張鳳怡，張 寧

糖皮質(zhì)激素是經(jīng)腎上腺分泌的一類(lèi)甾體激素，正常的生理分泌對(duì)維持機(jī)體平衡有很重要的意義，能夠調(diào)結(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水等物質(zhì)代謝。用作藥物使用時(shí)，糖皮質(zhì)激素除影響物質(zhì)代謝外還被用于抗感染，抗炎，抗過(guò)敏，抗休克和抑止免疫反饋等用途。因此其常被用在各種應(yīng)激反應(yīng)的治療中，包括免疫性疾病和炎癥狀態(tài)，也正因?yàn)槠溆猛緩V，起效快，臨床上容易出現(xiàn)不合理應(yīng)用的現(xiàn)象。濫用糖皮質(zhì)激素會(huì)發(fā)生很多不良反應(yīng)和停藥反應(yīng)，增加治療難度，因此要嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證，制定合理的糖皮質(zhì)激素治療方案，促進(jìn)臨床合理用藥。我國(guó)衛(wèi)生部于2011年頒布了《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，規(guī)范了其臨床使用［1］。根據(jù)該指導(dǎo)原則，我院臨床藥學(xué)小組通過(guò)收集2014年上半年我院使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的門(mén)急診處方和住院醫(yī)囑，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)其臨床使用合理性性進(jìn)行評(píng)估，為今后臨床治療減少藥物不良反應(yīng)，保障患者用藥安全提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 通過(guò)使用醫(yī)院信息系統(tǒng)和病例管理資料，收集2014年1－6月我院應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的門(mén)診處方500 份，入院患者病歷150 份。通過(guò)處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)對(duì)糖皮質(zhì)激素的用藥情況及合理性進(jìn)行初步分析。

1.2 分析方法 對(duì)患者基本信息，主要診斷，糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的應(yīng)用狀況如用藥種類(lèi)、劑量、給藥途徑、給藥目標(biāo)、療效、不良反應(yīng)等仔細(xì)登記，匯總后對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)剖析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，同時(shí)參照藥品說(shuō)明書(shū)從適應(yīng)性、用法用量、療程、配伍方面做出給藥的合理性評(píng)估。對(duì)照說(shuō)明書(shū)用法同時(shí)參考中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普全文電子期刊網(wǎng)檢索文獻(xiàn)及牛津循證醫(yī)學(xué)中心建議的證據(jù)分級(jí)體系(OCEBM)評(píng)估是不是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐［2］。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診患者糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用情況

2.1.1 科室分布 通過(guò)點(diǎn)評(píng)500 張門(mén)診處方發(fā)現(xiàn)，兒科門(mén)診，皮膚科門(mén)診及呼吸科門(mén)診處方所占比例最大，其次是耳鼻喉科門(mén)診及急診科。見(jiàn)表1。

表1 門(mén)診糖皮質(zhì)激素處方的主要科室部門(mén)分布

2.1.2 用途分布 主要應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚過(guò)敏性疾病、感染性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、發(fā)熱退熱、麻醉輔助性應(yīng)用等。在適應(yīng)證方面，糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物用于的主要疾病診斷排名前5 位見(jiàn)表2。其中大多用來(lái)治療支氣管炎與支氣管肺炎、上呼吸道感染，占糖皮質(zhì)激素處方的61.8%;其次為皮膚科應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物醫(yī)治蕁麻疹、濕疹和其他皮膚疾病，占17.8%;耳鼻喉科大多通過(guò)布地奈德鼻噴霧劑等治理鼻炎等變態(tài)反應(yīng)疾病。其中用量最大的品種為地塞米松，主要用于抗炎，抗過(guò)敏，退熱。

表2 門(mén)診糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物處方分布

2.1.3 藥物種類(lèi) 我院門(mén)診處方正在被應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物以注射用地塞米松磷酸鈉用量最大，占糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物處方的40.4%;其次是吸入用布地奈德混懸液，占20.8%。由于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物聯(lián)合使用或單獨(dú)使用都是相同的處方，通過(guò)處方統(tǒng)計(jì)后的處方總數(shù)超出本來(lái)的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的處方數(shù)，見(jiàn)表3。

