蔣增瓊 李揚(yáng) 張學(xué)軍

胎傳梅毒相關(guān)高危因素

蔣增瓊 李揚(yáng) 張學(xué)軍

胎傳梅毒是由妊娠母體內(nèi)蒼白密螺旋體通過(guò)胎盤感染胎兒引起的先天性全身疾病。妊娠梅毒的分期、產(chǎn)前非梅毒血清學(xué)滴度高低、治療的情況、產(chǎn)前檢查次數(shù)及父方因素，如梅毒病史不明等相關(guān)高危因素均可能與胎傳梅毒的發(fā)病率相關(guān)。胎傳梅毒可導(dǎo)致胎兒死產(chǎn)、早產(chǎn)等嚴(yán)重不良后果，給孕婦、家庭甚至社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重影響，因此，了解胎傳梅毒相關(guān)的高危因素，可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診治，減少胎傳梅毒的患病率。

梅毒；危險(xiǎn)性行為；梅毒，先天性

胎傳梅毒（CS）是由患梅毒孕婦攜帶的蒼白密螺旋體通過(guò)血液經(jīng)臍帶感染胎兒而引起的先天性全身性疾病。中國(guó)2011年全國(guó)報(bào)告胎傳梅毒13 294 例 ，發(fā)病率達(dá)到 79.12/10 萬(wàn)活產(chǎn)數(shù)［1］。胎兒感染后可引起流產(chǎn)或死產(chǎn)、早產(chǎn)或低體重，甚至胎兒死亡［2-3］。Sheffield 等［4］對(duì)妊娠梅毒患者產(chǎn)后胎盤組織行組織病理檢測(cè)，結(jié)果顯示，梅毒螺旋體導(dǎo)致臍帶壞死、絨毛水腫和急性絨毛炎癥，胎盤組織病理改變，提示蒼白密螺旋體通過(guò)感染臍帶、胎盤引起相應(yīng)病理變化，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)果。全球每年因梅毒母嬰傳播導(dǎo)致的負(fù)擔(dān)估計(jì)達(dá)到了360萬(wàn)殘疾調(diào)整生命年，醫(yī)療花費(fèi)約3億9百萬(wàn)美元［5］。每例患胎傳梅毒的嬰兒住院費(fèi)用較每個(gè)健康嬰兒住院費(fèi)用平均多9 969美元［6］。因此，及時(shí)做好預(yù)防，進(jìn)行常規(guī)妊娠梅毒血清學(xué)篩查可使效益-成本比更大［5］。

1 母親因素

1.1 妊娠梅毒分期：以往認(rèn)為，妊娠梅毒早期（＜20孕周）胎盤存在朗格漢斯細(xì)胞滋養(yǎng)層，可以阻止梅毒螺旋體穿越胎盤，可避免胎兒受到感染。最近的相關(guān)研究表明，妊娠梅毒早期的胎兒亦可感染［7］，在妊娠早期梅毒母體存在梅毒螺旋體血癥，因此，梅毒母嬰傳播概率幾乎100%。隨著病程發(fā)展，二期梅毒患者螺旋體血癥復(fù)發(fā)的概率會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低，因而感染梅毒2年后傳播的概率更低.決定宮內(nèi)感染概率高低的主要因素是妊娠梅毒分期及宮內(nèi)暴露時(shí)間的長(zhǎng)短［8］。此外，梅毒病期不明也是胎傳梅毒的高危因素［9］。隨著母體在妊娠時(shí)感染梅毒病史時(shí)間的延長(zhǎng)，胎兒感染的機(jī)會(huì)就越小，在潛伏梅毒早期可低至40%，潛伏梅毒晚期可低至10%［10］。

1.2 孕母治療情況：孕母治療情況亦可影響梅毒母嬰傳播概率。Gomez等［2］通過(guò)pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)資料數(shù)據(jù)的分析與處理得出，在未經(jīng)治療的梅毒婦女妊娠中，較之非梅毒婦女，流產(chǎn)和死胎率要高出21%，新生兒死亡率高出9.3%，早產(chǎn)或低出生體重高5.8%。因而未經(jīng)治療的妊娠梅毒與妊娠不良結(jié)果相關(guān)聯(lián)。治療不恰當(dāng)，亦是導(dǎo)致胎傳梅毒的高危因素。Cruz等［11］通過(guò)對(duì)2011年前7個(gè)月以胎傳梅毒收住入院的胎兒電子健康記錄進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析，認(rèn)為胎傳梅毒發(fā)病率與母體治療是否恰當(dāng)以及梅毒血清學(xué)篩查程度等有關(guān)。產(chǎn)婦梅毒治療不足亦是胎傳梅毒的重要高危因素［12］。首次治療時(shí)間距離分娩時(shí)間短（＜4周，患胎傳梅毒的概率比＞4周的高17倍），妊娠梅毒治療時(shí)間晚是胎傳梅毒獨(dú)立的高危因素，妊娠梅毒治療上每推遲1周，嬰兒感染梅毒的概率增高 125%［13］。

