王洪濤

獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，是治療肝腎兩虛，氣血不足的痹證的主要方劑，由獨(dú)活、桑寄生、秦艽、防己、細(xì)辛、杜仲、牛膝、茯苓、肉桂、人參、川芎、甘草、生地、芍藥、當(dāng)歸等組成，具有祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血的功效，在《備急千金要方》中這樣記載著“治腰背痛，獨(dú)活寄生湯”［1］，很是直截了當(dāng)?shù)闹赋隽似渲髦蔚牟“Y。如今，獨(dú)活寄生湯一般多用在關(guān)節(jié)炎、腰腿痛等病證中。而筆者將其應(yīng)用到腹瀉、痞滿、咳喘、化療藥物致神經(jīng)炎及婦科的崩漏等方面，亦取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 化療后神經(jīng)炎

患者，為一肺癌病人，用紫杉醇與順鉑聯(lián)合方案化療3周期后，出現(xiàn)雙下肢麻木，乏力，面色蒼白無(wú)華，腰酸腿軟，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，考慮為化療藥物毒副反應(yīng)。證型:肝腎兩虛，氣血不足，兼血瘀。處方:獨(dú)活寄生湯加減:桑寄生30 g、杜仲15 g、懷牛膝30 g、當(dāng)歸15 g、防己10 g、桂枝10 g、黃芪30 g、阿膠烊化10 g、制乳香6 g、制沒藥6 g、補(bǔ)骨脂15 g、雞血藤30 g、忍冬藤30 g、獨(dú)活15 g、熟地黃30 g、紅花15 g、炒谷芽30 g，3 劑，水煎服，每天1 劑。同時(shí)藥渣煎水3 L，熏洗、溻漬患肢。

3 天后二診:肢麻，乏力，腰酸腿軟減輕，之后繼予上方加減應(yīng)用7 劑后，前述癥狀消失。

按 《癥因脈治》卷三“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹”［2］，可見本病人的癥狀雖然為化療藥物所導(dǎo)致，但據(jù)其癥狀，仍應(yīng)屬中醫(yī)的痹證。在《素問·痹論》中記載“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”［3］。本案患者經(jīng)過反復(fù)化療，導(dǎo)致肝腎精血損傷，氣血不足，血行遲滯，脈絡(luò)失養(yǎng)，氣血不榮四末而發(fā)痹病，故辨證屬肝腎兩虛，氣血不足，兼血瘀。肝主藏血，肝虛藏血不能，腎主精，腎虛精虧，精不生血，終至氣血虧虛，經(jīng)筋失其濡養(yǎng)，而見麻木、乏力、腰酸腿軟等，選用獨(dú)活寄生湯加減，其中熟地黃、當(dāng)歸、黃芪、阿膠等補(bǔ)腎養(yǎng)肝，治其根本;桑寄生、杜仲、紅花、雞血藤等化瘀通經(jīng)，活絡(luò)舒筋，使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行暢達(dá)，治療其標(biāo)，標(biāo)本兼顧而取效。

2 痞滿

患者，女，65 歲，2009年2月18日因全腹脹1 周來診，納可，不喜涼食，腰痛，大便不成形，每天兩次，小便可，舌淡紅，苔白厚膩微滑，左脈沉，右脈沉弦滑，有哮喘病史，測(cè)血壓160/90 mmHg。診斷:痞滿(痰濕) 腰痛(腎虛) 。治法:健脾燥濕，理氣補(bǔ)腎。處方:陳皮10 g、半夏10 g、枳殼15 g、香附10 g、柴胡10 g、郁金15 g、當(dāng)歸15 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、炒薏苡仁15 g、白蔻15 g、炒山楂15 g、炒麥芽15 g、炒神曲15 g、厚樸15 g、木香10 g、砂仁10 g、桃仁10 g、桑寄生15 g、續(xù)斷15 g、肉蓯蓉15 g、雞內(nèi)金15 g、黃柏10 g，3 劑，水煎服，每天1 劑。

