錢銳 王清 李建萍 楊麗萍

周常昆為云南省曲靖市第一人民醫(yī)院中醫(yī)主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作45年，現(xiàn)為全國(guó)第五批老中醫(yī)藥師帶徒指導(dǎo)老師。他善用調(diào)理肝脾法治療內(nèi)、婦、兒科病證，家學(xué)淵源，治咳獨(dú)到［1-3］，認(rèn)為“風(fēng)為百病之長(zhǎng)，肝為萬(wàn)病之源”，臨床咳嗽常因感受風(fēng)邪或風(fēng)邪未清導(dǎo)致氣血不和，肝經(jīng)郁火，風(fēng)火痰熱，肺氣上逆所致，其表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳，咳聲連續(xù)，少痰或無(wú)痰，咽癢時(shí)痛，咳時(shí)伴胸脅疼痛或兼有煩躁等。凡遇此證候，常用祖?zhèn)黩?yàn)方“丹志蒙花湯”加減治療，頗收效驗(yàn)。

“丹志蒙花湯”由密蒙花15 g、牡丹皮15 g、炙遠(yuǎn)志8 g、柴胡12 g、黃芩12 g、僵蠶12 g、牡蠣30 g、沙參15 g、桔梗10 g、枳殼10 g、甘草6 g 組成。氣促喘咳苔白膩者，可加炙麻黃、杏仁、桑白皮宣肅肺氣以平喘;咽癢甚者可加荊芥、蟬蛻增強(qiáng)搜風(fēng)止癢之功;食滯納呆者可加檳榔、萊菔子破滯消積化痰下氣以止咳;咳逆久嗽多痰者可加紫菀、款冬花潤(rùn)肺化痰止咳;久咳難止者可適當(dāng)選加五味子、烏梅酸斂肺氣以止咳。現(xiàn)舉周常昆主任醫(yī)師運(yùn)用丹志蒙花湯治咳驗(yàn)案3 則，以饗同道。

1 感染后咳嗽

患者，男，10 歲，2013年2月23日初診?；颊甙朐虑耙蛲飧邪l(fā)熱，鼻塞流涕，咽喉干痛，家長(zhǎng)給服感冒藥以及羅紅霉素，消炎利喉口服液等，感冒明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，鼻塞流涕消失，咽喉干痛減輕，但新增咳嗽，家長(zhǎng)又給服頭孢類抗生素和止咳枇杷糖漿等效果不佳，隨后到醫(yī)院就診，經(jīng)給靜脈滴注抗生素、氨溴索等治療，咳嗽仍不減而轉(zhuǎn)看中醫(yī)?？淘\:患兒咳嗽為陣發(fā)性，咽癢即咳，夜間亦咳，痰時(shí)為粘液、時(shí)為泡沫，量少且咯吐不爽，伴口苦脅痛。咽紅，舌質(zhì)紅苔微黃，脈弦細(xì)。經(jīng)檢查血常規(guī)及胸片均未見異常。本患者通過(guò)各種治療，外邪雖然已祛除，但肺中伏熱未清，加之肝之郁火又起，木火邢金，肺熱肝火并行，致肺失清肅，肺氣上逆作咳，故咳嗽纏綿難愈。診斷:感染后咳嗽。中醫(yī)診斷:咳嗽。證屬肝火肺熱，治宜平肝清肺。予丹志蒙花湯加減:牡丹皮10 g、炙遠(yuǎn)志4 g、密蒙花12 g、柴胡6 g、黃芩10 g、沙參15 g、桔梗10 g、僵蠶9 g、枳殼10 g、桑白皮10 g、杏仁8 g、烏梅8 g、甘草5 g，3 劑。每天1 劑，煎沸10 分鐘，分3 次溫服。

3月2日二診:3 劑服完后，咽癢咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，僅早晚偶爾咳幾聲，痰稀易咯，舌脈如前?；颊呒议L(zhǎng)要求原方續(xù)服2 劑。

