林為民 楊莉紅 石鵬
名老中醫(yī)楊宗善系陜西省名老中醫(yī),解放軍第四五一醫(yī)院中醫(yī)科原主任醫(yī)師,從醫(yī)60 余載,學(xué)驗俱豐,筆者隨其多年,獲益匪淺,茲將楊老治療原發(fā)腎病綜合征治療經(jīng)驗加以總結(jié)與同道分享。
腎病綜合征臨床表現(xiàn)以大量蛋白尿,低蛋白血癥,水腫,高膽固醇血癥為特點的一組綜合征。楊老認為本病屬于中醫(yī)學(xué)中“水腫”“腫脹”的范疇,若水腫消退后,患者身覺疲乏無力,腰膝酸軟,化驗顯示“低蛋白血癥”而且恢復(fù)較慢,此階段屬于“虛損證”范疇。關(guān)于治療原則,水腫期多宗《內(nèi)經(jīng)·素問·湯液醪醴論》提出的“開鬼門”“潔凈府”“去苑陳芕”,即發(fā)汗、利尿、活血祛瘀,所謂的“治水三法”。虛損證期應(yīng)宗《內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》提出的“因其衰而彰之”的治療原則。腎病綜合征的核心是大量蛋白尿[1]。蛋白是維持人體生命活動的重要物質(zhì),屬中醫(yī)學(xué)“精微物質(zhì)”范疇,宜藏而不宜泄。蛋白尿的產(chǎn)生與腎脾兩臟密切相關(guān),腎為先天之本,藏真陰而寓元陽,脾為后天之本,氣血生化之源,主統(tǒng)攝而升清,若因各種原因作用于脾腎,致使腎封藏失司,固攝無權(quán),精微下泄;脾虛不能升清降濁,清氣不升反下注,形成蛋白尿。
在水液代謝方面,除腎主水,為主水之臟外,肺為華蓋,主行水,為水之上源,肺氣宣發(fā)肅降而行水的功能有賴于腎氣的促進,故肺腎功能失調(diào)可導(dǎo)致水液代謝障礙而出現(xiàn)水腫。正如《景岳全書·腫脹》曰:“凡水腫之證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎,水化于氣,故其標在肺,水唯畏土,故其制在脾,肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不治水而反克,腎虛則水無所主而妄行?!币蚨飧酗L(fēng)邪,肺失宣肅,或脾虛生濕,濕邪內(nèi)侵,或瘀血內(nèi)停,腎開闔失司,三焦氣化不利,水濕內(nèi)停而致水腫。精微不固,病遷日久,正氣愈虛。正氣虧虛,水濕內(nèi)停,可致氣機不利,郁而化熱,熱化傷陰,再則濕熱之邪又可使脾腎更虛。水濕停積,一則臟腑陽氣受損,血失溫運而停滯;二則久病入絡(luò),血流不暢,可致瘀毒自生,血行不利,血不利則為水,而又加重水腫。故本病的病理特點是虛實夾雜,本虛標實。因此臨證中應(yīng)注意辨標本虛實,謂“知標本者,萬舉萬當”。
楊老認為中醫(yī)治療腎病水腫,首先要遵朱丹溪提出的應(yīng)辨清是屬陽水還是屬陰水,然后,再施以不同的治法。一般來說,陽水的病程較短,病勢較急,浮腫多從頭面部腫起,腫勢以腰以上為重,皮膚顏色光亮而薄,按之凹陷而易恢復(fù),多因感受風(fēng)寒、風(fēng)熱、水濕、濕熱、瘡毒等邪氣所致,病變臟腑多在肺脾兩臟,以表證、熱證、實證多見;而陰水病程較長,常由陽水失治、誤治轉(zhuǎn)化而來,浮腫多從下肢開始,腫勢以腰以下為甚,皮膚顏色萎黃或灰黯無澤,按之凹陷而不易恢復(fù),多因飲食勞倦,房事過度,久病正虛,元氣虧損所致,病變臟腑多在脾腎,以里證、寒證、虛證多見。就腎病綜合征而言以陽水為多,陰水為少。
