王沁泉，葛德貴，王磊磊，楊 俊

彌漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage，DAH)，是由多種病因引起的肺泡毛細(xì)血管受損導(dǎo)致的臨床綜合征，以咳嗽、咯血、呼吸困難和放射學(xué)彌漫性肺浸潤(rùn)影為特征，鉤端螺旋體病(鉤體病)是其原因之一。該病起病急，進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，加之患者常至普內(nèi)科、急診科或呼吸科就診，由于相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，常易誤診誤治，造成嚴(yán)重后果。為提高該病的診治水平，筆者對(duì)本院2002年9月－2013年9月收治的16 例由鉤體病導(dǎo)致的DAH 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)，以利早期診治，改善愈后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16 例患者，其中男12 例，女4 例;年齡16～55 歲，平均年齡41 歲。職業(yè):農(nóng)民14 例，學(xué)生2 例。入院時(shí)間:8月4 例，9月10 例，10月2 例。既往史:1 例有慢性乙型病毒性肝炎，其余均身體健康。

1.2 臨床特點(diǎn) 本組16 例中10 例發(fā)熱第3 天、6 例發(fā)熱第4天因出現(xiàn)咳嗽、咯血、呼吸困難急診入院。入院時(shí)表現(xiàn):發(fā)熱16 例;咳嗽16 例，多為間斷輕咳;咯血16 例，量多少不一，色鮮紅或暗紅，多含血凝塊;呼吸困難16 例，雙肺濕啰音11 例;酸痛乏力9 例;低血壓7 例;呼吸大于28 次/min 9 例;淺表淋巴結(jié)腫大5 例;結(jié)膜充血5 例;腓腸肌壓痛3 例。

1.3 DAH 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)突然發(fā)生的咳嗽、咯血、呼吸困難。(2)影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的班片狀浸潤(rùn)影。(3)既往身體健康，除外其他原因?qū)е碌目┭?4)伴或不伴貧血。

1.4 鉤體病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)流行病學(xué)資料。(2)臨床表現(xiàn)。(3)血清學(xué)依據(jù)MAT＞1:400。3 條均具備為確定診斷，具備前2 條為臨床診斷。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):Hb＜110 g/l 10 例，wbc＞10 ×10/l 9 例，中性粒細(xì)胞比例＞70% 16 例，血小板＜100 ×10/L 10例，血生化:包括氨基轉(zhuǎn)移酶，膽紅素，尿素，肌酐，肌酸激酶，乳酸脫氫酶等大多數(shù)患者輕中度升高。鉤體顯凝試驗(yàn)(MAT):2002年鉤體病暴發(fā)流行時(shí)的8 例患者均抽取血標(biāo)本送安徽省疾控中心進(jìn)行了該項(xiàng)檢查，結(jié)果如下:起病3～5 d，檢查4 人次，均陰性，效價(jià)＜1:50;起病7～15 d 檢查8 人次，均為陽(yáng)性，黃疸出血群7 份，犬群1 份，血清滴度1:400(++)4 份，1:800(+ +)1 份，1:1600(+ +)2 份，1:12800(++)1 份［1］。

1.6 影像學(xué)檢查 入院時(shí)15 例進(jìn)行了胸片，9 例進(jìn)行了胸部CT 檢查，均表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的點(diǎn)片狀浸潤(rùn)陰影，邊緣模糊，下肺野重于上肺野，周邊重于中央。16 例治療3～5 d 復(fù)查胸片或CT，病灶大部分吸收。

1.7 治療方法 臨床診斷后立即給予治療，先用糖皮質(zhì)激素后再予抗菌治療。(1)對(duì)癥治療:應(yīng)用地塞米松10 mg 靜注q6 h，療程3～5 d。(2)抗菌治療:應(yīng)用小劑量青霉素20 萬(wàn)U靜滴q 8 h，療程7～10 d。(3)常規(guī)給予吸氧，控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，所有患者均未使用止血藥。(4)重癥患者常出現(xiàn)血壓偏低，但均未應(yīng)用升壓藥及垂體后葉素。(5)有1 例50 歲女患者，入院時(shí)P 110 次/min，R 48 次/min，BP 90/50 mmHg，皮膚紫紺，端坐呼吸，常規(guī)給予上述措施治療后癥狀加重，肺部浸潤(rùn)影增加，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，我們加用酚妥拉明10 mg 加入250 ml 液體中靜滴，患者癥狀逐漸減輕，住院11 d 痊愈出院。

