姜金花,羅陳娟,鄭旺敏,鄒 軍
ICU危重病人由于病情重,大多數(shù)病人需要建立人工氣道并行呼吸機(jī)輔助呼吸等治療,使病人不舒適,很多病人無(wú)法耐受氣管插管等侵入性操作,容易自行拔管,給病人造成很大的危害,甚至危及生命,給危重氣管插管病人使用鎮(zhèn)靜治療是目前ICU常用的技術(shù)之一。但是,由于不同病人對(duì)鎮(zhèn)靜藥物耐受有差異,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員往往很難掌握鎮(zhèn)靜藥物的泵入速度,因此,容易導(dǎo)致病人鎮(zhèn)靜過(guò)度或鎮(zhèn)靜不足。本研究根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)值來(lái)指導(dǎo)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥的用量,把病人控制在適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài),避免病人躁動(dòng)而引起非計(jì)劃性拔管,保證病人的安全。
1.1 對(duì)象 選擇2013年2月—2014年8月在我院ICU住院的帶有氣管插管、給予呼吸機(jī)輔助呼吸并使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的危重病人60例,其中男37例,女23例;年齡65.0歲±12.7歲;慢性阻塞性肺部疾病6例,肺部感染33例,多發(fā)傷14例,重癥胰腺炎5例,毒蘑菇中毒2例。根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表,將病人分成觀察組和對(duì)照組各30例。
1.2 研究方法 兩組病人氣管插管均使用雙重固定,用牙墊上的小白繩先把氣管插管和牙墊固定,然后把白繩繞到病人頭部一圈固定,再用兩條布膠布分別交叉固定氣管插管、牙墊于病人兩側(cè)面頰;均用約束帶約束雙上肢。兩組病人鎮(zhèn)靜藥物采用咪達(dá)唑侖30mg,按0.05mg/(kg·h)劑量持續(xù)微量泵泵入。采用Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜深度,1分為煩躁,不安靜,2分為安靜合作,3分為睡眠,對(duì)大聲呼喚反應(yīng)靈敏,4分為睡眠,對(duì)大聲呼喚反應(yīng)遲鈍,5分為對(duì)大聲呼喚無(wú)反應(yīng),6分為深睡,對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)[1]。對(duì)照組病人行心電監(jiān)護(hù),密切觀察病人意識(shí)、心率、呼吸、血壓及病人Ramsay評(píng)分,保持Ramsay評(píng)分為2分~4分,當(dāng)Ramsay評(píng)分<2分時(shí),予以適當(dāng)增加微量泵的咪達(dá)唑侖用量,當(dāng)Ramsay評(píng)分>5分時(shí),予以適當(dāng)減少微量泵的咪達(dá)唑侖用量,以保證病人處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。觀察組在對(duì)照組常規(guī)觀察的基礎(chǔ)上,給予病人BIS監(jiān)測(cè),觀察BIS的數(shù)值,根據(jù)Aspect公司雙頻指數(shù)技術(shù)介紹,病人前額連接傳感器,粘貼BIS電極片前,應(yīng)先用75%乙醇清潔粘貼部位皮膚,去除皮膚上的油脂,風(fēng)干殘留的乙醇,前額中心鼻根上方5cm處定位1號(hào)傳感器,眉毛正上方定位4號(hào)傳感器,太陽(yáng)穴處定位3號(hào)傳感器,壓迫傳感器邊緣,用手指環(huán)繞傳感器周?chē)?,使其密封?dǎo)電糊,再用指尖用力按壓每個(gè)電極5s,確保充分接觸。當(dāng)BIS值<45,減少咪達(dá)唑侖泵入量,當(dāng)BIS值>65則要加大咪達(dá)唑侖泵入量,控制BIS值為45~65,維持病人良好的人機(jī)協(xié)調(diào)性。嚴(yán)密監(jiān)護(hù),分別觀察兩組病人的氣管插管非計(jì)劃性拔管情況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。
觀察組發(fā)生氣管插管非計(jì)劃性拔管0例,對(duì)照組為8例,其中拔管成功2例,病人出現(xiàn)拔管護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)拔管未成功6例,兩組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.067,P<0.05)。
3.1 氣管插管非計(jì)劃性拔管的危害 氣管插管是ICU搶救危重病人常見(jiàn)的一項(xiàng)操作,常通過(guò)氣管插管予以機(jī)械輔助呼吸,以維持病人的生命體征。如果氣管插管被意外拔管,不但會(huì)導(dǎo)致病人機(jī)械通氣突然中斷,引起病情變化,而且可能因氣管插管被意外拔出后引起痰液堵塞,造成病人窒息等癥狀,甚至?xí)蛉毖鯇?dǎo)致心搏驟停,危及病人生命。所以,防止病人氣管插管非計(jì)劃性拔管在ICU是極其重要的。