2.1.1 風(fēng)寒水腫 癥見浮腫、惡寒、無汗、鼻塞流涕、頭痛、脈浮緊、舌苔白。治宜疏風(fēng)散熱、解表利水。以麻桂五苓五皮飲加減(麻黃、桂枝、杏仁、紫蘇梗、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、大腹皮、桑白皮、陳皮、生姜皮等) 。
2.1.2 風(fēng)熱水腫 癥見浮腫、發(fā)熱、咽喉腫痛、口干、尿少色黃、舌紅苔黃,脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱利水。方用銀翹散合五皮飲加減(金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、玄參、茯苓皮、豬苓、澤瀉、大腹皮、桑白皮、陳皮、生姜皮等) 。
2.1.3 水濕浸漬 癥見全身浮腫、甚者胸腹水,皮膚明亮繃緊,身重轉(zhuǎn)側(cè)受限,尿少。脈沉滑或細滑,舌體胖有齒痕苔白潤。治宜祛濕利尿行水。方用五苓五皮五子(車前子、牽牛子、葶藶子、椒目、萊菔子) 或疏鑿飲子(商陸、茯苓皮、大腹皮、檳榔、椒目、赤小豆、秦艽、羌活、澤瀉、木通) 加減。
陰水一般為患者素體陽虛,病程日久,或過服寒涼峻瀉劑轉(zhuǎn)變而來。
2.2.2 陰虛水腫 癥見浮腫,面色萎黃,頭昏頭暈,全身乏力,口干唇燥,氣短心悸,腰膝酸困,尿少色黃,大便干燥,脈象沉細或沉數(shù)無力,舌質(zhì)紅少苔少津。治宜滋陰利水。方用豬苓湯、六味地黃湯加白茅根、益母草、車前子、冬瓜皮、地骨皮、桑枝等。
本病水腫治愈后可出現(xiàn)兩種證型,一種即虛損證,其中有陰陽氣血的不同,另一種是虛中夾實,即虛實并見,本虛標實[2],后者多見有濕濁內(nèi)盛和瘀血阻滯,它們既是病理產(chǎn)物,又是病因,致使正氣不斷耗傷,病情纏綿難愈,形成難治或頑固性腎病綜合征,終至脾腎衰敗。虛損常見的證型有以下4 種。
面浮肢腫、面色萎黃、乏力納差、便溏、易感冒、舌淡苔白有齒印,多用參苓白術(shù)散加減。
面浮肢腫、乏力納差、腰困痛、腰膝酸軟,舌淡胖,脈沉細,多用參芪地黃湯加減。
浮腫明顯、面色晄白、畏寒肢冷,腰脊酸痛或脛酸腿軟,足跟痛、神疲、納呆或便溏、陽痿或月經(jīng)失調(diào)、舌嫩淡胖、有齒印,脈沉細弱,方用桂附地黃湯、右歸飲,若有水腫用真武湯合五苓散。
目睛干澀、視物模糊、頭昏、耳鳴、五心煩熱、口干咽燥、腰脊酸痛,舌紅少苔脈弦細數(shù),方用杞菊地黃湯、滋腎化瘀清利湯[3];若有水腫合豬苓湯。
虛損證(期) 除上證型外,氣血陰陽俱虛兼見者亦較常見,楊老常用黨參龜鹿丸(湯) (黨參、龜板膠、鹿角膠、阿膠、熟地、當歸、山藥、山茱萸、白術(shù)、陳皮、砂仁) 加減,或制成丸劑或膏滋劑,每次10 g,2 ~3 次/天。
若血漿蛋白低下用黑料豆丸[4]:黑料豆丸由黑料豆、黃芪制成,每次10 克,每天2 次。用此法治療原發(fā)性和繼發(fā)腎病綜合征的低蛋的血癥,能降患者尿蛋白,升高血白蛋白,降低血脂,調(diào)節(jié)免疫功能,對腎病綜合征低蛋白血癥具有良好的作用。
若尿蛋白量多,血漿蛋白低下,楊老用自擬方“固腎合劑”:黃芪、芡實、金櫻子、玉米須各30 g、白術(shù)15 g、水煎濃縮成100 mL,每服50 mL,每天2 次。
