生理上的衛(wèi)陽正氣強盛?！甭辄S湯是邪氣入表,衛(wèi)氣郁閉,邪不得出,邪正交爭,故發(fā)熱,無汗。桂枝湯是邪氣達表,營氣并不虛衰,邪正交爭,衛(wèi)不顧表,故發(fā)熱汗出。是故營弱衛(wèi)強其實質是營衛(wèi)不調,至少營是正常的,而非真實的營虛衛(wèi)強。

2 表陰證與營衛(wèi)

表陰證本質為真正意義的營弱并陽氣虛,其一方面源于表陽證,發(fā)汗太多后,津液傷,致營損陽氣虛衰,如桂枝加附子湯方證;另一方面見于本為陽氣不足者,即素來“無熱惡寒”者,如麻黃附子甘草湯證[3]即為后者,本素“惡寒”或有“四逆”。因此,無論麻黃附子甘草湯或桂枝加附子湯都用附子扶陽益營治其本。如果再從傳統(tǒng)臟腑角度予以思考,表陰證即少陰病,主要反應為腎。少陰病表證雖在表,但其與太陽的表陽證病機和治法完全不同,其本在腎,腎為先天之本,腎氣足則精氣旺。

3 表陰證的寒化和熱化

少陰病在5版教科書中分為少陰表證、少陰寒化證和少陰熱化證。少陰表證可理解為腎氣虛,腎陽虛人的外感,其實它仍是表證,只是與表陽證比較,外感患病的人群不同而已,臨床可見惡寒伴低熱或無熱,鼻塞,流嚏,咳嗽,腰痛,周身疼痛,有汗或無汗等。少陰寒化證一種情況下是表陽證轉入表陰證,發(fā)汗后,汗出表證不解,濕邪停留在表,陽證陷入陰證,表陰證形成;另一種情況是素體腎陽氣不足,腎主水,虛不治水,水邪泛濫。臨床上可見眼瞼、雙下肢浮腫,或汗出、惡風、手足寒,病邪仍在表,所以稱為表陰證。臨床上可見于真武湯證,真武湯用生姜解在表之水,附子溫助陽氣,茯苓、白術利水,《神農(nóng)本草經(jīng)》云:芍藥,利小便。

《傷寒論》第303條:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。”5版教材解釋此為少陰熱化證,馮世綸教授認為其為“虛煩心悸不得眠”,并辨為陽明病[4]。筆者認為是少陰陽明合病,如果為單純的陽明病應該為實熱,或者說是白虎湯或加白虎人參湯證;如果有虛熱、虛煩的情況出現(xiàn),常常是源于陰證,少陰病為本。從臟腑理論出發(fā)認為,生理情況下,心火下交于腎,則腎水不寒;腎水上濟于心,則心火不亢。本證為素體“惡寒”者,營損津虛,陽氣虛衰,腎水不能上濟心火,而出現(xiàn)虛煩心悸不得眠,所以此方證其實為少陰陽明合病,方中予白芍、阿膠、雞子黃,養(yǎng)血斂營治少陰,黃芩、黃連清熱解陽明,使心腎相交,水火既濟,病邪自出。

無獨有偶,再看桂枝加龍骨牡蠣湯:“夫失精家,少腹弦急,陰頭寒,目眩發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷亡血失精……”胡希恕先生[5]引《小品》云:“虛弱浮熱汗出者,除桂加白薇、附子,名曰二加龍牡湯。”在實際應用中并不去桂。本方臨床表現(xiàn)常常見形體消瘦,自汗、盜汗,關節(jié)麻木或疼痛,心悸、失眠或尿頻、尿急,遺精、陽痿等,究其病機,辨為少陰陽明合病。一方面或汗出津傷致陽氣虛,腎陽或腎精不足;另一方面或為素體陽氣虛,腎精虧損。無論前者或后者,久之可有尿頻、尿急、遺精等,在上不治心火出現(xiàn)心悸、自汗、盜汗,漸漸傷津耗氣,形體消瘦。本證以附子溫陽氣,白薇清上熱,龍骨牡蠣清熱鎮(zhèn)靜安神,桂枝湯為基礎調和營衛(wèi)治其本,本方證與黃連阿膠湯證病機可相互參看把握。

