河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科 李彤中 蔡 莉 侯仙明 劉丹丹 (邯鄲056002)

消化道重建后胃腸功能紊亂、化療所致消化道反應(yīng)一直是臨床研究的重點(diǎn)。嘔吐是上消化道重建后化療過程中最為常見的癥狀之一，也是化療的最主要副反應(yīng)，多數(shù)化療藥物在腫瘤治療過程中常引起惡心嘔吐，稱之為化療后惡心嘔吐反應(yīng)(CINV)。CINV 是腫瘤化療常見的副作用，上消化道重建后由于患者胃切除后綜合征的影響、術(shù)后身體狀態(tài)虛弱，化療藥物毒性及化療產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等不良情緒等因素綜合，降低了肌體的耐受能力，易導(dǎo)致嘔吐;患者因嘔吐導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)代謝不足、酸堿平衡失調(diào)以及電解質(zhì)紊亂而病情惡化;更有甚者，患者由于CINV 的發(fā)生而延遲治療甚至拒絕治療，會(huì)直接導(dǎo)致患者的依從性下降，從而不利于臨床治療。因此，如何有效的預(yù)防和控制上消化道重建后化療的惡心嘔吐反應(yīng)是提高化療療效的重要手段，也是上消化道重建后化療患者能配合臨床治療的重要前提。臨床中筆者采用木瓜止痙湯治療上消化道重建后化療過程中嘔吐，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至20013年6月普外科住院患者經(jīng)胃鏡、上消化道造影、病理組織學(xué)等相關(guān)檢查已明確診斷為上消化道惡性腫瘤，在本院住院行上消化道重建術(shù)后且化療1～3個(gè)療程(食管癌28 例，賁門癌12 例)40 例，經(jīng)檢查排除消化道梗阻、胃腸道并發(fā)癥者。選取的患者中，男29 例，女11 例，年齡43 歲～67 歲，平均年齡52.7 歲。其中13 例患者為低分化鱗癌，16例為中分化鱗癌，11 例為高分化鱗癌?；颊呔鶡o心、腦、肝、腎部位器質(zhì)性病變，無心理異常、胃癱、腸易激綜合癥。胃腸癥狀，肝腎功能和心電圖術(shù)前均為正常。參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》、《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，患者術(shù)后或化療后嘔吐反應(yīng)均在Ⅱ度或Ⅱ度以上，兩組患者性別、年齡、嘔吐程度差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

因治療組患者需要給予中藥口服，故兩組患者均無明顯胃寒、胃熱、胃氣虛弱病史，以利于中藥治療。

1.2 治療方法 對(duì)照組:患者Ⅱ度嘔吐者能夠口服藥物，給予胃復(fù)安10 mg/次，日3 次;Ⅲ度及以上嘔吐不能口服藥物者，胃復(fù)安注射液10 mg/次，肌肉注射必要時(shí);化療前30 min 給予托烷司瓊5 mg入0.9%氯化鈉溶液靜點(diǎn)至化療結(jié)束。對(duì)于嘔吐劇烈不能進(jìn)食水患者，5%葡萄糖注射液1 000 mL，加維生素B6200 mg、10%KCl 10 mL，靜滴，每日1 次;復(fù)方氨基酸注射液500 mL，靜滴，每日1 次。

治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予，(1)Ⅱ度嘔吐能夠口服藥物患者，給予木瓜止痙湯代茶飲:木瓜30 g，五味子20 g，烏梅、白芍、山茱萸各30 g，乳香20 g，大黃、五靈脂、鉤藤各10 g，檳榔、萊菔子、半夏各30 g，代赭石20 g，吳茱萸10 g，甘草30 g。上藥由我院中藥房提供，水煎400 mL，服藥方法為代茶溫飲(小口呷服，每次約5 mL，每10 min 1 次，每小時(shí)約30 mL，每天服完為止，不計(jì)嘔吐量)。(2)Ⅲ度以上嘔吐不能口服藥物患例，給予木瓜止痙湯方研細(xì)粉，水調(diào)稀糊狀，以臍周為中心，半徑15～25 cm 外敷，外覆蓋濕毛巾，外加磁熱治療，以利于藥物的吸收，每次2 h，每6 h敷1 次。