楊老認為,腎病綜合征患者若用中藥為主治療,未用激素,水腫消退后出現(xiàn)虛損證,表現(xiàn)單純者治療易于收效;若用過激素治療尤其是激素抵抗者多夾有濕熱內(nèi)蘊、瘀血,如肥胖身重,心煩燥熱,失眠多夢,易驚易醒,面赤痤瘡,毛發(fā)增多,舌苔白黃濁膩,脈象滑數(shù)等陰虛內(nèi)熱,濕瘀互結(jié)等虛實夾雜征象,病情常纏綿,治療不易快速取效,應(yīng)滋陰、降火、祛濕、活血,常酌加生地黃、山茱萸、女貞子、旱蓮草、知母、黃柏、地骨皮、玄參、澤蘭、益母草、川芎等。
患者,女,22 歲,2007年3月28日初診。病史:腰痛、浮腫2月?;颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)顏面及下肢浮腫,伴腰痛,尿少,大便正常。在外院診斷:腎病綜合征,已在門診予一般治療近2月,病情不見好轉(zhuǎn),故延楊老診治,并請求:(1) 不接受激素治療;(2) 拒絕住院,在門診主要服中藥治療。查體:血壓104/58 mmHg、全身凹陷性水腫,以眼瞼,腰骶部、雙下肢明顯,按之凹陷。脈弦滑,舌質(zhì)淡紅苔白。尿常規(guī):蛋白4 +、潛血1 +;24 小時尿蛋白定量4.6 g;血漿白蛋白26 g/L,膽固醇10.8 mmol/L;腎功正?!,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:原發(fā)性腎病綜合征。中醫(yī)診斷:水腫(水濕浸漬) 。辨證:肺之宣化、脾之運化、腎之關(guān)合及三焦決瀆失調(diào)所致。治則:利尿消腫,健脾補腎。處方:黃芪30 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g、豬苓12 g、澤瀉12 g、茯苓皮30 g、桑白皮15 g、大腹皮12 g、陳皮12 g、生姜皮12 g、薏苡仁30 g、桂枝9 g、桔梗9 g、白茅根30 g、益母草15 g、山楂15 g、水煎,每天1 次,早晚分服。同時給予金水寶膠囊,4 粒/3 次/天、黃葵膠囊4 粒/3 次/天,低鹽飲食。
二診(第二階段) :經(jīng)1月余之治療,浮腫基本消失,但近日受風(fēng)出現(xiàn)咽痛,全身不適,腹瀉黃色稀便,每天2 ~3 次,不發(fā)熱,食欲正常。脈細,舌苔白。尿常規(guī):蛋白3 +,鏡檢:白細胞:0 ~2/HP。處方:黃芪30 g、蒼術(shù)12 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、防風(fēng)12 g、蟬蛻9 g、僵蠶10 g、荊芥10 g、葛根12 g、金銀花30 g、薏苡仁30 g、甘草6 g、生姜6 g。每周復(fù)診1 次,以上方略行增減,煎服法同上。
三診(第三階段) :又經(jīng)1月治療,自覺癥狀基本消失,雖堅持正常工作但覺身疲困倦。脈細無力,舌苔白。實驗室檢查:尿蛋白2 +,24 小時尿蛋白定量2.21 g,血漿白蛋白在29 g/L,血清膽固醇9.30 mmol/L。調(diào)整治療思路,給予健脾益氣,補腎固精。處方:黃芪30 g、黨參30 g、茯苓15 g、蒼白術(shù)各12 g、益母草18 g、白茅根30 g、僵蠶12 g、蟬蛻10 g、姜黃12 g、雞內(nèi)金15 g、山楂15 g、黑豆30 g、防風(fēng)12 g、薏苡仁30 g、炙甘草8 g、紅棗5 枚,煎服法同上。為加強補腎固攝生精之效,特擬膏方一并服用,以增健脾益氣、補腎養(yǎng)血之功。膏劑方:黃芪90 g、黨參30 g、蒼術(shù)12 g、白術(shù)12 g、山茱萸60 g、當歸50 g、熟地60 g、阿膠90 g、龜鹿二仙膠各50 g、山藥60 g、茯苓60 g、砂仁30 g、丹參60 g、淫羊藿50 g、黑豆100 g、桑葉30 g。制成膏劑,每次10 ~15 g,2 次/天。
