劉昱磊 王俊玲 劉新玉 滕輝

先兆流產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)為陰道出血及腹痛，部分患者B 型超聲發(fā)現(xiàn)絨毛膜下血腫，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)宮壁與妊娠囊之間的無(wú)回聲區(qū)，有研究顯示其對(duì)妊娠結(jié)局有不良影響，增加妊娠丟失、胎盤(pán)早剝、胎膜早破及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是重度血腫容易導(dǎo)致胚胎或胎兒停止發(fā)育［1-2］。因此及時(shí)采用安全有效的治療方法治療孕早期合并絨毛膜下血腫的先兆流產(chǎn)患者，對(duì)于降低自然流產(chǎn)的發(fā)生率、降低胎盤(pán)早剝、胎膜早破及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)、提高妊娠成功率均有臨床意義。

西醫(yī)目前治療早期妊娠合并絨毛膜下血腫主要采用地屈孕酮、黃體酮、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)、間苯三酚單用或聯(lián)合治療，但療程長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著縮短療程，明顯降低自然流產(chǎn)率，降低治療費(fèi)用［3-4］。

羅頌平教授是中醫(yī)婦科主任醫(yī)師，廣東省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)主任委員，擅長(zhǎng)中醫(yī)治療反復(fù)自然流產(chǎn)，筆者有幸跟診，受益匪淺，現(xiàn)將她治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)分析

1.1 脾腎兩虛為致病之本

先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動(dòng)不安”的范疇，羅頌平教授認(rèn)為脾腎兩虛是引起先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的主要病因。腎主生殖，沖任之本在腎，胞絡(luò)系于腎，腎氣不足或腎精虧損均可導(dǎo)致沖任不固，胎失所系，導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安?；蚰I陰不足，虛熱上擾，熱擾沖任，損傷胎氣導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安。孕后因HCG 及孕酮(progesterone，P)的作用導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、噯氣、腹脹等脾胃失和的狀況，脾虛運(yùn)化失司，氣血生化不足，不能榮養(yǎng)、攝納胎兒導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安。綜上，腎虛、脾虛均可導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安，出現(xiàn)陰道出血。

1.2 血瘀為重要病因

羅頌平教授認(rèn)為先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫，血瘀既是病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素。

有先兆流產(chǎn)病人因陰道出血較多，不能及時(shí)排出體外和消散，形成絨毛膜下積血;還有部分病人存在隱性出血，可能與出血的位置有關(guān)，如出血位于宮底等處，血液不能從陰道排出，因此未見(jiàn)陰道出血，B 型超聲發(fā)現(xiàn)絨毛膜下血腫。絨毛膜下血腫屬于離經(jīng)之血，停留于子宮，屬于血瘀證。血瘀既是病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，瘀血不去，新血不生，血不歸經(jīng)，導(dǎo)致反復(fù)陰道出血，呈咖啡色，可有血塊夾雜其中，伴小腹刺痛或隱痛，或伴腰酸，部分患者舌質(zhì)紫黯或舌體瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下靜脈曲張，脈弦細(xì)滑。綜觀舌脈癥均是血瘀證的表現(xiàn)。

因此，先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的病機(jī)為脾腎兩虛為本，兼有血瘀。

2 中醫(yī)辨治思路

先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫以脾腎為本，血瘀為標(biāo)，故在治療中注重培補(bǔ)脾腎，兼活血止血。

2.1 補(bǔ)腎健脾為基本治則

證見(jiàn)腰酸、小腹隱痛或墜痛，或伴神疲肢倦、胃納欠佳，甚則惡心、嘔吐、大便稀，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)滑尺弱，治宜補(bǔ)腎健脾安胎，方藥選用壽胎丸合四君子湯加減:菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、黨參、黃芪、白術(shù)、甘草?！杜平?jīng)綸》曰“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”，《女科證治》曰“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之”，氣血有賴脾胃功能健運(yùn)才能產(chǎn)生。方中壽胎丸固腎安胎，四君子湯健脾養(yǎng)胎，脾健腎固，自無(wú)墮胎之憂。若見(jiàn)手心煩熱、口干咽燥，或兼潮熱、小便黃、大便干、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等血熱表現(xiàn)，宜滋腎涼血安胎，可選用保陰煎合二至丸加減:生地黃、熟地黃、黃芩、黃柏、白芍、續(xù)斷、山藥、甘草、女貞子。

