李 寧，王 飛，王 琳

2002年9 月10 日《醫(yī)療事故處理條例》頒布實施以后，規(guī)定病歷中客觀記錄內(nèi)容可以向病人公開，患者有權復印。護理文件被確定為患者有權復印和復制的客觀資料，護理人員為患者進行搶救治療、實施醫(yī)療護理以及對病情變化動態(tài)觀察的記錄就是具有重要法律作用的文件［1］。因此護理文件書寫的質(zhì)量越發(fā)顯得重要，護理記錄從內(nèi)容到形式均面臨許多新問題。本文對我院2013年1－10月出院病歷中抽查護理病歷存在的問題進行客觀分析，提出應對安全合理措施，旨在進一步規(guī)范護理文件的書寫，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料 本組680 例護理文件原始資料由院病案室提供。

1.2 方法 根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》中的護理文件書寫要求和評分標準，對全院2013年1－10月份出院的病歷，隨機抽查680 份進行護理文件書寫質(zhì)量評價。

2 結(jié)果

本組680 份護理文件書寫質(zhì)量評價結(jié)果，見表1。

表1 680 護理文件書寫終未質(zhì)控評價

3 護理病歷質(zhì)量存在的問題分析

3.1 體溫單 本組680 份護理文件書寫中390 份體溫單有缺陷:(1)發(fā)熱或危重患者未按要求定時測量體溫、脈搏、呼吸。(2)體溫單上點圈著色輕重不一、連線不直，有漏畫現(xiàn)象。(3)藥物過敏漏轉(zhuǎn)錄，病歷中缺少明顯標記。(4)漏填大便次數(shù)。(5)手術后14 d 內(nèi)行第2 次手術者缺少“II”標志，灌腸后患者排便記錄未用“1/E”表示等。工作不認真細致，對體溫單記錄不重視等原因有關。見表2。

3.2 長期醫(yī)囑執(zhí)行單 本組680 份護理文件書寫中470 份長期醫(yī)囑執(zhí)行單有缺陷:(1)長期醫(yī)囑執(zhí)行單上存在代簽名現(xiàn)象。治療執(zhí)行完后不能及時簽名，問題大多數(shù)出現(xiàn)在三班，如上一班的治療末簽名，下一班代勞隨手把別人的名子給代簽或直接簽上一班人的姓名，造成2 人簽名一個字體，或不是上班時間有她人簽名的現(xiàn)象，好心辦壞事，表現(xiàn)出工作中缺乏安全意識和法制觀念。(2)漏簽執(zhí)行時間或多簽名。這種問題常出現(xiàn)在靜脈輸液、肌肉注射Bid 或q8h、q6h 的醫(yī)囑執(zhí)行中。Bid 治療只記錄執(zhí)行時間和簽名一次;q8h 治療出現(xiàn)記錄執(zhí)行時間和簽名5 次的現(xiàn)象。這些均給舉證埋下隱患。(3)涂改、字跡潦草。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫規(guī)范試行》中規(guī)定嚴禁涂改，偽造病歷資料［2］。有的護理人員為了保存頁面的整潔就使用刀片刮去原有的字跡或重新抄寫，尤其是對一些關鍵詞句或重要數(shù)據(jù)的涂改，從而影響護理記錄的真實性。由于護理人員缺編或工作任務較繁重，為了達到工作內(nèi)容不能缺項從而馬虎從事，記錄筆跡龍飛鳳舞無法辨認，同樣會導致舉證困難。護理人員缺乏敬業(yè)愛崗和奉獻精神，責任心不強，工作態(tài)度不認真，出現(xiàn)護理文件書寫保量不保質(zhì)。見表3。