3月6日三診:患者咳嗽病愈，僅感飲食稍差，予香砂六君湯善后。

按 感染后咳嗽是當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈的一種疾病。常因外邪未解，或者是外邪雖解，卻因肺之伏熱殘留，致使肺肅降無(wú)能，以致咳嗽頻作。本患者陣咳，咽癢即咳，口苦脅痛為肝火犯肺;咽紅，夜間咳，痰少，咯吐不爽多為肝肺陰虛有熱;舌紅苔黃為肺肝兩經(jīng)有熱有火。用丹志蒙花湯平肝養(yǎng)陰，清瀉肺中伏熱。再加桑白皮助黃芩清瀉肺熱，加杏仁肅降肺氣以止咳。因藥證合拍，故收效良好。

2 慢性咽炎

患者，女，32 歲，2013年3月16日初診。患者有慢性咽炎病史，訴半月前無(wú)明顯感冒癥狀，突然出現(xiàn)咽喉干癢疼痛伴咳嗽且逐漸加重，咳嗽為陣發(fā)性，咽癢即咳，無(wú)痰或咯少許黏液痰且咳吐不爽，伴胸悶不舒，夜里口苦，食欲稍差，小便黃，大便干。聽診兩肺呼吸音粗糙，胸片以及血常規(guī)均正常，舌略紅苔白，咽稍紅咽后壁淋巴濾泡增生，脈弦數(shù)。診斷:慢性咽炎。中醫(yī)診斷:咳嗽。證屬肝郁化火，風(fēng)邪未清，治宜清解郁火，疏風(fēng)利咽。予丹志蒙花湯去牡蠣加玄參、牛蒡子、蟬蛻治療。處方:牡丹皮15 g、炙遠(yuǎn)志8 g、密蒙花15 g、柴胡12 g、黃芩15 g、沙參30 g、桔梗10 g、僵蠶12 g、枳殼10 g、玄參18 g、牛蒡子15 g、蟬蛻8 g、甘草6 g、3 劑。每天1 劑，煎沸10 分鐘，分3 次溫服。3 劑后而咳減大半，延上方加牡蠣20 g，又3 劑后咳嗽消失。

按 慢性咽炎是導(dǎo)致咳嗽經(jīng)久不愈的重要原因之一，其多為風(fēng)熱之邪久戀于肺，復(fù)加肝郁化火犯肺，導(dǎo)致肺陰灼傷，咽喉失于濡養(yǎng)而干癢陣咳，反反復(fù)復(fù)，纏綿難愈。如《醫(yī)碥》所言“火邢肺金，燥癢不能忍因咳?？纫虬W，癢因火燥，然有虛實(shí)之分”。故本病止癢就是其治療之關(guān)鍵，因?yàn)榘W止咳才止。治療上止癢必須疏風(fēng)潤(rùn)肺，利咽必須滋陰清解，如此才能使肺得以潤(rùn)，咽喉得養(yǎng)，咳得以止。用丹志蒙花湯清肝養(yǎng)肝，宣肅肺氣，再加玄參、牛蒡子助沙參、桔梗等清肝養(yǎng)陰利咽，使陰復(fù)則咳嗽自止，加蟬蛻助僵蠶、遠(yuǎn)志搜風(fēng)解痙止癢抗敏而卻頑咳。方藥切中病機(jī)，故效果滿意。