1.3 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)分度、觀察指標(biāo)及觀察時(shí)間(1)臨床療效標(biāo)準(zhǔn):參照WTO 抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)擬定。嘔吐分0～Ⅳ度:0 度，無嘔吐;Ⅰ度，嘔吐1～2 次∕d;Ⅱ度，嘔吐3～5 次∕d;Ⅲ度，嘔吐5～8 次∕d;Ⅳ度，嘔吐頻繁，不能進(jìn)食。⑵分度量化積分:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。嘔吐反應(yīng)Ⅳ度，6分;嘔吐反應(yīng)Ⅲ度，4 分;嘔吐反應(yīng)Ⅱ度，2 分;嘔吐反應(yīng)Ⅰ度，1 分;嘔吐反應(yīng)0 度，0 分。⑶觀察指標(biāo):為治療前后嘔吐分度量化積分的變化情況。⑷觀察時(shí)間:觀察從術(shù)后至化療周期結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)方法采用t 檢驗(yàn)(兩樣本均數(shù)的比較)。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后癥候量化積分比較:治療組治療前后癥候量化積分分別為77±30、34±2，比較后差異有顯著性(P＜0.05);對(duì)照組治療前后癥候積分分別為76±2、46±3，比較后差異有顯著性(P＜0.05);兩組干預(yù)后癥候積分相比差異有顯著性(P＜0.05)，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的生理病理過程，嘔吐的發(fā)生由嘔吐中樞調(diào)節(jié)控制，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背側(cè)部的嘔吐中樞一方面接受來自喉咽部、胃腸道、縱隔和高級(jí)皮層中樞的刺激;另一方面又接受化學(xué)感覺器觸發(fā)中心的信息;催吐化學(xué)感受器(CTZ)在第四腦室頂部的極后區(qū)，是雙側(cè)性區(qū)域。在腦干的極后區(qū)存在有豐富的多巴胺受體、阿片受體、5－HT 受體，孤束核富有腦啡呔、組胺和膽堿受體，這些受體在沖動(dòng)傳到嘔吐中樞的過程中可能起著重要作用，阻滯這些受體是當(dāng)今應(yīng)用抗嘔吐藥物的重要作用機(jī)制。嘔吐中樞的解剖特點(diǎn)決定了藥物與受體位點(diǎn)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，5－HT3 受體拮抗劑的完全緩解率僅為50%～60%，目前尚無單一藥物可阻斷全部受體，西藥在治療CIVN 的同時(shí)也帶來不同程度的副作用。

手術(shù)后惡心嘔吐是影響病人恢復(fù)的重要問題，直接影響患者體質(zhì)恢復(fù)和化療的進(jìn)行［1］是靜脈化療最常見的早期毒性反應(yīng)，可發(fā)生于化療后數(shù)小時(shí)或數(shù)天，可導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂、脫水、衰弱而使患者拒絕化療。在消化道重建后化療過程中，除胃腸功能下降、藥物對(duì)胃腸道黏膜的直接刺激外，主要由于藥物引起致嘔物質(zhì)釋放，最后作用于大腦皮質(zhì)并激活延髓嘔吐中樞引起嘔吐。

對(duì)于因胃腸道手術(shù)創(chuàng)傷及靜脈化療引起的嘔吐，中醫(yī)古籍未有涉及，然而中醫(yī)古籍中卻有嘔吐病證的大量相關(guān)記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)嘔吐的記載頗多，如經(jīng)曰:“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！?《素問·舉痛論篇》曰:“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！敝赋鰢I吐有寒熱之分也。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》少陰病篇中“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”，厥陰病篇中提到“干嘔，吐涎沫”;此二者在化療中均可以見，化療損傷人體正氣，導(dǎo)致肝胃寒盛，濁陰上逆而嘔吐?！盁┰暧馈敝畱B(tài)已見，患者情志已失和，“干嘔，吐涎沫”為嘔吐之極態(tài)。

《傷寒論》認(rèn)為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛……”提示脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。明代張介賓已經(jīng)意識(shí)到藥物中毒也是引起嘔吐的一個(gè)原因，《景岳全書》載:“凡中毒而吐者，當(dāng)察其所中者何物。蓋中熱毒而吐者，宜解以苦寒之劑。中陰寒之毒而吐瀉不止者，宜解以溫?zé)嶂畡?。若因吐瀉而脾胃致虛者，非大加溫補(bǔ)不可?！彼幎居^點(diǎn)的病理分析對(duì)于今天化療過程中的嘔吐治療更具指導(dǎo)意義。筆者認(rèn)為化療藥為有毒殺戮之品，性質(zhì)乖戾，易傷脾胃津血，脾胃虛，則升降失司，濁滯上逆，而成嘔吐之癥。

由于上消化道重建后患者氣血津液已傷，氣血失暢，不能濡潤(rùn)五臟，尤其心、肝兩臟，賴陰血滋養(yǎng)，陰血不足，心肝之氣“虛極”，則失去協(xié)助脾胃升清降濁的和緩之氣，脾胃已自傷，其“母”之力又弱，不能呵護(hù)脾胃之傷，故嘔吐發(fā)生。

中藥干預(yù)化療嘔吐的作用已被臨床與實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，但目前臨床上干預(yù)化療嘔吐還處于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)階段，單方、驗(yàn)方、經(jīng)方研究居多，辨證分型［2］更是意見紛爭(zhēng)，莫衷一是，其病機(jī)總屬胃失和降，胃氣上逆，有實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜之分，在臨床中多以胃陰不足、氣滯痰阻、脾胃虛寒、痰飲內(nèi)停等分證論治［3］且從病因病機(jī)和治法的角度來防治化療所致嘔吐的研究較少，目前尚未形成統(tǒng)一的系統(tǒng)的理論體系，具體發(fā)病機(jī)理模糊，從文獻(xiàn)搜尋，中醫(yī)關(guān)于手術(shù)致臟腑損傷的研究尚少，臟腑痙攣?zhàn)C治提及亦少。