表2 390 份體溫單中的缺陷

表3 470 份長期醫(yī)囑執(zhí)行單中的缺陷

3.3 護理記錄單

3.3.1 護理記錄首頁項目內(nèi)容填寫缺項 護理人員工作不認真細致，或在首次護理體檢中粗枝大葉缺乏全面系統(tǒng)了解病人相關資料，導致漏項缺項的現(xiàn)象。例如藥物過敏史有沒有，具體到什么藥;睡眠異常無原因說明;疾病認知不明確未填寫原因;入院方式一欄空白;昏迷患者生活能力一欄填寫能自理;皮膚有破損，只描述破損皮膚大小，無部位、深度或只描述部位，無面積大小，皮膚出現(xiàn)淤斑，不描述部位等;還存在把面色蒼白在皮膚一欄中描述。

3.3.2 專科癥描述過于簡單 護理人員專業(yè)基礎知識不扎實，如呼吸困難是一個常見的癥狀及體征，病人客觀上表現(xiàn)為呼吸費力、出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，在記錄中只有呼吸困難，沒有記錄呼吸頻率、節(jié)律、深度及客觀上的表現(xiàn);腦梗塞病人無四肢活動情況的描述;膽結(jié)石急性發(fā)作只記錄左上腹突發(fā)性疼痛幾小時等等。

3.3.3 護理記錄內(nèi)容不及時、不完整、不連貫 前面護理記錄有提及的情況，后面無結(jié)果或后面提及的問題前面沒有記錄。如:高血壓病人前面沒有任何地方記錄過有頭痛頭暈的現(xiàn)象，中途發(fā)現(xiàn)頭痛頭暈癥狀減輕，記錄中沒有體現(xiàn)病情變化隨時記錄的原則;還有“今天導尿管已拔出”前面通章沒有何時置導尿管記錄;病情記錄不詳細，缺乏重點內(nèi)容，缺乏解決問題的措施或有措施無效果觀察。如:患者高熱，執(zhí)行醫(yī)囑溫水擦浴，半小時后無體溫記錄;對于特殊用藥，特殊治療，記錄過于簡單。如:“呼吸不規(guī)則”即給呼吸興奮劑靜脈點滴，記錄中沒有呼吸深度，節(jié)律異常情況的記錄，沒有使用具體藥名、劑量的記錄;一些護士沒有認識到護理病歷既是保護病人的合法權益也是保護護士的法律依據(jù)。如果書寫不認真，經(jīng)常出錯，記錄不及時、不全面或者有遺漏等問題，就容易造成臨床上的誤診、誤治，還會引起不必要的醫(yī)療護理糾紛。

3.3.4 記錄不客觀、不真實、不準確 體溫單上記錄有大便，護理記錄病人今日無大便;房顫病人在同一時間內(nèi)醫(yī)生記錄心律已恢復正常，而護理記錄仍心律不齊;病人實際已停吸氧，記錄中仍持續(xù)吸氧等。在記錄病情中沒有按護理病歷書寫要求，客觀、真實、準確地反映病人情況，并出現(xiàn)與醫(yī)療記錄不一致現(xiàn)象。工作不扎實，沒有深入病房，認真了解病情，沒有掌握病情變化所致。記錄時含糊其詞，表達方式不具體、不準確，記錄中有“控制血糖血壓”怎樣去控制，采取什么樣護理措施能達到目的缺如;“注意安全與劇烈運動”什么是劇烈運動，如何去避免，對安全問題我們應該如何防范，缺少具體描述;“腹瀉次數(shù)頻繁”缺少具體次數(shù)、量、性狀的記錄。

3.3.5 記錄不使用量化數(shù)據(jù) 在護理記錄中能用數(shù)據(jù)體現(xiàn)的記錄，必須使用，記錄內(nèi)容才科學、真實、客觀、準確。而有的護理人員在記錄可量化的內(nèi)容則不記量化數(shù)據(jù)或量，使用“大或少”、“多或少”。如“患者腹瀉頻繁，每次量較多”;“患者咯血次數(shù)較多，但每次量較少”;“患者血壓較高，遵醫(yī)囑給降壓藥”。沒有記錄具體的次數(shù)、量和數(shù)值。