2.2 活血化瘀以祛除病理因素

絨毛膜下血腫屬于離經(jīng)之血，不能及時(shí)排出和消散，停留于子宮，瘀血不去，新血不生，血不歸經(jīng)，導(dǎo)致反復(fù)陰道出血，治療中需要活血化瘀治療，瘀血的及時(shí)排出及消散利于妊娠囊的穩(wěn)定，減少流產(chǎn)的發(fā)生。

在采用活血化瘀藥物治療先兆流產(chǎn)時(shí)因有動(dòng)胎之弊，在臨床治療中存在爭(zhēng)議與顧慮。古代醫(yī)家認(rèn)為“有病則病當(dāng)之”“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”，提出了活血化瘀安胎的理論和方藥如桂枝茯苓丸等，但應(yīng)“衰其大半而止”?，F(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)藥理研究證實(shí)活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)具有一定科學(xué)性［5-6］，活血化瘀藥物可治療妊娠期出現(xiàn)的血瘀狀態(tài)，可通過(guò)加強(qiáng)子宮和胎盤(pán)的血液循環(huán)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育，保持子宮靜止環(huán)境，抑制母體對(duì)胚胎的排斥［7］?；钛愤€具有明顯的增加血管流量、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用，從而促進(jìn)胎盤(pán)后或底蛻膜下血腫的吸收［8］。另一方面，古代醫(yī)家亦強(qiáng)調(diào)妊娠病治則為“治病與安胎并舉”，羅頌平教授認(rèn)為對(duì)先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者宜在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上配合活血化瘀之法，從而達(dá)到治病而無(wú)動(dòng)胎之弊的目的。在選用活血化瘀藥物時(shí)宜選用平和之品，如養(yǎng)血活血的丹參、雞血藤，活血止血的三七，不宜使用峻猛破血的藥物以免傷及胎元?；钛幬镆话氵x用1 ～3 味，藥量宜輕，如三七粉3 g、丹參10 ～15 g、雞血藤15 g。

三七，甘、微苦，溫，歸肝胃經(jīng)，散瘀止血，消腫定痛［9］，有“止血不留瘀”的特點(diǎn)。三七對(duì)離體子宮有抑制作用，還具有強(qiáng)壯滋補(bǔ)，生血安神的功效［10］。丹參，苦，微寒，歸心肝經(jīng)，具有祛瘀止痛，活血通經(jīng)，清心除煩的功效，可治療癥瘕積聚，胸腹刺痛，心煩不眠［9］。先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的患者因反復(fù)陰道出血，常常造成患者緊張、焦慮，導(dǎo)致失眠的情況，絨毛膜下血腫的存在亦可刺激子宮收縮，造成腹部疼痛。三七粉、丹參不但可以活血止血止痛，而且均有安神的功效，且活血力度和緩，適合此病證的治療。

2.3 結(jié)合疾病的發(fā)展階段用藥

羅頌平教授強(qiáng)調(diào)要根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段用藥:陰道出血量多，色鮮紅時(shí)以健脾固腎為主，配合仙鶴草、阿膠等安胎止血藥物，待陰道出血量減少，轉(zhuǎn)為暗紅色時(shí)可考慮在補(bǔ)腎健脾安胎的基礎(chǔ)上，配合加入少量活血藥物，可選用有活血止血功效的藥物如三七粉，活血養(yǎng)血功效的藥物如丹參、雞血藤。以上藥物活血作用和緩，不會(huì)損傷氣血，反而有補(bǔ)養(yǎng)氣血的作用，適合在妊娠期使用。