1.3 缺乏產(chǎn)前醫(yī)療保?。寒a(chǎn)前醫(yī)療保健的覆蓋率及醫(yī)療保健的多少與胎傳梅毒的發(fā)病率相關(guān)。Lima等［14］對(duì)住院的胎傳梅毒患兒進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，缺乏產(chǎn)前醫(yī)療保健和胎傳梅毒強(qiáng)相關(guān)。Tridapalli等［12］在一項(xiàng)多中心的胎傳梅毒研究中認(rèn)為，產(chǎn)前保健不足是導(dǎo)致胎傳梅毒的重要危險(xiǎn)因素。先前有梅毒病史的孕婦，由于充分的產(chǎn)前檢查，新生兒感染梅毒的概率可減少89%。在發(fā)展中國(guó)家，產(chǎn)前醫(yī)療保健不足是胎傳梅毒的一個(gè)主要高危因素［13］。在不發(fā)達(dá)國(guó)家，梅毒血清學(xué)檢測(cè)的高昂費(fèi)用及醫(yī)療組織的薄弱也使梅毒只在零星的少數(shù)國(guó)家得到檢測(cè)。另外，早期妊娠及中期妊娠接受產(chǎn)前保健的孕婦較晚期妊娠才接受產(chǎn)前保健的孕婦妊娠不良后果發(fā)生率低［15］。Newman等［16］對(duì)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)庫(kù)中147個(gè)國(guó)家中產(chǎn)前醫(yī)療保健相關(guān)資料進(jìn)行分析，在參加產(chǎn)前保健的妊娠婦女中，未進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查或梅毒治療因而出現(xiàn)妊娠不良后果與整個(gè)妊娠不良后果的比例達(dá)66%，因此，產(chǎn)前醫(yī)療保健不夠，產(chǎn)前保健未進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查及梅毒治療，使胎傳梅毒得不到有效控制。

1.4 妊娠梅毒確診時(shí)孕婦梅毒血清學(xué)滴度：妊娠梅毒非梅毒血清學(xué)檢查滴度在一定程度上反映體內(nèi)梅毒載量的高低，故其滴度的高低與胎傳梅毒的發(fā)病率亦有相關(guān)性。Liu等［17］在一項(xiàng)前瞻性研究中認(rèn)為，性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片實(shí)驗(yàn)滴度與胎傳梅毒相關(guān)聯(lián)。Meyer和Malan［18］在對(duì)未經(jīng)治療或治療不當(dāng)?shù)漠a(chǎn)婦所生新生兒進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)前性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片實(shí)驗(yàn)滴度1∶32及以上可預(yù)測(cè)所生胎兒患胎傳梅毒的特異性可達(dá)78%，敏感性達(dá)93%。Zhu等［19］對(duì)產(chǎn)婦首次血清快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）滴度和胎傳梅毒相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦血清RPR滴度≤1∶8，胎傳梅毒發(fā)生率為16.9%，而產(chǎn)婦血清RPR≥1∶16，胎傳梅毒發(fā)生率為40.2%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RPR滴度≤1∶8者圍產(chǎn)兒預(yù)后明顯好于RPR滴度≥1∶16者。但妊娠母體梅毒血清學(xué)陰性也會(huì)導(dǎo)致胎傳梅毒，這可能跟其感染時(shí)間短，抗體尚未形成有關(guān)，故而對(duì)于妊娠母體血清學(xué)陰性的也應(yīng)行多次梅毒血清學(xué)篩查［20］。非梅毒螺旋體血清學(xué)滴度每增高兩倍可使胎傳梅毒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高 88%［13，21］。

1.5 精神藥品的濫用：大量精神藥品的濫用，不僅引起嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，亦導(dǎo)致胎傳梅毒發(fā)病率的升高。Sison等［22］對(duì)使用精神藥物的孕婦與其胎傳梅毒的關(guān)系進(jìn)行的一項(xiàng)研究，胎糞中精神藥物總檢出率為 44.3%（449/1 012），其中可卡因檢出率為 39.6%（401/1 012），鴉片檢出率為 7%（71/1 012），大麻為3.1%（31/1 012）。胎糞精神藥品陽(yáng)性人群與陰性人群相比，胎兒母親 RPR/FTA-ABS陽(yáng)性率（10.5% ，4.4%）和胎傳梅毒陽(yáng)性率（7%比2.5%）明顯要高（P＜0.01）。同樣，胎糞可卡因陽(yáng)性胎兒母親RPR/FTA-ABS陽(yáng)性率和胎兒胎傳梅毒患病率較陰性人群高?？煽ㄒ虻氖褂门c梅毒亦有相關(guān)性，且其可導(dǎo)致胎膜早破、胎兒死亡、早產(chǎn)。所出生胎兒體重較正常兒童低，更多的伴發(fā)呼吸窘迫及胎傳梅毒［13，23］。