中醫(yī)理論認(rèn)為胃腑受傷，不能腐熟水谷，則水谷之精虧乏不能滋生氣血，氣血生化不足則胃氣亦虛，胃氣不足，則難行其正常功用，故通降失司，不降反升而發(fā)為嘔吐之癥。胃為多氣多血之腑，手術(shù)傷胃，主要傷其氣血津液，氣血津液作為胃腑腐熟與通降的物質(zhì)基礎(chǔ)，與其生理功能直接相關(guān);胃腑氣血津液受損，則不能助其完成通降之能，失其濡潤(rùn)通降之性從而反其道而行之而為滯為升之變，從而產(chǎn)生嘔惡之癥。上消化道重建后，胃或食道部分組織切除，胃體或食道須向上提升與上位食道相吻合，重建后的胃體在吻合口附近上下受牽拉，因此重建后胃體因牽拉刺激而處于痙攣狀態(tài)，失去其原先濡潤(rùn)通降、柔順降逆之性，進(jìn)食后又刺激胃壁，其痙攣加劇，故食則吐;又因化療藥物對(duì)胃腸道刺激作用、對(duì)元?dú)獾膿p傷亦會(huì)加重胃體痙攣。在此病理環(huán)節(jié)中，胃腑宗筋失去氣血津液濡潤(rùn)成為發(fā)病基礎(chǔ)，創(chuàng)傷－氣血津液損傷－痙攣－嘔吐成線式反應(yīng)，故可遵循《內(nèi)經(jīng)》中酸斂甘緩的理論，以酸斂津血、以甘緩痙攣為其治則。木瓜止痙湯中木瓜、五味子、烏梅、白芍均為酸斂之品，《本草求真》言木瓜“酸澀而溫，止屬收斂之品。于濕熱可疏，于耗損可斂，于脾可補(bǔ)，于筋可舒，于肺可斂”;五味子“能斂氣滋水，益氣生津，強(qiáng)陰澀精，止嘔除瀉，收耗散之氣”;白芍“斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行”;烏梅“入肺則收，入腸則澀”;甘草“有火能瀉，因火性急迫，用此甘味以緩火勢(shì)，補(bǔ)脾能緩其中氣不足，調(diào)和諸藥不爭(zhēng)，故入和劑則補(bǔ)益，入涼劑則瀉熱，入汗劑則解肌，入峻劑則緩正氣”，諸酸藥合甘草有滋陰、柔潤(rùn)、舒筯、緩急、止痙之效，檳榔、萊服子、半夏、代赭石為降逆止嘔之用，乳香、大黃、五靈脂等推陳出新，化創(chuàng)傷之瘀血以利生新，諸藥合為以達(dá)酸甘柔痙的效果。

代茶飲之法少量頻服［4］應(yīng)用于上消化道重建術(shù)后患者，符合中醫(yī)學(xué)異法方宜、法隨病立、因人治宜的臨床思維。代茶飲之法以輕量微劑頻服給予胃切除術(shù)后患者，有促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)、安撫胃之痙攣、資助胃氣下行、減弱藥物負(fù)擔(dān)的多方面作用。然而輕度嘔吐患者代茶飲之法可用，Ⅲ度以上嘔吐不能口服藥物患者如何給藥?清代《理瀹駢文》有“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，經(jīng)皮給藥已經(jīng)成為現(xiàn)代藥理學(xué)的重要給藥方式之一，現(xiàn)代研究亦證實(shí)腹部熱敷具有降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)下行信號(hào)對(duì)嘔吐中樞的刺激、緩解胃腸平滑肌痙攣、促進(jìn)肛門排氣、減輕腹脹等積極作用。［5］本研究顯示經(jīng)皮給藥的外敷法有治療效果。

本臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，治療組在臨床療效上與對(duì)照組比較差異有顯著性，表明木瓜止痙湯能夠減輕上消化道重建后化療過程中嘔吐發(fā)生，代茶飲之法與外敷法適合上消化道重建后化療過程中嘔吐患者的狀況。此外，對(duì)于木瓜止痙湯，現(xiàn)代藥理研究亦認(rèn)為木瓜具有抗氧化、降血脂、松馳胃腸平滑肌的作用;［6］白芍中白芍總苷具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用;［7］烏梅對(duì)豚鼠離體膽囊平滑肌、大鼠離體子宮平滑肌均有一定作用;［8］五味子中去氧五味子素、五味子素、和戈米辛A 等能夠抑制大鼠應(yīng)激性胃潰瘍和胃收縮，［9］綜合以上各方面研究成果我們認(rèn)為酸甘柔痙法對(duì)于上消化道重建后化療過程中嘔吐的治療有積極作用，但其作用機(jī)制是否在于抑制多巴胺受體、阿片受體、5－HT 的分泌與釋放、腦啡呔、組胺和膽堿受體有待進(jìn)一歩研究。

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