2.4 嚴(yán)密觀察病情變化

用藥期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者陰道出血的情況，服藥后有可能陰道出血較前增多，但若為暗紅色考慮為瘀血排出的情況，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血P、雌二醇(estradiol，E2)、HCG 及B 型超聲了解胚胎發(fā)育情況。陰道出血排空血腫可產(chǎn)生有利的影響，因?yàn)樗ㄟ^(guò)減少血腫的積累限制了妊娠囊的分離［11］。臨床觀察絨毛膜下積血自陰道排出后可較快使血腫消失，明顯縮短病程。若陰道出血鮮紅色，考慮為有新鮮出血可能，在辨證的基礎(chǔ)上可選擇加用仙鶴草、阿膠、苧麻根等安胎止血藥物。

3 驗(yàn)案舉例

患者，女，33 歲，因“停經(jīng)51 天，反復(fù)陰道出血1個(gè)月”，由門(mén)診擬診“先兆流產(chǎn)”于2014年2月25日入院。

患者平素月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)期4 ～5 天，周期28 天，末次月經(jīng)2014年1月5日。2014年1月28日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)陰道出血，暗紅色，伴有少量血塊，間斷下腹隱痛，于外院查血HCG:210.5 ⅠU/L，后就診于廣東省中醫(yī)院。予肌注黃體酮60 mg，每天1 次;HCG 2000，2 天1 次;口服地屈孕酮片10 mg，每天2 次，進(jìn)行保胎治療，病情仍反復(fù)。2014年2月20日至2014年2月25日在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院住院治療。查封閉抗體陰性，抗核抗體陽(yáng)性。2014年2月20日彩超示宮內(nèi)早孕，6 周4天，見(jiàn)胎心搏動(dòng)，子宮肌瘤28 mm×24 mm×23 mm。予止血解痙藥、強(qiáng)的松和免疫球蛋白免疫治療，并予低分子肝素改善微循環(huán)等治療，監(jiān)測(cè)HCG 上升理想，P 平穩(wěn)，但訴陰道出血未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，要求中醫(yī)進(jìn)一步治療。患者既往自然流產(chǎn)1 次，2013年6月孕7 周因“胚胎停育”行清宮術(shù)，未行絨毛染色體檢查。刻下癥見(jiàn):患者神清，精神可，陰道少量出血，暗紅色，偶下腹痛，無(wú)腰酸痛，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡寒及發(fā)熱，納眠可，大小便正常，舌暗紅苔白膩脈細(xì)滑。2014年2月26日HCG:134968 ⅠU/L，P:180.1 nmol/L。西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:胎動(dòng)不安。證型:脾腎兩虛。治法:補(bǔ)腎健脾，止血安胎。處方:桑寄生、肉蓯蓉、菟絲子各20 g，續(xù)斷、覆盆子、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、仙鶴草各15 g，姜厚樸、麥冬各10 g。另外，紅參、阿膠各10 g，陳皮5 g燉服。

經(jīng)治療1 周后陰道出血停止，下腹稍墜脹感，無(wú)腹痛及腰酸，大便難解，小便正常。監(jiān)測(cè)HCG 上升理想，P 平穩(wěn)，2014年3月6日B 型超聲示宮內(nèi)孕8周，活胎，見(jiàn)胎心搏動(dòng)，孕囊邊緣液性暗區(qū)34 mm ×19 mm，舌暗紅苔白膩脈細(xì)滑?？紤]脾腎虛兼血瘀證，前方加丹參15 g、三七粉3 g 活血，以西洋參10 g易紅參、阿膠10 g、陳皮5 g，繼續(xù)燉服。