1.6 其他相關(guān)因素：受中等教育水平及以上的婦女生育梅毒胎兒的概率比受初等教育水平的婦女少，在教育和產(chǎn)前保健相同的條件下，有過(guò)死胎史的婦女生育梅毒胎兒的概率比無(wú)死胎史的婦女高3倍以上。Parker等［24］通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，孕婦收入低、產(chǎn)前檢查的次數(shù)少、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、受教育的程度低、高危行為等也是胎傳梅毒的高危因素。此外，妊娠期間性伴數(shù)多也是感染梅毒的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

2 父親因素

除母親因素外，父親因素亦與胎傳梅毒發(fā)病率相關(guān)。Qin 等［13，25］在一項(xiàng)前瞻性群組研究中發(fā)現(xiàn)，父親有使用可卡因等精神藥品史，可使母嬰梅毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)增高15倍。此外，父親有陽(yáng)性梅毒病史或梅毒病期不明也可使胎傳梅毒患病率比其他無(wú)梅毒病史者高5倍。

3 結(jié)語(yǔ)

胎傳梅毒相關(guān)高危因素包括：母親因素如梅毒分期、孕母治療情況、缺乏產(chǎn)前醫(yī)療保健、妊娠梅毒確診時(shí)非梅毒血清學(xué)滴度以及孕婦受教育水平高低因素相關(guān)，另外亦與父親梅毒病史不明等一些因素有相關(guān)性。目前，中國(guó)已加強(qiáng)梅毒發(fā)病率的監(jiān)測(cè)，制定相關(guān)梅毒診療指南規(guī)范，推廣了安全套使用等防治措施，對(duì)抑制梅毒蔓延發(fā)揮了積極作用。但由于梅毒檢測(cè)及預(yù)防等方面的經(jīng)費(fèi)投入不足，流行病學(xué)調(diào)查力度不夠，產(chǎn)前檢查覆蓋率不高，健康教育力度不夠，患者常無(wú)規(guī)范治療意識(shí)及性伴告知，相關(guān)部門也未對(duì)其進(jìn)行有效的干預(yù)管理和傳染源追蹤及報(bào)卡、梅毒診治不規(guī)范，立法力度不夠大等。因而培訓(xùn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，規(guī)范梅毒診治，提高公眾對(duì)梅毒等性傳播疾病相關(guān)知識(shí)的知曉程度，對(duì)減少胎傳梅毒發(fā)生率至關(guān)重要。

［1］王千秋.先天梅毒的診療誤區(qū)［J］.皮膚病與性病雜志,2013,35（4）:197-199.

［2］Gomez GB,Kamb ML,Newman LM,et al.Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy:a systematic review and meta-analysis ［J］.Bull World Health Organ,2013,91（3）:217-226.

［3］Lago EG,Vaccari A,Fiori RM.Clinical features and follow-up of congenital syphilis［J］.Sex Transm Dis,2013,40（2）:85-94.

［4］Sheffield JS,Sánchez PJ,Wendel GD Jr,et al.Placental histopathology of congenital syphilis ［J］.Obstet Gynecol,2002,100（1）:126-133.

［5］Kahn JG,Jiwani A,Gomez GB,et al.The cost and costeffectiveness of scaling up screening and treatment of syphilis in pregnancy:a model ［J/OL］.PLoS One,2014,9 （1）:e87510［2014-01-29］. http://www.plosone.org/article/info% 3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0087510.

［6］Owusu-Edusei K Jr,Introcaso CE,Chesson HW.Hospitalization cost of congenital syphilis diagnosis from insurance claims data in the United States［J］.Sex Transm Dis,2013,40（3）:226-229.

［7］Nathan L,Bohman VR,Sanchez PJ,et al.In utero infection withTreponema pallidumin early pregnancy ［J］.Prenat Diagn,1997,17（2）:119-123.

［8］Berman SM.Maternal syphilis:pathophysiology and treatment［J］.Bull World Health Organ,2004,82（6）:433-438.

［9］McFarlin BL,BottomsSF,Dock BS,etal.Epidemic syphilis:maternal factors associated with congenital infection［J］.Am J Obstet Gynecol,1994,170（2）:535-540.