表3 門(mén)診處方使用頻率較高的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物

2.1.4 給藥途徑 處方中糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的給藥途徑以靜脈滴注為主，其次是霧化吸入、經(jīng)皮給藥、靜脈注射、口服等，見(jiàn)表4。其中，靜脈滴注的處方占48.4%，霧化吸入的處方占20.8%，經(jīng)皮給藥的占15.0%，靜脈注射的處方占6.2%。因?yàn)樘幏街杏胁煌o藥途徑的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物同時(shí)應(yīng)用的情形，通過(guò)處方統(tǒng)計(jì)后的處方總數(shù)超出本來(lái)的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的處方數(shù)。

表4 門(mén)診糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的用藥途徑

2.2 住院患者糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用情況

2.2.1 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用分布 通過(guò)點(diǎn)評(píng)150 份病歷發(fā)現(xiàn)，以?xún)?nèi)病區(qū)(35.3%)，兒科病區(qū)(26.0%)，外病區(qū)(11.3%)，泌尿外科(6.8%)，腦外科(5.3%)所占比例較高，使用量較大，其他病區(qū)均為4%以下。因?yàn)榛颊呒膊√攸c(diǎn)，內(nèi)病區(qū)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的使用頻率最高。見(jiàn)表5。

表5 住院糖皮質(zhì)激素病歷的科室分布

2.2.2 藥物應(yīng)用統(tǒng)計(jì) 隨機(jī)抽取150 例使用糖皮質(zhì)激素的病歷作統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)最多的情況占總病歷數(shù)的67.3%，即單獨(dú)使用1 種糖皮質(zhì)激素，2 種糖皮質(zhì)激素聯(lián)用的占31.3%，3 種糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用的占病例總數(shù)的1.4%，見(jiàn)表6。

表6 住院部糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用情況統(tǒng)計(jì)

2.2.3 給藥途徑 住院部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物以靜脈滴注為主，其次是霧化吸入、口服、靜脈注射等。其中靜脈滴注的病歷占59.3%，霧化吸入的病歷占32.0%，口服的病歷占6.0%，靜脈注射的病歷占2.7%。見(jiàn)表7。

表7 住院部糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的主要給藥途徑

2.2.4 用途分布 在適應(yīng)證和用藥目的方面，病區(qū)患者主要以注射用地塞米松磷酸鈉來(lái)退熱降低體溫，小兒感染性發(fā)熱患者大多以退熱為主要目的使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉。呼吸系統(tǒng)疾病如肺炎、支氣管炎、支氣管哮喘等疾病以應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎治療為主。過(guò)敏性疾病如蕁麻疹、濕疹等用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物來(lái)治療，多為外用。具體應(yīng)用，見(jiàn)表8。

3 討論

糖皮質(zhì)激素在臨床應(yīng)用較為普遍，根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物具有消炎、抗毒、免疫抑制和抗休克的效用，對(duì)血液系統(tǒng)也有較大的影響，這不僅決定了它的廣泛使用也帶來(lái)了很多使用不合理的現(xiàn)象。使用不當(dāng)或?yàn)E用都會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，造成嚴(yán)重的后果，主要包括兩個(gè)方面:(1)撤藥綜合征;(2)長(zhǎng)時(shí)間大劑量糖皮質(zhì)激素治療的副作用［3］。另外還需注意，兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)密依據(jù)適應(yīng)證和恰當(dāng)選采用醫(yī)治方案。對(duì)于哺乳期的婦女，糖皮質(zhì)激素會(huì)從乳汁分泌，這樣將對(duì)嬰兒造成不好的影響［4］。糖皮質(zhì)激素劑量分割方法分為低劑量、中劑量、高劑量、超大劑量和沖擊療法［5］。應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)適應(yīng)癥選擇合理劑量。糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的副反應(yīng)與其使用的療程和劑量有關(guān)，但存在明顯的個(gè)體差異［6］。

表8 住院患者糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物主要的用途分布

對(duì)兒科門(mén)診處方和病歷剖析得到，我院糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物在兒科門(mén)診和住院部使用普遍，用藥頻率較高。點(diǎn)評(píng)500張門(mén)診處方，兒科所占比例最大為36.6%，點(diǎn)評(píng)150 份病歷，兒科占抽查總病歷的26.0%。兒科在用藥上更應(yīng)慎重，盡量避免使用糖皮質(zhì)激素，特別避免對(duì)患兒長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，若有必要長(zhǎng)期使用，應(yīng)盡量使用短效(如醋酸氫化可的松)或中效類(lèi)藥物(如醋酸潑尼松龍)，防止使用長(zhǎng)效類(lèi)藥物如地塞米松［7］。對(duì)于患者長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素后，應(yīng)及時(shí)讓其補(bǔ)充促腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣。從藥物劑量使用情況分析，目前我院糖皮質(zhì)激素在臨床上一般以小劑量和中劑量使用為主，大劑量使用的情況少，基本合理。處方和病歷中糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物大多是靜脈滴注，然后是霧化吸入、皮膚外用、口服和靜脈注射等。靜脈給藥后藥物作用迅速、強(qiáng)烈、不可逆轉(zhuǎn)、危險(xiǎn)性高［8］，臨床上有時(shí)為了起效快首選靜脈給藥，加重了病人的治療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)根據(jù)糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用的原則，盡量用小劑量，能口服的就最好不要腸道外給藥，可以短期用藥的就避免長(zhǎng)期用藥。

