楊曉穎 馬洪悅 李秀艷

符思教授分期論治病毒性肝炎臨床經(jīng)驗

楊曉穎 馬洪悅 李秀艷

病毒性肝炎是肝臟的一種傳染性疾病，具有發(fā)病率高、流行性廣、病情復(fù)雜、預(yù)后差等特點。符思教授總結(jié)三十年臨床經(jīng)驗，在傳統(tǒng)以“濕熱搏結(jié)”為主的對病毒性肝炎病機(jī)的認(rèn)識上，提出陰陽合邪和內(nèi)外合邪的觀點，并根據(jù)疾病進(jìn)展過程中邪正盛衰和虛實變化進(jìn)行臨床分期，采取辨病與辨證相結(jié)合的方式，進(jìn)行分期論治，取得較好臨床療效，值得推廣和學(xué)習(xí)。

病毒性肝炎; 分期論治; 符思

病毒性肝炎根據(jù)其臨床特征，可歸屬于中醫(yī)黃疸、脅痛、鼓脹、肝著等范疇?！督饏T要略》云“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上者差，反劇為難治”，這與現(xiàn)代甲型黃疸型病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)、預(yù)后相吻合。資料表明［2］，通過辨證論治運(yùn)用中醫(yī)藥整體治療，可改善病毒性肝炎患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)其免疫系統(tǒng)，同時有抗肝纖維化、保護(hù)受損肝細(xì)胞的作用。符思教授提出明辨各階段病機(jī)，分期論治的思想，臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 符思教授對病毒性肝炎病機(jī)的認(rèn)識

病毒性肝炎的發(fā)病，大多數(shù)學(xué)者歸結(jié)為“濕熱相搏”，即無形熱邪與有形濕邪相互搏結(jié)、膠固不化、壅滯不解，使邪無出路，日久瘀而發(fā)黃，治療原則以清熱、利濕為兩大法則。符思教授認(rèn)為病毒性肝炎病機(jī)的關(guān)鍵為外感濕熱毒邪與體內(nèi)濕熱之邪共同為患，致濕毒內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，日久耗傷正氣，邪氣乘虛客絡(luò)入血，導(dǎo)致病情深重。在此過程中濕熱、氣滯、血瘀既是主要病因，又是病理產(chǎn)物，三者中以濕熱為最，貫穿本病始終，歸結(jié)起來具有以下特點。

1.1 陰陽合邪，脾失健運(yùn)

濕為陰邪，熱為陽邪;二者搏結(jié)則形成陰陽合邪的膠著局面。濕性黏滯，易阻滯氣機(jī)，一方面熱因濕阻而難解，另一方面濕受熱蒸而使陽氣耗傷，水液不能宣行而生濕邪，明代趙獻(xiàn)可曰“陽盛則火勝，化為濕熱”，可見濕可助熱，熱亦可生濕。而導(dǎo)致病毒性肝炎濕熱之所以持續(xù)不清的原因，主要責(zé)之于脾。因脾屬土，主運(yùn)化水濕，脾胃運(yùn)化功能一旦受阻，則濕熱之邪內(nèi)聚為患，同時濕為陰邪，易耗傷陽氣，而脾陽首當(dāng)其沖，因此脾陽是否健運(yùn)為本病關(guān)鍵。

1.2 內(nèi)外合邪，膠結(jié)難解

病毒性肝炎的發(fā)病是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，即整個疾病過程中，既有外來之濕熱之邪，又有內(nèi)生之濕熱，二者合而為賊。脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)伏，則機(jī)體抗?jié)窆δ艿拖?，此時外界濕熱之邪最易內(nèi)犯。且內(nèi)外合邪，每每同氣相求，素體內(nèi)蘊(yùn)濕熱則易招致濕熱，故古人有“內(nèi)里無伏熱，不易受外感”的說法。由于內(nèi)外邪氣性質(zhì)相同，合邪發(fā)病時，則更加難以解除。

1.3 正邪交爭，虛實錯雜

病毒性肝炎的臨床進(jìn)展過程實則是典型的正邪交爭的過程。疾病初期正氣無明顯虛象，濕熱毒邪為盛，若此時治療得當(dāng)，可阻斷疾病進(jìn)展，若失治誤治，貽誤病機(jī)，則熱毒深入，熏蒸肝膽，重傷脾胃，致正氣受損，氣滯與濕熱并見，此時正雖傷，但尚耐客伐。如疾病進(jìn)一步進(jìn)展，肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，邪氣客于絡(luò)脈，濕熱瘀阻，深伏于血分，日久致血溢脈外，則可出現(xiàn)耗血動血之征。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“久病在絡(luò)氣血皆窒?！贝藭r病機(jī)復(fù)雜，易出現(xiàn)危機(jī)證候。

