王桂蘭，常凌鳳，黃苗苗

隨著營(yíng)養(yǎng)支持研究的深入及腸道在創(chuàng)傷應(yīng)激中重要作用的認(rèn)識(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持在重度顱腦損傷病人中的應(yīng)用已得到公認(rèn)。腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占63%［1］。腹瀉后臨床多選擇禁食，限制了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)程，極大地影響了治療效果;其發(fā)生是多因素的，其中菌群失調(diào)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液不合理與腹瀉密切相關(guān)，占67%［2］。益生菌具有調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)、促進(jìn)腸黏膜生長(zhǎng)、增強(qiáng)腸道免疫功能的作用。本研究以探討重度顱腦損傷腹瀉患者的飲食療法，以縮短腹瀉時(shí)程、改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 資料 2013年1月－2014年6月，我院ICU 收治重度顱腦損傷患者在營(yíng)養(yǎng)支持開始后發(fā)生腹瀉60 例，其中男39例，女21 例，平均年齡(39 ±4.3)歲。GCS 評(píng)分4～8 分。開放性顱腦損傷36 例，閉合性顱腦損傷24 例，其中硬膜外血腫19 例，硬膜下血腫17 例，腦內(nèi)血腫14 例，腦挫裂傷10 例，手術(shù)49 例。2 組患者在年齡、性別、GCS 評(píng)分、氣管切開、手術(shù)等臨床指標(biāo)差異均無(wú)顯著性，具有可比性。所選患者均無(wú)糖尿病病史、上消化道出血病史，排除低蛋白血癥的患者。

表1 2 組患者一般資料(例)

1.2 方法 所有患者入院后即給予胃管留置，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)出現(xiàn)排稀便次數(shù)超過(guò)3 次/d，糞便量大于200 g/次，即診斷為腹瀉。益生菌為合生元膠囊，米湯營(yíng)養(yǎng)液用米湯、雞蛋調(diào)配。用Harris-Bendict 公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗BEE，實(shí)際能量供給為BEE×1.2，熱氮比為132:1。腹瀉后對(duì)照組給予全腸外營(yíng)養(yǎng)，觀察組每天1 粒合生元益生菌膠囊鼻飼，機(jī)體所需能量的1/3 以米湯混懸液繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不足的部分以PN 代替。待腹瀉停止后觀察組即給予全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組2～3 d 逐步過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2 組患者其他治療措施基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者上消化道出血、低蛋白血癥的發(fā)生率比較，見表2。2 組患者的平均腹瀉時(shí)程，追蹤觀察預(yù)后情況，見表3。

表2 2 組患者上消化道出血、低蛋白血癥發(fā)生情況比較

表3 2 組腹瀉時(shí)程及預(yù)后比較(±s)

表3 2 組腹瀉時(shí)程及預(yù)后比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，* P＜0.05。

臨床觀察腹瀉時(shí)程(d)好轉(zhuǎn)死亡好轉(zhuǎn)率(%)觀察組4.15 ±1.3523776.67*對(duì)照組6.27 ±1.38151550.00

3 討論

重度顱腦損傷病人基礎(chǔ)代謝率增高，骨骼肌降解代謝率增高，主要表現(xiàn)為高代謝、高分解、高糖血癥等。這些代謝的改變使機(jī)體對(duì)能量、蛋白質(zhì)的要求明顯增加。腹瀉后，腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)成份的吸收出現(xiàn)不同程度的障礙，患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不足。研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不足，尤其低蛋白血癥是顱腦損傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，其導(dǎo)致的機(jī)體免疫力下降也是誘發(fā)感染和感染難以治愈的重要因素。