1.8 治療結(jié)果 本組16 例患者全部治愈，除1 例合并慢性乙型肝炎的患者住院20 d 外，其余住院7～12 d，平均9 d。在用藥3～5 d 后，癥狀明顯減輕，咯血逐漸減少到停止，呼吸及循環(huán)等生命體征趨于平穩(wěn)，復(fù)查胸片及CT 大部分病灶吸收。

2 討論

鉤體病呈世界范圍流行，是引起DAH 的重要原因之一［2］。由鉤體病引起的DAH 起病急，進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)。如對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，則常誤診誤治導(dǎo)致患者死亡。本縣該病確診前有幾例患者均死亡足以證明這一點(diǎn)。郭學(xué)榮等亦報(bào)告過(guò)類似病例［3］。因此，能認(rèn)識(shí)該病的臨床特點(diǎn)，做到及早正確診治則可以明顯改善愈后。2002年我縣肺出血型鉤體病暴發(fā)流行后，我們進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)由鉤體病引起的DAH 有以下特點(diǎn):(1)患者大多為青壯年農(nóng)民，男性多于女性，既往大多體健，均為急性發(fā)病。(2)發(fā)病有明顯季節(jié)性，均發(fā)生于8～11月秋收季節(jié)。(3)均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，發(fā)熱3～4 d 后咳嗽咯血呼吸困難。(4)如細(xì)心留意，大部分患者能發(fā)現(xiàn)鉤體病感染中毒期的臨床表現(xiàn)。三癥狀“寒熱、酸痛、一身乏”，三體征“結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、淋巴結(jié)腫大”。(5)影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的點(diǎn)片狀密度增高影，邊緣模糊，下野多于上野，外周多于中央。(6)大多白細(xì)胞總數(shù)升高，核左移，輕度貧血，血小板減少。根據(jù)上述特點(diǎn)，我們對(duì)2003－2013年的8 例散發(fā)病例均及時(shí)做出了正確的臨床診斷，全部治愈。我們認(rèn)為:(1)臨床上遇到DAH 患者時(shí)，如有以上特點(diǎn)均應(yīng)考慮到鉤體病可能，即使該地區(qū)既往無(wú)肺出血型鉤體病發(fā)生。因?yàn)殂^體病呈世界范圍流行，氣候環(huán)境不斷變化，野鼠等傳染源亦可遷徙從而導(dǎo)致新疫源地產(chǎn)生。(2)一旦懷疑DAH 由鉤體病引起，就應(yīng)該及時(shí)給予針對(duì)性治療。因?yàn)榧霸缭\治與延誤診治愈后迥異。血培養(yǎng)及鉤體MAT 無(wú)助于早期診斷。DNA 探針雜交及PCR 法檢測(cè)鉤體病目前尚不成熟，在當(dāng)下我國(guó)農(nóng)村絕大多數(shù)醫(yī)院均不具備條件。(3)不應(yīng)在急性期為完善診斷對(duì)這類患者進(jìn)行肺功能檢查、支氣管鏡檢查、肺泡灌洗檢查以免延誤治療，加重病情。由于鉤端螺旋體對(duì)青霉素高度敏感，首次大量使用會(huì)使病情加重，所以全部患者采用先應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后應(yīng)用小劑量青霉素的治療方案。本組有1 例危重患者使用了酚妥拉明進(jìn)行治療，使用酚妥拉明是基于以下設(shè)想:肺循環(huán)有低壓低阻高容的特點(diǎn)，如果能適當(dāng)降低體循環(huán)與肺循環(huán)的壓力差，應(yīng)能減少肺部血流灌注，從而減少肺泡毛細(xì)血管滲出。本例取得了轉(zhuǎn)危為安的效果。

總之，鉤體病是DAH 的重要原因之一，有鉤體病導(dǎo)致的DAH 有其臨床特征，把握這些特征，及時(shí)正確診治能明顯改善愈后。

［1］顧黎莉，孫淮波，何 蘭，等.安徽省淮河流域首次暴發(fā)肺出血型鉤端螺旋體病分析［J］.中國(guó)人獸共患病雜志，2004，20(3):260-261.

［2］李蘭娟，任 紅，主編.傳染病學(xué)［M］.第8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:253-258.

［3］郭學(xué)榮，王博偉，周亦武，等.肺彌漫性出血型鉤端螺旋體病猝死2 例［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(2):126-127.