［10］Sánchez PJ,Wendel GD Jr,Grimprel E,et al.Evaluation of molecular methodologies and rabbit infectivity testing for the diagnosis of congenital syphilis and neonatal central nervous system invasion by Treponema pallidum［J］.J Infect Dis,1993,167（1）:148-157.

［11］Cruz AR,Castrillón MA,Minotta AY,et al.Gestational and congenital syphilis epidemic in theColombian Pacific Coast［J］.Sex Transm Dis,2013,40（10）:813-818.

［12］Tridapalli E,Capretti MG,Reggiani ML,et al.Congenital syphilis in Italy:a multicentre study ［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2012,97（3）:F211-213.

［13］Qin JB,Feng TJ,Yang TB,et al.Maternal and paternal factors associated with congenital syphilisin Shenzhen,China:a prospective cohort study ［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2014,33（2）:221-232.

［14］Lima MG,Santos RF,Barbosa GJ,et al.Incidence and risk factors for congenital syphilis in Belo Horizonte,Minas Gerais,2001-2008［J］.Cien Saude Colet,2013,18（2）:499-506.

［15］Hawkes SJ,Gomez GB,Broutet N,et al.Early antenatal care:does it make a difference to outcomes of pregnancy associated with syphilis?a systematic review and meta-analysis ［J/OL］.PLoS One,2013,8 （2）:e56713［2013-02-28］.http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0056713.

［16］Newman L,Kamb M,Hawkes S,et al.Global estimates of syphilis in pregnancy and associated adverse outcomes:analysis of multinational antenatal surveillance data ［J/OL］.PLoS Med,2013,10（2）:e1001396［2013-02-26］.http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001396.

［17］Liu JB,Hong FC,Pan P,et al.A risk model for congenital syphilis in infants born to mothers with syphilis treated in gestation:a prospective cohort study ［J］.Sex Transm Infect,2010,86（4）:292-296.

［18］Meyer MP,Malan AF.Risk factors for congenital syphilis［J］.Ann Trop Paediatr,1991,11（2）:193-198.

［19］Zhu L,Qin M,Du L,et al.Maternal and congenital syphilis in Shanghai,China,2002 to 2006 ［J］.Int J Infect Dis,2010,14（Suppl 3）:e45-48.

［20］Dorfman DH,Glaser JH.Congenital syphilis presenting in infants after the newborn period ［J］.N Engl J Med，1990， 323（19）:1299-302.

［21］Lago EG,Rodrigues LC,Fiori RM,et al.Congenital syphilis:identification of two distinct profiles of maternal characteristics associated with risk［J］.Sex Transm Dis,2004,31（1）:33-37.

［22］Sison CG,Ostrea EM Jr,Reyes MP,et al.The resurgence of congenital syphilis:a cocaine-related problem ［J］.J Pediatr,1997,130（2）:289-292.

［23］Ogunyemi D,Hernández-Loera GE.The impact of antenatal cocaine use on maternal characteristics and neonatal outcomes［J］.J Matern Fetal Neonatal Med,2004,15（4）:253-259.

［24］Parker LA,Deschutter EJ,Bornay-Llinares FJ,et al.Clinical and socioeconomic determinants ofcongenitalsyphilis in Posadas,Argentina［J］.Int J Infect Dis,2012,16（4）:e256-261.

［25］Qin JB,Feng TJ,Yang TB,et al.Risk factors for congenital syphilis and adverse pregnancy outcomes in offspring of women with syphilis in Shenzhen,China:a prospective nested casecontrol study［J］.Sex Transm Dis,2014,41（1）:13-23.

High-risk factors for congenital syphilis

Jiang Zengqiong,Li Yang,Zhang Xuejun.Institute of Dermatology;Department of Dermatology and Venereology,First Affiliated Hospital,Anhui Medical University,Hefei 230032,China

Zhang Xuejun,Email:ayzxj@vip.sina.com

Congenital syphilis （CS） is a systemic disease caused by mother-to-child transplacental transmission ofTreponema pallidum（TP）infection.The incidence of CS is associated with the stage of syphilis in pregnancy,antepartum nontreponemal antibody titers,treatment of the mother,frequency of prenatal examination and paternal factors such as unknown history of syphilis.CS can lead to fetal stillbirth,premature birth and other serious adverse consequences,and severely impact gravida,family and even society.Therefore,realizing high-risk factors for CS may provide further guide to its clinical diagnosis and treatment,and facilitate the reduction in its prevalence.

Syphilis;Unsafe sex;Syphilis,congenital

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.01.021

230032合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科

張學(xué)軍，Email:ayzxj@vip.sina.com

2014-03-03）