2009年2月21日二診，患者述服上藥效果不佳，夜寐差，舌淡紅，苔白厚膩，左脈沉，右脈弦滑，改予:獨(dú)活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、秦艽15 g、生薏苡仁30 g、桂枝10 g、制附子先煎5 g、白芍20 g、知母15 g、黃芩10 g、黃柏10 g、澤瀉10 g、豨薟草30 g、絡(luò)石藤15 g、炒山楂15 g、炒麥芽15 g、炒神曲15 g、雞內(nèi)金15 g、枳實(shí)10 g、半夏10 g、梔子6 g、炒酸棗仁30 g，3 劑，水煎服，每天1 劑。2009年2月24日三診，服前藥后，腹脹、腰痛癥狀大減，納可，眠安，大便成形，舌淡紅，苔白厚膩，左脈沉，右脈弦滑，前方加草豆蔻15 g、佩蘭15 g，7 劑鞏固。

按 從本案觀患者癥狀、舌脈，初診辨證為痰濕內(nèi)盛，可是給予健脾燥濕，理氣化痰卻不效。再細(xì)審其癥舌脈，與《景岳全書·雜證謨 痞滿》所載“若脾腎兼寒，命門不暖，則中焦不化，或腹溏、或腹喜暖畏寒，或上下腹俱膨膨”［4］的描述相類，結(jié)合此患者雖納可，但有不喜涼食，便溏、腰痛等癥，亦可見其除有痰濕之邪外，還有陽(yáng)虛的一面。首先“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”［5］，痰濕之邪，非溫藥難以化除。再者，水液的代謝，與脾腎的蒸騰氣化有關(guān)，故改予獨(dú)活寄生湯加減應(yīng)用，以達(dá)溫補(bǔ)脾腎之目的。脾氣健運(yùn)，水液得以運(yùn)化，則水濕不生;腎主水，腎氣強(qiáng)則水濕不聚，故而脾健腎強(qiáng)，水濕得化，痰濕不生，胃腸樞機(jī)得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，所以腹?jié)M、便溏之癥隨腰痛好轉(zhuǎn)。

3 泄瀉

患者，女，65 歲，因間斷腹痛，瀉下1年余，常于晨起、午飯后腹痛而欲大便，便后痛減，但便后自感乏力，大便最后常帶血，微有肛門不適，口干口苦，舌淡紅，苔黃膩，脈沉弱。處方:陳皮10 g、白術(shù)15 g、白芍15 g、防風(fēng)15 g、甘草5 g、黨參15 g、茯苓15 g、白扁豆15 g、炒谷芽30 g、雞內(nèi)金15 g、黃芩10 g、梔子6 g、烏梅10 g、附子5 g、柴胡5 g，3 劑，水煎服，每天1 劑。

3 天后二診:效果不佳，癥狀同前，改予:獨(dú)活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、懷牛膝15 g、茯苓15 g、桂枝10 g、甘草5 g、陳皮10 g、防風(fēng)10 g、白芍30 g、白術(shù)15 g、生地榆10 g、槐角10 g、黃連6 g、梔子6 g、仙鶴草30 g、訶子10 g，3 劑，腹痛減輕，大便略成形，便血、肛門不適消失，繼續(xù)上方鞏固4 劑。

按 《景岳全書·雜證謨 泄瀉》載“蓋腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后當(dāng)陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛及之時(shí)，即令人洞瀉不止也”［4］。腎開竅二陰，腎陽(yáng)虛損，則氣化無(wú)權(quán)，而致陽(yáng)虛泄瀉;腎虛封藏失司，則可見久瀉滑脫。泄瀉日久，多伴腎陽(yáng)虧虛，失其溫煦，腸腑傳導(dǎo)失司，臨床癥狀遷延難愈，給患者的日常生活帶來極大的不便。治療上參考《醫(yī)宗必讀·泄瀉》所載“治法有九，一曰淡滲……一曰疏利……一曰燥脾……一曰溫腎……”［6］而且此例患者，在脾腎虧虛基礎(chǔ)上，還有肝氣乘脾，間雜濕熱之邪，借鑒中醫(yī)大家姜春華在治療慢性腹瀉時(shí)，主張“溫清酸澀寒熱并用”［7］。改予獨(dú)活寄生湯、痛瀉要方、槐角丸三方相合應(yīng)用，既起到健脾補(bǔ)腎，理氣疏肝，又能清熱利濕，故而見效。