2 分期論治

在治療方面，符教授立足于扶助正氣，以調(diào)整人體機(jī)能為主旨，針對邪氣深入、正邪交爭的具體情況，將病毒性肝炎分為邪盛正足、邪盛正傷、邪盛正虛三個病理階段，并分階段在扶正固本的同時輔以清熱利濕、清肝解毒、活血通絡(luò)等驅(qū)邪之法。在用藥方面力爭做到清而不寒，疏而不烈，補(bǔ)而不膩，化瘀不傷正，補(bǔ)虛不留邪。

2.1 初期邪盛正足，濕熱搏結(jié)

此階段患者處于邪盛而正氣足，其致病因素主要為濕熱合邪，而不單是濕邪或熱邪，濕熱兩邪相互搏結(jié)，更加膠固難化，且迅速蔓延，侵及肝脾，彌漫三焦。臨床可導(dǎo)致肝炎患者出現(xiàn)雙脅脹痛、口干口苦、脾氣急躁、食欲不振、小便黃赤、大便干結(jié)或黏膩費(fèi)力等癥，化驗室指標(biāo)常提示轉(zhuǎn)氨酶升高，病毒復(fù)制活躍。此階段應(yīng)以治療濕熱為主，重用清熱利濕和清熱解毒之品，這既符合西醫(yī)的抗病毒療法(針對病因治療)，又師從中醫(yī)急則治標(biāo)之古訓(xùn)。

用藥體會:一方面濕為陰邪，熱為陽邪，二者對立矛盾，治療上也存在著矛盾。臨床中清熱藥多選用黃連、黃芩、大黃、梔子、茵陳、虎杖等，但其性大苦大寒，清熱效果雖好，但易重傷脾胃，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致病情加重;濕無溫不化，故治濕關(guān)鍵在溫運(yùn)脾陽，宣通氣機(jī)，用藥多選藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、半夏、陳皮等辛溫之品，以行氣除濕。但這一類藥多有助熱傷陰的弊病，因此在治療中應(yīng)注意權(quán)衡利弊，在藥物配伍和用量上加以斟酌。另一方面可辨病與辨證相結(jié)合，參照化驗室指標(biāo)而選取一些特殊的解毒藥，常用藥物有:板藍(lán)根、蒲公英、土茯苓、山豆根、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、蚤休等。資料顯示［3］，蒲公英有降低血清轉(zhuǎn)氨酶的作用，動物實驗表明其有效成分能減輕肝細(xì)胞炎性反應(yīng)、保護(hù)肝細(xì)胞的作用。有臨床報道重用白花蛇舌草治療急性黃疸型肝炎臨床收到良好療效［4］。此外，中醫(yī)學(xué)自古就有“治濕不利小便，非其治也”的說法，臨床在治療病毒性肝炎初期濕熱壅盛階段，當(dāng)用利尿的方法，既能祛熱，又能使熱從小便出，給邪以出路，使清熱與利濕得到統(tǒng)一，正如《金匱要略》所講“諸病黃家，但利其小便”。藥物可選擇茯苓、豬苓、澤瀉、玉米須、白茅根、滑石等淡滲利尿之品。符教授最擅長運(yùn)用玉米須清熱利濕，保肝降酶，用量一般在30 g左右。臨床資料顯示［5］，玉米須不僅能利膽退黃，還具有降低轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素，保護(hù)受損肝細(xì)胞的作用。

2.2 中期邪盛正傷，濕熱與氣滯并存

此階段的主要矛盾為濕熱之邪內(nèi)侵，損傷脾陽，導(dǎo)致陽氣被遏，肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)則肝郁氣滯，濕熱與氣滯并存，臨床多表現(xiàn)為肝區(qū)脹悶不適、咽干口苦、胃脘痞塞、食少納呆、大便稀溏，甚至可出現(xiàn)乏力、氣短。中期的治療要緊緊抓住“濕熱傷脾，肝郁脾虛”這一病機(jī)，注重顧護(hù)脾胃，這既符合西醫(yī)的免疫調(diào)節(jié)療法，又遵循中醫(yī)緩則治其本的古訓(xùn)。有學(xué)者研究表明［6］，氣機(jī)不暢、正氣不足是慢性肝病進(jìn)展的關(guān)鍵，故調(diào)養(yǎng)肝脾成為本階段的治療大法，或化濕運(yùn)脾，或疏肝健脾，或補(bǔ)益脾胃，均以顧脾為要旨，提高人體正氣，所謂“正足邪自退”，常用的中藥有:黨參、白術(shù)、茯苓、白扁豆、大棗、薏苡仁、山藥。