再看水熱互結的豬苓湯方證,其亦為少陰陽明合病,陽氣虛損,水停下焦,津液虛,營氣傷為少陰本證,上不能制約心火,而現(xiàn)心煩不得眠,或津液虛不上承而口干口渴。方中用阿膠養(yǎng)血斂營治其本,《本草綱目》云:“滑石利竅,不獨小便也,上能利毛腠之竅,下能利精溺之竅?！驶夏馨l(fā)表,下利水道,為蕩熱燥濕之劑,發(fā)表是蕩上中之熱,利水道是蕩中下之熱……”故用滑石清上下之熱,茯苓、豬苓、澤瀉利水治其標。

4 病例分析

患者,男,18歲,主訴:遺精、大便不成形伴腹中痛3年?？滔?形體消瘦,乏力,無自汗、盜汗。手心熱,腳涼,口中和,心中煩熱甚,腹中時痛,大便不成形,每天3～4次,眠差。辨證:少陰太陰陽明合病。一診:予二加龍骨牡蠣湯合黃連湯, 2周后,遺精止,腹痛、腹瀉好轉;二診:訴心中煩熱甚,予上方去黃連湯加黃連阿膠湯,再間斷服用月余,諸癥好轉,遺精、腹瀉不再發(fā)作。此病少陰太陰陽虛是本,故惡寒,腳涼,腹痛,大便不成形;下虛上實,上不治火而出現(xiàn)心煩,手心熱,眠差。方中用黑附片、干姜溫下元,白薇、黃連清上熱,桂枝湯調和營衛(wèi),龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神。藥后諸癥明顯緩解。

5 結語

綜上,無論汗出津傷致陽氣虛的少陰病,還是素體陽氣虛損的少陰病,其本質都是營氣傷,陽氣虛;臨床表現(xiàn)有惡寒或發(fā)熱、浮腫,尿頻、尿急,腰痛等表證,是與太陽病不同的表陰證;其本在腎,從臟腑辨析常常出現(xiàn)心腎不交證,表現(xiàn)心悸不得眠的虛煩、虛熱證而不是陽明實熱證,即為少陰陽明合病,少陰陽明合病指的是虛熱。陽明病是胃家實,大熱、大渴、大汗出、脈洪大,指的是實熱,如白虎湯或白虎加人參湯證。太陽陽明合病是實熱,如葛根芩連湯,麻杏石甘湯;少陽陽明合病,如小柴胡加石膏湯也是實熱證。少陰病為無熱惡寒,有四逆,臨床上常常見少陰太陰合病,太陰病為里虛寒證,五臟屬脾,腹脹滿,痛,嘔吐或泄瀉,四逆,苔白滑。如果惡寒、四逆合并出現(xiàn)腹痛、腹瀉或腹脹、大便干,苔白滑,脈沉細等,可以理解為少陰太陰合病,并宜服用四逆湯或理中湯、小建中湯之類化裁治之[6]。

[1] 馮世綸.何謂經(jīng)方-略述經(jīng)方定義己見[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2013,28(11):3156-3158.

[2] 萬有生.寒溫統(tǒng)一論[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:55.

[3] 馬家駒.麻黃附子甘草湯證是表陰證[N].中國中醫(yī)藥報, 2013-10-17(4).

[4] 馮世綸,張長恩.解讀張仲景醫(yī)學經(jīng)方六經(jīng)類方證[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:163.

[5] 馮世綸,張長恩.傷寒論傳真[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:205-206.

[6] 鮑艷舉,孫婷婷,呂文良,等.從《傷寒論》三陰三陽位序看六經(jīng)實質及經(jīng)方發(fā)展史[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(9): 1924-1927.

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.11.035

2014-11-28)

(本文編輯:董歷華)

2012年度北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助D類項目

100144 北京大學首鋼醫(yī)院兒科(王學梅);首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科(劉寶利)

王學梅(1970-),女,碩士,副主任醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結合治療兒科疾病。E-mail:xuemeiw2008@sina.com

劉寶利(1972-),博士,副主任醫(yī)師。研究方向:腎臟病的基礎和臨床。E-mail:polyliu2000@sina.com