3.1 腹瀉的原因(1)腸道菌群失調(diào)是導(dǎo)致腹瀉最主要的原因，約占36%［2］。在腸道的微生態(tài)環(huán)境中，腸道菌群構(gòu)成了腸道的生物學(xué)屏障，細(xì)菌的種類和數(shù)量決定著這個(gè)微生態(tài)系統(tǒng)的平衡。當(dāng)人體生理發(fā)生變化時(shí)，正常菌群的某些成員就會(huì)受到打擊，或被消滅，正常菌群的優(yōu)勢(shì)被破壞，轉(zhuǎn)化為異常組合，即為“菌群失調(diào)”。大量廣譜抗生素的臨床應(yīng)用，使腸道正常菌群構(gòu)成的微生態(tài)環(huán)境被破壞，益生菌被抑制，造成少數(shù)致病菌和耐藥菌株異常繁殖，導(dǎo)致腹瀉［3］。(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液不合理［2，4］，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液污染，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過(guò)高，溫度不合理，鼻飼量過(guò)多等。(3)低蛋白血癥、胃腸動(dòng)力障礙等。

3.2 益生菌、米湯營(yíng)養(yǎng)液的作用 益生菌合生元膠囊，每粒0.5g 含嗜酸乳桿菌、兩歧雙歧桿菌、長(zhǎng)雙歧桿菌活菌90 億cfu，可改善胃腸黏膜表面微生物群或酶的平衡，刺激機(jī)體的免疫機(jī)制。米湯營(yíng)養(yǎng)液含有大量碳水化合物、蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)提供機(jī)體所需能量。米湯中含有大量的粘液可以起到胃腸黏膜的屏障保護(hù)作用，重度顱腦損傷患者因大量使用脫水利尿劑常伴有低鈉低鉀血癥，流質(zhì)中加入適量的鹽分有利于糾正電解質(zhì)失衡的同時(shí)，還有利于改善胃腸黏膜的水腫。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腹瀉的護(hù)理要點(diǎn)

3.3.1 益生菌、米湯營(yíng)養(yǎng)液鼻飼的護(hù)理 益生菌水溫控制在37℃以下，1 h 后鼻飼米湯營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在38℃～41℃。從小劑量、低流速、低滲透壓開始。滲透壓控制在400 mmol/L 以下，配置營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防感染性腹瀉。因營(yíng)養(yǎng)液濃度、輸注速度、溫度不適及操作污染而引起的腹瀉占27.3%［4］。在使用時(shí)定時(shí)觀察胃潴留、腸鳴音、輸注溫度、速度，及時(shí)予以調(diào)整，減少因護(hù)理不當(dāng)而引起的腹瀉;同時(shí)準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)、量、顏色和性狀，定期送檢。腹瀉患者除積極尋找病因外，還應(yīng)注意觀察有無(wú)水電、酸堿失衡，同時(shí)注意增加EN 用量，保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要。

3.3.2 腹瀉的觀察 觀察患者每日大便的次數(shù)、量、性狀，患者的伴隨癥狀，及時(shí)留取糞便標(biāo)本送檢。記錄24 h 出入量，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)的變化，及早糾正水電解質(zhì)失衡。

3.3.3 做好失禁性皮膚的護(hù)理 有報(bào)道［5］，患者在便后用溫水清潔會(huì)陰部及肛周皮膚待干，造口護(hù)膚粉倒置在無(wú)菌紗布上，均勻外鋪肛周，再外噴3 M 造口保護(hù)膜，待干后，肛周外貼造口袋收集大便。及保護(hù)了皮膚，又保持了床單元的清潔干燥。

隨著營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性也日益顯著，重度顱腦損傷后，患者對(duì)能量的需求大增，而腹瀉使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分流失，又損傷了腸道黏膜。有報(bào)道［6］，只要20%的營(yíng)養(yǎng)量由腸道供給，便可維持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性。益生菌聯(lián)合米湯營(yíng)養(yǎng)液對(duì)重度顱腦損傷腹瀉的患者既提供了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)又保護(hù)了胃腸黏膜，增強(qiáng)了腸道免疫力，又給機(jī)體的能量需求提供了保證;縮短腹瀉時(shí)程、降低了上消化道出血及低蛋白血癥的發(fā)生率，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高了護(hù)理質(zhì)量，改善了患者預(yù)后，值得臨床推廣使用。

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