服藥3 劑后患者出現(xiàn)間斷少量陰道出血，咖啡色，無(wú)腰酸，下腹墜脹感較前減輕，大便干，舌暗紅苔白膩，脈細(xì)滑。2014年3月11日B 型超聲示宮內(nèi)孕10 周，活胎，見(jiàn)胎心搏動(dòng)，未見(jiàn)積血?？紤]積血已除，前方去丹參、三七粉，繼續(xù)以補(bǔ)腎健脾止血安胎為法，加茜草10 g、仙鶴草10 g，增強(qiáng)止血作用。加紅參5 g、西洋參10 g、阿膠10 g、陳皮5g，燉服加強(qiáng)益氣攝血的功效。2014年3月13日陰道流出褐色小血塊3 次，后間斷陰道少量出血，咖啡色，無(wú)腹痛，時(shí)覺(jué)腹部脹悶，無(wú)腰酸，時(shí)有胃脘部悶脹，舌暗紅苔白膩，脈細(xì)滑。監(jiān)測(cè)P 平穩(wěn)，考慮脾虛濕阻明顯，前方加陳皮5 g、砂仁6 g 行氣化濕。2014年3月19日陰道排出咖啡色物2 次，較前明顯減少，后仍反復(fù)陰道少量咖啡色分泌物，時(shí)覺(jué)腹部脹悶，無(wú)腰酸，納眠可，大小便正常，舌暗紅苔白膩，脈細(xì)滑。繼續(xù)服用補(bǔ)腎健脾止血方藥，2014年3月26日B型超聲檢查示宮內(nèi)孕12 周余，頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency，NT)正常，妊娠合并子宮肌瘤26 mm ×19 mm。2014年4月5日無(wú)陰道出血，2014年4月9日B 型超聲示宮內(nèi)孕13 周余活胎，見(jiàn)胎心搏動(dòng)，子宮肌瘤27 mm×18 mm，出院。

按 本患者既往墮胎1 次，損傷腎氣，腎氣不足可導(dǎo)致沖任不固，胎失所系，故下腹時(shí)有墜痛，陰道少量出血。脾胃虛弱，運(yùn)化乏力，時(shí)有胃脘部及腹部悶脹，舌苔白膩，氣血生化不足，不能榮養(yǎng)、攝納胎兒導(dǎo)致陰道少量出血。因反復(fù)陰道出血過(guò)久，不能及時(shí)排出體外和消散形成血瘀，故出血暗紅色，且有血塊夾雜其中。舌暗紅苔白膩，脈細(xì)滑為脾腎虛兼血瘀的表現(xiàn)。綜觀舌、脈、癥，證屬脾腎兩虛兼血瘀，治以補(bǔ)腎健脾兼活血止血、安胎。

在疾病的初期階段，患者僅有先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，B 型超聲未見(jiàn)絨毛膜下血腫，辨證為脾腎兩虛，治以補(bǔ)腎健脾止血安胎，方藥選用壽胎丸合四君子湯加減，桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、覆盆子、肉蓯蓉、麥冬補(bǔ)腎益腎精;黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、姜厚樸，健脾益氣和胃;仙鶴草止血;紅參、阿膠、陳皮燉服，益氣養(yǎng)血安胎。經(jīng)治療后陰道出血停止，2014年3月6日復(fù)查B 型超聲提示宮內(nèi)活胎，絨毛膜下血腫，結(jié)合舌脈辨證，考慮屬脾腎虛兼血瘀證，前方補(bǔ)腎健脾基礎(chǔ)上加丹參15 g、三七粉3 g，活血止血，服藥后陰道排出咖啡色積血。2014年3月11日復(fù)查B 型超聲示積血已除，前方去丹參、三七粉，繼續(xù)以補(bǔ)腎健脾止血安胎為法，經(jīng)治療后，患者陰道出血停止，胚胎發(fā)育良好。

綜上，羅頌平教授認(rèn)為先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫以脾腎為本，血瘀為標(biāo)，治療中宜在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上配合活血化瘀之法，活血藥物需選用三七、丹參等平和之品，且用量宜少，中病即止，這樣才能達(dá)到治病與安胎共舉的目的。

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