3.3.6 健康宣教及出院指導不全面或缺如 部分病歷未根據(jù)病人的個體差異進行指導，缺乏針對性，呈公式化千篇一律，對同種疾病一個模式。如:手術患者術前均是心理安慰，消除恐懼緊張心理。出院指導有的普通飲食卻給患者治療飲食的信息，有的是治療飲食卻沒有介紹其意義;有少部分病歷則無出院指導，只簡單的寫出患者今日出院等。這部問題存在的較為普遍和突出，主要體現(xiàn)出護理人員專科知識和水平不足。

3.3.7 危重患者護理記錄單 出入量記錄不全面，常遺漏大便量、咳痰量、飲水量;還有少部分不了解每種食物瓜果的含水量。只記食物瓜果沒有記含水量，這與工作態(tài)度不嚴謹，基礎理論知識薄弱有關。見表4。

表4 680 份護理記錄單中的缺陷

4 對策

4.1 加強培訓，提高護理隊伍整體素質(zhì) 加強全體護理人員基本功的培訓，組織舉辦專題講座，學習《醫(yī)療事故處理條例》及省衛(wèi)生廳出臺的《病歷書寫規(guī)范》和專科專業(yè)知識，積極營造一個良好的學習氛圍。因為多數(shù)護士在校期間未經(jīng)過正規(guī)的護理病歷書寫培訓，所以鼓勵護士參加大專、本科的學習，提高自身的業(yè)務水平及職業(yè)素質(zhì)，提高護理文書書寫的能力和學習自覺性，并注重加強工作能力和敬業(yè)精神的培養(yǎng)，提高觀察病情處理問題的能力。護理部及各病區(qū)定期開展業(yè)務學習、專題講座、護理病歷質(zhì)控標準學習培訓、病歷書寫質(zhì)量講評會、組織開展護理文件書寫展評，對書寫好的和書寫質(zhì)量差的均進行批語點評，對存在的缺陷進行分析，使護士明白護理病歷一定要客觀、真實、準確、及時，一些模棱兩可的描述、主觀的判斷等不能寫，觀察到什么、做了什么寫什么，通過觀察可以測量的數(shù)據(jù)必須具體量化，要將對病人所做的、所交待的、所觀察到的及時準確、完整、規(guī)范地記錄下來，讓護理人員通過參觀病歷展評從中受到啟示，不斷提高護理文件書寫質(zhì)量。

4.2 規(guī)范護理文件書寫，加強質(zhì)量監(jiān)控 充分發(fā)揮護理質(zhì)量檢查即護理部、科護士長、病區(qū)護士長、監(jiān)控護士，即三級網(wǎng)絡管理作用，嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》標準，對運行中環(huán)節(jié)護理病歷和終末護理病歷實施平時檢查、季度綜合檢查、隨時抽查相結(jié)合的方法。護理部采取不定期專項抽查和每季度檢查1 次，將存在的問題在護士長例會上進行分析講評，并對檢查出的問題進行效果追蹤，最大限度地避免同樣問題再次出現(xiàn)?？谱o士長每月定期檢查與隨機抽查相結(jié)合，在片會上進行反饋。病區(qū)護士長及質(zhì)控護士每天對危重患者、大手術患者、特殊治療和檢查的病人、新入院患者的護理記錄進行把關。一般病人護理記錄1 周檢查1 次，發(fā)現(xiàn)問題及時按規(guī)范要求修改。出院病歷必須經(jīng)護士長檢查簽字后方可送病案室。嚴把三級質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，建立護理病歷質(zhì)量考評獎懲制度，對檢查評分低于85 分兌現(xiàn)當月獎金，保證護理文件書寫的質(zhì)量。