用藥體會:黃芪、黨參為補(bǔ)氣藥，以黃芪配伍黨參(或太子參)有提高機(jī)體免疫力的作用，再者黃芪能加快上皮細(xì)胞增生，促進(jìn)傷口愈合，《本草綱目》謂其“瘡家圣藥”，故而黃芪具有促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用。白術(shù)味苦、甘，性溫，功能益氣健脾、通利水道，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究表明其不僅有升高白蛋白和糾正白蛋白比例的功效，還有抗凝血和顯著持久的利尿作用，臨床用量宜重，一般在40 g以上。值得注意一點，在補(bǔ)益脾胃的同時，還應(yīng)注意調(diào)整脾胃升降功能，如配伍柴胡、升麻、枳實、陳皮，取其升清陽、疏肝郁、泄?jié)彡帯⑸鉁?，補(bǔ)中要寓疏通之意，注意脾氣之生發(fā)，為實脾之道，此乃源于“肝病治脾”之訓(xùn)。臨床中柴胡常有劫肝陰的弊端，可與白芍配伍，既能養(yǎng)血柔肝而疏肝，又無劫陰之弊，一旦肝郁得疏，土壅得散，切斷濕熱內(nèi)生之源，病情可迅速改善。

2.3 后期邪盛正虛，濕熱與瘀血并存

肝病日久入絡(luò)，濕熱蘊(yùn)郁，阻于血分，肝膽疏泄失職，膽汁不循常道，溢于皮膚、血脈而發(fā)黃，如《傷寒論》所講“瘀熱在里，身必發(fā)黃”，臨床多表現(xiàn)為患者面色萎黃或暗黃、身疲氣短、口苦咽干、食欲不振、肝區(qū)隱隱作痛。肝病發(fā)展到后期必然會出現(xiàn)血瘀絡(luò)阻的病機(jī)，所謂“瘀熱發(fā)黃”“血瘀發(fā)黃”，都印證了黃疸是血分發(fā)病之一，故病毒性肝炎后期治黃必然要從治血入手。此階段治療應(yīng)以涼血活血為主，清血分之熱，行血分之滯。這種清熱祛濕或疏肝健脾與活血通絡(luò)同用的治法，既符合西醫(yī)減輕肝細(xì)胞受損，修復(fù)肝組織的原則，又能防止肝纖維化，延緩肝硬化，有利于肝脾腫大的回縮。常用涼血活血藥物有:赤芍、丹皮、丹參、當(dāng)歸、澤蘭、益母草、大黃、茜草等。

用藥體會:澤蘭味辛性溫，有“通肝脾之血”的特點，橫行肝脾之間，活血而不傷血，補(bǔ)血而不滯血，常配伍白茅根同用，既能清熱利濕，又能活血化瘀，凡血瘀發(fā)黃所致的各類黃疸均可使用。大黃善清濕熱、入血分，破一切瘀血，該藥不僅能利膽退黃，且能活血祛瘀，改善肝脾郁血，促使轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，對肝功能恢復(fù)起重要作用。在重癥肝炎中，每天可用大黃30～60 g，濃煎保留灌腸，對排空腸道積滯、防止血氨升高有良好效果。當(dāng)歸辛溫，為養(yǎng)血活血之藥，又能宣通氣分，使氣血各有所歸，其性能升能降，內(nèi)潤臟腑，外達(dá)肌表，能緩肝木之急，本品可與苦參、白茅根并用，對慢性肝炎濕熱內(nèi)盛、瘀血阻絡(luò)者，療效甚佳。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看涼血活血藥對肝炎后期也是十分有益的，它既能調(diào)節(jié)肝臟炎癥過程中抗原—抗體反應(yīng)所引起的免疫反應(yīng)的強(qiáng)度，減少機(jī)體應(yīng)激性損害，又能作用于機(jī)體的血液循環(huán)系統(tǒng)，協(xié)助清除免疫應(yīng)答中產(chǎn)生的有害復(fù)合物，減輕其對機(jī)體的損害，促進(jìn)炎性滲出物的吸收。