門(mén)診和病區(qū)的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物主要用于支氣管炎、支氣管肺炎、喘息性支氣管肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病。在抽查處方和病歷中發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題:(1)退熱:對(duì)于一些病因不明確的發(fā)燒廣泛用糖皮質(zhì)激素退燒，評(píng)析出少量案例將糖皮質(zhì)激素用于傷風(fēng)感冒引發(fā)的發(fā)燒的退熱醫(yī)治上，這種用藥是不合理的。對(duì)于一般的感冒發(fā)熱不可濫用糖皮質(zhì)激素，特別是發(fā)熱診斷未明的，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素只會(huì)掩蓋癥狀，影響診斷。對(duì)于明確病因的持續(xù)高熱難退型病例可使用［9］。(2)使用糖皮質(zhì)激素具隨意性:有些病歷頻繁更換糖皮質(zhì)激素藥物，不僅影響治療還容易造成不良反應(yīng)的發(fā)生。(3)出現(xiàn)濫用現(xiàn)象:如在上呼吸道感染中糖皮質(zhì)激素使用頻率較高，有一部分處方和病歷使用了兩種激素進(jìn)行治療，因呼吸道感染多屬病毒感染，所以糖皮質(zhì)激素不應(yīng)作為治療的常規(guī)用藥。另外對(duì)于一些無(wú)適應(yīng)證的處方和病歷也廣泛應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素。(4)使用誤區(qū):地塞米松本身可能起到致敏的作用，但臨床上常在輸液中加入地塞米松起到抗過(guò)敏的作用，同時(shí)應(yīng)注意地塞米松的致敏作用。

綜上分析，糖皮質(zhì)激素在臨床上應(yīng)用是比較廣泛的，我院在門(mén)診處方和病歷上對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用還存在一些不合理之處，所以我們應(yīng)該加強(qiáng)合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的宣傳教育，通過(guò)加強(qiáng)藥品監(jiān)管，處方和醫(yī)療記錄的回顧，找出合理和正確的地方，提高對(duì)糖皮質(zhì)激素濫用的危害的認(rèn)識(shí)。在臨床醫(yī)生熟練掌握糖皮質(zhì)激素的安全用藥和禁忌癥的情況下，同藥師配合參與治療方案擬定，對(duì)用法用量給予正確指導(dǎo)，規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用，加強(qiáng)其管理，促成合理用藥，縮小不良反應(yīng)產(chǎn)生幾率和影響。

［1］衛(wèi)生部.糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28(2)，171-202.

［2］Atkins D，Briss PA，Eccles M，et al.Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendationⅡ:pilot study of a new system［J］.BMC Health Serv Res，2005，5(1):25.

［3］楊岫巖.如何合理應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素［J］.新醫(yī)學(xué)，2006，37(3):194-196.

［4］陳 莉，曾文誼.糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的合理使用［J］.實(shí)用藥物與臨床，2012，15(1):39.

［5］郭嘉隆，馬翠麗，畢黎琦.糖皮質(zhì)激素的通用原則［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2006，22(6):22-23.

［6］Schimmer BP，Parker KL.Adrenocorticotropic hormone:Adrenocortical steroids and their synthetic analogs，inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones［M］.//Hardman JC，Limbird LE，Molinoff BP，et al.The phamacological basis of therapeutics.New York:McGraw-Hill，1996:1459-1485.

［7］國(guó)家藥典委員會(huì)中華人民共和國(guó)藥典.臨床用藥須知.化學(xué)和生物制品卷［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:437.

［8］趙漢臣，曲國(guó)君，王希海，等.注射藥物應(yīng)用手冊(cè)［M］.北京:人民藥學(xué)出版社，2003:1.

［9］羅慰慈.糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004，4(5):299.