4.3 增強法律意識，完善管理制度 隨著人們法律意識的增強，對護理病歷提出了法律要求，護理記錄內(nèi)容要準確無誤。記錄者要對記錄的內(nèi)容負法律責任，同時將護理病歷與醫(yī)療病歷同步歸檔，以利信息儲存，和信息共享，便于質(zhì)量管理，并能提供必要的法律依據(jù)［3］。加強護士的法律意識及綜合教育，強化規(guī)范的護理文件書寫是病人住院診治過程的記錄，是患者病情演化的反應，是評價醫(yī)療效果的科學說明，也是護士自我保護的需要。護理文件是保證護患雙方合法權益的重要憑證資料，在醫(yī)療糾紛中起著重要的作用在裁決醫(yī)療糾紛中起著重要的作用［4］。明確護理文件書寫和管理是履行法律義務而不是簡單地完成任務。護理部每年組織1－2 次的全員安全法律知識的講座，請專業(yè)人員上大課。在全院范圍內(nèi)倡導開展“零投訴、零事故”的活動，以此增強護理人員安全意識和法制觀念。組織開展相關內(nèi)容的學術交流大會，分析院內(nèi)外護理差錯、事故與護理記錄中的法律關系與護理記錄中的法律隱患，使護理人員認識到不認真書寫護理病歷可造成嚴重后果，讓每位護士明確自己的權力和義務，能夠從法律的高度認識到執(zhí)業(yè)的風險和責任，讓護士依法懂法，重視護理文件書寫規(guī)范，避免護理記錄中的主觀臆斷，減少安全隱患。

4.4 加強職業(yè)道德教育，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度 要求護理人員端正工作態(tài)度，培養(yǎng)倡導“慎獨”精神和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，增強工作責任心，本著以病人為中心，對每一項制度及護理技術操作都要抱著持續(xù)改進的態(tài)度，要在實施、評價、評估、修改的循環(huán)中不斷提高。

4.5 提高護士的觀察能力，學會通過觀察收集資料 護士長應結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導護士如何觀察記錄，督促護士勤巡視，不斷深入病房，主動觀察護理病人，了解患者的病情，通過對護理觀察內(nèi)容和范圍的學習，結(jié)合專業(yè)知識的培訓，提高處理問題的能力寫出高質(zhì)量的護理文書，從根本上提高護士的觀察能力和記錄水平，從而寫出高質(zhì)量的護理記錄。

4.6 加強醫(yī)護溝通，保持工作協(xié)調(diào)一致 護士長應注意協(xié)調(diào)醫(yī)護關系，不僅要培養(yǎng)醫(yī)護人員責任心和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，還應加強團隊精神的教育，讓醫(yī)護人員明白醫(yī)與護既是一個互相協(xié)作的集體，也是一個整體，一傷俱傷，互為榮辱，醫(yī)護之間根本利益和服務目標是一致的，服務對象是共同的，服務效果一定是統(tǒng)一的，不能也不可能有差異，如果出現(xiàn)護理病歷記錄與醫(yī)療記錄不統(tǒng)一或自相矛盾，那么就是醫(yī)護之間的溝通出了問題，要馬上進行溝通，取得一致意見。

綜上所述，護理管理者對護理文件書寫中存在或潛在的問題要進行有效控制、防范，做到健全制度，加強管理，加強質(zhì)控，提高全員遵守職業(yè)行為準則的意識，保障護理安全，從而維護醫(yī)患雙方的合法權益。抓好護理文件書寫，是提高護理質(zhì)量的重要方面，也是減少和杜絕醫(yī)療糾紛的有效手段，是醫(yī)院管理標準化、規(guī)范化的重要標志。

［1］王曉娟.護理文件書寫存在的法律問題及對策［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10(15):81-82.

［2］安徽省衛(wèi)生廳.病歷書寫規(guī)范［M］.合肥:安徽省科學技術出版社，2013:144.

［3］吳聲榮，鐘小青.護理病歷書寫中存在的問題及對策［J］.廣西醫(yī)學，2003，23(6):1065-1066.

［4］范景芳.提高護理文件書寫質(zhì)量防范醫(yī)療糾紛［J］.護理實踐與研究，2010，7(5):81-82.