四診(第四階段) :經(jīng)3 個月的治療,自覺良好,無陽性體征。脈滑,舌苔薄白。血壓96/55 mmHg。尿蛋白消失,隱血陰性,鏡檢紅、白細胞陰性。血清膽固醇:5.80 mmol/L,24小時尿蛋白定量0.18 g,肝腎功正常,符合臨床治愈。予自擬方保腎靈膠囊4 粒/3 次/天,處方組成:黃芪、冬蟲夏草、何首烏、川芎、水蛭、大黃[5],以資鞏固。
按 此例患者現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為“腎病綜合征”,屬于中醫(yī)“水腫”范疇。在初期水腫時主要用“潔凈府”法,方用五苓散、五皮飲等利尿劑。在病中因外感風(fēng)邪,短暫用了“開鬼門”法,如防風(fēng)、蟬蛻、荊芥、葛根、金銀花等辛涼解表發(fā)汗藥,收到預(yù)期療效。當水腫盡消后,患者出現(xiàn)疲困無力、低蛋白血癥,楊老認為證型有變,水腫證已經(jīng)治愈,刻下屬病后虛損證,對水腫期治療效果能否鞏固不至于反復(fù),對前期病損及治療瀉水利尿傷正在所難免,此刻補虛扶正之治有著承上啟下的重要作用,《內(nèi)經(jīng)》云“因其衰而彰之”,予健脾益氣,補腎固精膏方,方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓補氣健脾;熟地、阿膠、當歸養(yǎng)陰補血;方中山茱萸、山藥、熟地、龜鹿二仙膠補腎欲求陰陽俱補;用砂仁醒脾溫腎,丹參活血化瘀,桑葉疏肝解郁,使其防補易滯、易膩、易壅之弊。治療歷時3 個多月獲愈,經(jīng)1年隨診,尿常規(guī)、肝腎功檢驗均屬正常。
楊老認為腎病綜合征證分水腫、虛損兩型,治分兩步,水腫期以祛邪利水為要,虛損期以扶正補虛為務(wù)。對水腫未去,正已虛或正先虛者,就應(yīng)分清主次,靈活權(quán)變。病程中尚可兼夾濕、熱、瘀、外感等證,致臨證中常出現(xiàn)虛實并見、寒熱夾雜的復(fù)雜情況,因此在立法處方時要標本同治,攻補兼施,寒熱并用。做到滋而不膩,利濕而不傷陰,清熱而不克伐陽氣,補氣而不壅滯,從而改善病情,促使疾病痊愈。
[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3 版.人民衛(wèi)生出版社,2008:940-960.
[2]付宇,林為民,趙武,等.楊宗善治療腎炎蛋白尿的經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī),2012,33(1) :75-76.
[3]林為民.時振聲教授治療原發(fā)腎小球疾病經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī),1992,13(11) :498-450.
[4]高紅勤.陳以平教授治療老年腎病綜合征的經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2011,12(11) :951-953.
[5]楊宗善.楊宗善名老中醫(yī)臨證精要[M].西安:西安交通大學(xué)出版社,2014:128-129.