4 崩漏

患者，女，20 歲，2012年9月10日初診。因陰道不規(guī)則流血2月余來診。既往月經(jīng)史正常，上次月經(jīng)來潮，經(jīng)期4天，此次月經(jīng)于2012年7月2日來潮，至今未止，3 天前陰道出血量增加，曾用止血藥治療，效果差，伴小腹隱痛，腰酸腿軟，頭暈眼花，面色少華，舌淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷:崩漏(腎氣陰虛) 。治法:補(bǔ)腎益氣，養(yǎng)血止血。處方:桑寄生20 g、枸杞15 g、杜仲15 g、生地黃20 g、熟地黃20 g、當(dāng)歸10 g、懷牛膝15 g、白芍15 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、續(xù)斷15 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、地榆炭15 g、甘草5 g，3 劑，水煎服，每天1 劑。

2012年9月13日二診:陰道出血減少，小腹疼、腰疼酸軟減輕，上方繼服3 劑。

2012年9月16日三診:陰道出血停止，頭暈、腰酸明顯減輕，面色潤(rùn)澤，去地榆繼服半月，隨訪3月前癥未見反復(fù)。

按 本病屬于中醫(yī)“崩漏”的范疇，《諸病源候論·漏下候》載“以沖任之氣虛損，不能制其經(jīng)脈，故血非時(shí)而下，淋瀝不斷……”［8］腎藏精，為封藏之本，精能生血，血能化精，沖為血海，任主諸陰。故月事失常，崩中漏下，均與腎失封藏，沖任二脈虧損有關(guān)，故而治療上予以補(bǔ)腎養(yǎng)陰，益氣養(yǎng)血止血，標(biāo)本同治，《藥性論》載桑寄生”能令胎牢固，主懷妊漏血不止”［9］。且“女子以血為用”，獨(dú)活寄生湯內(nèi)含四物湯能補(bǔ)血養(yǎng)血，故用桑寄生、枸杞、杜仲、生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、懷牛膝、白芍、女貞子、旱蓮草、續(xù)斷補(bǔ)腎填精，茯苓、甘草、白術(shù)益氣攝血，地榆炭收斂止血。血止后，以補(bǔ)腎為主調(diào)治，使腎精得藏，沖脈得固，故而月事復(fù)常。

5 體會(huì)

獨(dú)活寄生湯屬于祛風(fēng)勝濕劑，現(xiàn)代主要用于風(fēng)寒濕三氣痹著日久，肝腎兩虧，氣血不足證。［10］在清代張秉成的《成方便讀》里就有記載“獨(dú)活寄生湯……故以熟地、牛膝、杜仲、寄生補(bǔ)肝益腎，壯骨強(qiáng)筋，歸、芍、川芎和營(yíng)養(yǎng)血，所謂治風(fēng)先活血，血行風(fēng)自滅也;參、苓、甘草益氣扶脾，又所謂祛邪先補(bǔ)正，正旺則邪自除也。然病因肝腎先虛，其邪必乘虛深入，故以獨(dú)活、細(xì)辛之入腎經(jīng)，能搜伏風(fēng)，使之外出。桂心能入肝腎血分而祛寒。秦艽、防風(fēng)為風(fēng)藥卒徒，周行肌表，且又風(fēng)能勝濕耳”［11］，可見獨(dú)活寄生湯是一個(gè)扶正祛邪并重，配伍嚴(yán)謹(jǐn)、組方恰當(dāng)、療效全面的標(biāo)本兼治的方劑，有補(bǔ)肝益腎、益氣養(yǎng)血、健脾溫陽(yáng)、通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)化濕等功效，故而治療時(shí)就不僅限于風(fēng)濕痹證了。近年來臨床上有用獨(dú)活寄生湯治療肝腎素虧，氣血素虛而感染，外邪不盡，留滯經(jīng)絡(luò)的低熱［12］及頑固性高血壓［13］、胃痛等報(bào)告;再者，中醫(yī)治療講究辨證論治，同病異治，異病同治，辨證施藥，因此，在不同疾病中應(yīng)用相同的方劑，就再正常不過了。所以，獨(dú)活寄生湯加減應(yīng)用于以上疾病，也能取得較好的效果。

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