3.2 BIS監(jiān)測(cè)的意義 BIS是新近引入臨床的一種量化腦電圖監(jiān)測(cè)指標(biāo),臨床研究顯示,BIS與麻醉和鎮(zhèn)靜深度具有明顯相關(guān)性,能夠可靠預(yù)測(cè)麻醉深度[2]。BIS監(jiān)測(cè)是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為較為客觀的鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)指標(biāo),可用于評(píng)判鎮(zhèn)靜深度和意識(shí)狀態(tài),指導(dǎo)鎮(zhèn)靜用藥,控制鎮(zhèn)靜深度,避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)量等[3]。田阿勇等[4]研究認(rèn)為,使用不同鎮(zhèn)靜藥時(shí)BIS與Ramsay評(píng)分均呈負(fù)相關(guān),應(yīng)用BIS評(píng)估外科重癥監(jiān)護(hù)病房SICU病人的鎮(zhèn)靜深度有很大的可行性。陳樹(shù)斌等[5]研究發(fā)現(xiàn),在危重病人手術(shù)麻醉過(guò)程中使用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度,可以減少異丙酚用量,提高病人手術(shù)的安全性。張川等[6]研究顯示,BIS監(jiān)測(cè)可以縮短ICU病人的機(jī)械通氣時(shí)間和GICU住院日,減少肢體制動(dòng)率。本研究顯示,觀察組病人無(wú)一例出現(xiàn)拔管現(xiàn)象,對(duì)照組病人出現(xiàn)8例拔管,其中2例病人氣管插管拔出時(shí)被發(fā)現(xiàn),6例病人拔管時(shí),被護(hù)士及時(shí)制止,拔管不成功。對(duì)照組病人沒(méi)有用BIS監(jiān)測(cè),只能根據(jù)病人的意識(shí)調(diào)節(jié)咪達(dá)唑侖用量,只有觀察到病人出現(xiàn)躁動(dòng)才會(huì)加大鎮(zhèn)靜藥泵入量。所以,根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)值調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的用量,可以減少導(dǎo)致病人鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過(guò)度情況的發(fā)生,使病人能夠持續(xù)處于合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài),既可避免鎮(zhèn)靜不足引起病人躁動(dòng)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管,也可避免因鎮(zhèn)靜過(guò)度造成加重病人肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。李孝錦等[7]在BIS對(duì)機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)的成本-效益研究中發(fā)現(xiàn),BIS值能夠節(jié)約醫(yī)療資源,創(chuàng)造一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
3.3 BIS監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng) 根據(jù)Aspect公司雙頻指數(shù)技術(shù)介紹,BIS值與意識(shí)狀態(tài)有著線性關(guān)系,BIS值值為45~65可以確保病人充足的睡眠效果。但是使用中發(fā)現(xiàn)不同病人對(duì)鎮(zhèn)靜藥物耐受有一定的差異,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員往往很難掌握鎮(zhèn)靜藥物的泵入速度。不同麻醉深度狀態(tài)的BIS平均值存在明顯差異,不同個(gè)體則差異更大,同一年齡段出現(xiàn)同樣反應(yīng),有的病人BIS值較高,有的病人BIS值較低;老年人與青壯年在同一鎮(zhèn)靜評(píng)分時(shí),老年組BIS值明顯高于青年組[8]。Qadeer等[9]認(rèn)為,BIS在監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜水平分級(jí)時(shí),特異性較好,敏感性較差,BIS值低時(shí),提示鎮(zhèn)靜較深,但并不是所有的深度鎮(zhèn)靜BIS值都低。所以,臨床護(hù)理中也不能太過(guò)于依賴BIS值,仍應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、心率和BIS值的情況。如果監(jiān)護(hù)過(guò)程出現(xiàn)波形不顯示,可以在電極片上涂一些耦合劑,有利信號(hào)傳導(dǎo)。BIS監(jiān)測(cè)的干擾因素主要有生理信號(hào)、非生理信號(hào)。生理電信號(hào),如骨骼肌收縮時(shí)產(chǎn)生高頻率的電信號(hào)及心電信號(hào)等;非生理信號(hào)主要為ICU內(nèi)電子設(shè)備引起的電干擾信號(hào)。對(duì)病人實(shí)施診療操作、各監(jiān)護(hù)儀的震動(dòng)等均可使BIS監(jiān)測(cè)值假性增高[10]。BIS監(jiān)測(cè)應(yīng)注意避免干擾。
本研究結(jié)果顯示,BIS監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥劑量使用能有效減少危重病人氣管插管非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn),提高病人的安全性。
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