3 咳嗽變異性哮喘

患者，女，53 歲。2013年10月19日初診?；颊甙肽昵耙蝻L(fēng)寒外感發(fā)熱體溫39℃，癥見頭身疼痛，困倦流涕，經(jīng)中西藥物治療后熱退，頭痛身困消失。但隨即出現(xiàn)咽癢干咳，夜里常因咳醒，劇咳難以抑制。白天遇冷風(fēng)或嗅及稍有刺激性氣味即劇咳難止。X 胸片、血常規(guī)等檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，肺功能測(cè)定激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。為尋求中醫(yī)治療，由朋友介紹來(lái)診?？淘\:患者訴咽癢即咳，一般為干咳，或咳久后咯吐少許白色黏痰，劇咳時(shí)往往涕淚俱出，咳嗽多在夜間，有時(shí)夢(mèng)中咳醒，白天在碰到某些刺激性氣味時(shí)也咳，咳后自感心煩脅痛，口干口苦，飲食二便無(wú)異常，舌偏紅，苔薄白，脈弦緊。診斷:咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)辨證為肺有伏邪、肝火犯肺。治宜清肝宣肺，化痰下氣。用丹志蒙花湯合三拗湯加減，處方:牡丹皮15 g、炙遠(yuǎn)志8 g、密蒙花15 g、黃芩15 g、沙參30 g、麥冬18 g、桔梗12 g、枳殼12 g、牡蠣20 g、僵蠶12 g、地龍10 g、蟬蛻8 g、炙麻黃10 g、杏仁12 g、川芎15 g、烏梅15 g、甘草6 g，3 劑。每天1 劑，煎沸10 分鐘，分3 次溫服。

10月25日二診:咳嗽咽癢減輕，咳嗽較前通暢，余癥如前，再服原上方3 劑。

11月11日三診:咳嗽僅晨間偶咳，心煩脅痛消失，口干苦減輕，處丹志蒙花湯原方3 劑鞏固治療。

按 咳嗽變異性哮喘其特點(diǎn)是咳嗽較劇且纏綿難愈，其病理改變與哮喘病相同。該患者因外感日久則肝膽郁熱內(nèi)生，郁火上炎，肝郁化火邢金，以致肺陰虧虛，而見口干口苦，咽癢，干咳無(wú)痰。曠日不愈，肝氣郁結(jié)又致心煩脅痛。其根本病機(jī)亦為肝郁風(fēng)痰，肺氣上逆，失其宣肅故使嗆而咳也。丹志蒙花湯合三拗湯加減具清肝益肺，祛風(fēng)化痰之功，起清熱養(yǎng)陰，宣降肺氣之效，正可用之，效如桴鼔。

4 結(jié)語(yǔ)

密蒙花甘寒清肝，《本草經(jīng)疏》［4］謂“厥陰肝家正藥”，《滇南本草》［5］認(rèn)為密蒙花“尖葉以蜜炒，治肝經(jīng)咳嗽，久咳用之良”。云南本地民間草醫(yī)在春天密蒙花初開時(shí)，若遇到干咳無(wú)痰或久咳病人，自采新鮮花葉用蜜炒后煨水服，止咳可起立竿見影之效果。牡丹皮清解肝經(jīng)郁火，《本草綱目》“治血中伏火，除煩熱”;炙遠(yuǎn)志祛痰潤(rùn)肺，方中以此三藥清肝化痰，清除刑金之火為君;柴胡祛風(fēng)解除半表之邪，黃芩苦寒清肺除半里之熱，《珍珠囊》謂黃芩“治肺中濕熱，瀉肺火上逆”，二者散半表半里之邪，確保肺金清肅而為臣藥;枳殼理氣寬胸，桔梗解表利咽，兩藥一升一降，助上逆之肺氣肅降，僵蠶、牡蠣清熱解痙搜風(fēng)祛痰以利氣道，沙參養(yǎng)陰利咽益肺，共促氣機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)，復(fù)肺氣之宣肅，是為佐藥;使以甘草止咳調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏清肝疏風(fēng)，化痰下氣止咳之功，臨床應(yīng)用效果上佳。

［1］錢銳，王清，楊文榮.周常昆主任醫(yī)師聞聲辨咳經(jīng)驗(yàn)擷萃［J］.中醫(yī)藥信息，2013，30(6) :88-90.

［2］王清，錢銳，楊麗萍.周常昆主任治療小兒久咳六法［J］.新中醫(yī)，2014，46(11) :44-47.

［3］錢銳，李建萍.慶齡館醫(yī)粹- 陳洛書中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承及發(fā)揮［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:259.

［4］繆希雍.本草經(jīng)疏［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:264.

［5］蘭茂.滇南本草［M］.北京:云南人民出版社，1959:486.