3 驗案舉隅

患者，男，49歲，慢性乙型肝炎病史30余年，肝癌6個月，2013年8月于地壇醫(yī)院行介入治療，治療后轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，伴肝區(qū)刺痛，不能入睡，口服20余天西藥保肝、降酶藥未好轉(zhuǎn)，2013年9月3日經(jīng)人介紹轉(zhuǎn)至符教授門診?；颊呤自\時面色暗黃、精神不振、肝區(qū)刺痛、夜間明顯、雙眼干澀、惡心、食欲不振、小便黃赤、大便5日未行，舌淡黯、有瘀斑、苔黃厚而膩、脈沉弦細(xì)。8月29日肝功提示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶415 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶381 U/L，總膽紅素90.6 umol/L，結(jié)合膽紅素77.4 umol/L，甲胎蛋白58 ng/mL，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:慢性乙型肝炎后期、肝癌介入術(shù)后。中醫(yī)診斷:癥瘕。證型:肝郁脾虛、瘀熱內(nèi)阻。治法:清肝解毒、益氣健脾、活血消癥。處方:白花蛇舌草30 g、土茯苓20 g、蒲公英15 g、板藍(lán)根15 g、黃芩 10 g、赤芍 15 g、丹參 10 g、當(dāng)歸 15 g、生甘草 6 g、炒白術(shù)10 g、炙黃芪20 g、制鱉甲 15 g、夏枯草 15 g、玉米須30 g、白茅根20 g、車前子10 g。連服14劑，肝區(qū)刺痛明顯緩解，精神好轉(zhuǎn)，仍食欲不振，大便2天1次，繼服上方21劑，復(fù)查肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶117 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶96 U/L，總膽紅素26.2 umol/L，結(jié)合膽紅素 11.4 umol/L，甲胎蛋白21 ng/mL，上方化裁，連續(xù)服用5個月，2014年3月16日復(fù)診，除兩目干澀外，其它癥狀基本消失，復(fù)查肝功能正常，1周前已恢復(fù)上班，仍從原法治療，鞏固療效，至今隨訪未復(fù)發(fā)。

按 本案為典型病毒性肝炎后期，濕熱之邪久羈肝脾，致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、正氣虧虛，氣血凝聚、脈絡(luò)痹阻、留于脅下而成癥積之證，但尚未進(jìn)展為臌脹。正氣雖已虛，尚耐克伐，故治療應(yīng)以清肝解毒為先，加以益氣養(yǎng)血，調(diào)養(yǎng)肝脾，使外溢之血得以歸經(jīng)，加入軟堅散結(jié)的鱉甲、夏枯草，消補(bǔ)兼施，旨在緩圖。

4 結(jié)語

病毒性肝炎的臨床發(fā)展過程十分復(fù)雜，治療中分清患者所處的階段尤為關(guān)鍵。一般情況下，本病患者連續(xù)治療的時間應(yīng)不少于6個月，一些中重度患者則需要持續(xù)1年以上的治療，即便當(dāng)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰后，仍需繼續(xù)鞏固一段時間，防止復(fù)發(fā)。而整個治療過程都應(yīng)以健脾化濕、清肝解毒為主旨，這與張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的理論相契合。多數(shù)慢性肝炎患者都與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)，用健脾的方法不僅可以提高機(jī)體免疫力，還可延緩肝硬化的進(jìn)程。此外符教授還指出，臨床中慢性遷延性肝炎因偏重于濕，虧損偏重在脾，失調(diào)偏重在氣，臨床表現(xiàn)以肝郁脾虛者多，其病機(jī)總的特點是偏于在氣分，所以病情較輕。慢性活動性肝炎因偏重于熱毒，虧損偏重在肝，失調(diào)偏重在血，臨床表現(xiàn)以陰虛血瘀者多，其病機(jī)總的特點是偏于在血分，所以病情較深較重。當(dāng)認(rèn)清疾病本質(zhì)，辨證論治，切勿貽誤病機(jī)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27(1):1-16.

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R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.07.030

100012 北京市朝陽區(qū)來廣營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(楊曉穎、李秀艷);北京市通州區(qū)次渠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(馬洪悅)

楊曉穎(1981－)，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。E-mail:spring_yxy@sohu.com

2015-04-09)

(本文編輯:董歷華)