羅瑩 陳曉琴 周力

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化科，貴州 貴陽(yáng)550004）

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是最常見(jiàn)的淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，約占惡性淋巴瘤的90%［1］，可發(fā)生于全身各淋巴組織或非淋巴組織，常結(jié)外發(fā)病多見(jiàn)，最常累及消化系統(tǒng)，以胃腸道發(fā)病率最高，約為結(jié)外淋巴瘤的30%～50%，并占 NHL的4%～20%［2－4］；病變也可累及肝脾、胰腺、腹膜等其他消化系統(tǒng)器官。本文分析原發(fā)性消化系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤，以探討其發(fā)病規(guī)律及臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2005年6月至2014年3月收治的經(jīng)內(nèi)鏡、手術(shù)或影像學(xué)檢查明確病變起源于消化系統(tǒng)，并經(jīng)活檢病理細(xì)胞學(xué)檢查確診為非霍奇金淋巴瘤的臨床病例17例。男13例，女4例，男∶女為3.25∶1；年齡16～73歲，平均48歲。其中B細(xì)胞來(lái)源7例，平均年齡53歲；T細(xì)胞來(lái)源6例，平均年齡37歲；分型不明4例，平均年齡54歲。

1.2 方法 通過(guò)借閱病歷方式對(duì)病例資料按性別、年齡、病變部位、病理細(xì)胞來(lái)源、臨床表現(xiàn)及診斷情況、內(nèi)鏡、影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，并歸納出其發(fā)病規(guī)律及疾病相關(guān)共同特點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病部位及病理細(xì)胞分型 17例患者中10例局限于胃腸道，占消化系統(tǒng)淋巴瘤的58.8%，其中胃部病變4例（40.0%），回腸末段及回盲部2例（20.0%），全 結(jié) 腸 1 例 （10.0%），直 腸 1 例（10.0%）；全胃腸道彌漫性病變2例（20.0%）。另7例中，腸道合并肝、脾、胰腺、腸系膜、腹膜等多消化系統(tǒng)器官病變3例（17.6%），肝、脾、腹膜及多實(shí)質(zhì)器官病變各1例（5.9%）。依據(jù)2008年WHO淋巴系統(tǒng)腫瘤病理細(xì)胞學(xué)分型［5］，本病例中B細(xì)胞分型7例（41.2%），其中黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）3例，彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤（DLBCL）3例，套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）1例，分 別 占 B 細(xì) 胞 淋 巴 瘤 的42.9%、42.9%、14.3%。T細(xì)胞分型6例（35.3%），其中 NK／T細(xì)胞淋巴瘤2例，腸道相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤4例，各占T細(xì)胞淋巴瘤的33.3%、66.7%。分型不明4例，占總消化系統(tǒng)淋巴瘤的23.5%。經(jīng)對(duì)比，10例胃腸道淋巴瘤中，6例為B細(xì)胞性（60.0%），4例為T(mén)細(xì)胞性（40.0%）；而4例單純局限胃部病變均為B細(xì)胞性：3例MALT淋巴瘤，1例DLBCL；4例腸道病變中T細(xì)胞性淋巴瘤2例（50.0%），B細(xì)胞性2例（50.0%）。在7例多部位浸潤(rùn)多消化系統(tǒng)器官侵犯病例中，4例為T(mén)細(xì)胞性，3例分型不明。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 此17例病例臨床以腹痛為最常見(jiàn)癥狀，約占76.5%，其次為發(fā)熱（64.7%），乏力、納差（58.8%），腹脹、消化道出血（52.9%），盜汗（41.2%）及腹瀉與大便性狀改變、腹部包塊、腸梗阻（23.5%）。除腹痛外，T細(xì)胞淋巴瘤還主要表現(xiàn)出發(fā)熱、乏力、納差、腹部包塊，B細(xì)胞淋巴瘤則主要表現(xiàn)為腹脹、消化道出血、腸梗阻。另外，消化系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤還具有較高誤診率，尤以胃腸道淋巴瘤誤診率最高，本組17例患者中8例出現(xiàn)誤診，誤診率47.1%，初步診斷為炎癥性腸病3例，結(jié)核3例，急性胰腺炎2例。

2.3 內(nèi)鏡及影像學(xué)表現(xiàn) 內(nèi)鏡下10例胃腸道淋巴瘤患者4例存在病變彌漫浸潤(rùn)，伴壁粗、增厚、黏膜下結(jié)節(jié)樣隆起、正常組織結(jié)構(gòu)改變或消失；7例有多數(shù)橫行、環(huán)腔生長(zhǎng)的巨大、不規(guī)則單個(gè)或多發(fā)潰瘍；3例有息肉及結(jié)節(jié)、腫塊樣物質(zhì)增生隆起。而整體病變分類(lèi)中，3例為潰瘍型，3例為彌漫浸潤(rùn)型，另4例則以上述3種形式混合存在。本病例中B超下病變常顯示低回聲征象，周?chē)喟檠餍盘?hào)?？涨慌K器中，CT平掃主要表現(xiàn)為管壁增厚，小腸CT造影及增強(qiáng)CT均主要表現(xiàn)為管壁增厚伴不同程度強(qiáng)化；而其他實(shí)質(zhì)臟器病變中，CT平掃在腹膜、腸系膜及大網(wǎng)膜等處病變表現(xiàn)為增厚伴密度增高，肝脾等實(shí)性器官主要表現(xiàn)為低密度影，增強(qiáng)CT在肝脾等實(shí)性器官則主要表現(xiàn)為低密度影伴結(jié)節(jié)狀或斑片狀強(qiáng)化。

2.4 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查 對(duì)17例患者初診時(shí)血常規(guī)（17例患者中去除2例骨髓侵犯可能者，且血象升高患者已經(jīng)微生物檢查排除感染因素）、凝血功能、多腫瘤標(biāo)志物、血沉（ESR）、超敏 C反應(yīng)蛋白（CRP）、β2－微球蛋白（β2－MG）、乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氨酶（ADA）等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：外周血淋巴細(xì)胞百分比（L%）與淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（L＃）降低、活化凝血酶原時(shí)間（APTT－SEC）延長(zhǎng)、ESR增快以及中性粒細(xì)胞百分比（N%）、CRP、β2－MG、LDH、CA125、鐵蛋白升高在本組病例中均有較高陽(yáng)性率（＞44.0%）。

3 討 論

消化系統(tǒng)非霍奇金淋巴瘤是最常見(jiàn)的結(jié)外淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，可發(fā)生于消化系統(tǒng)中任一器官或組織，并以胃腸道最為多發(fā)，其它器官組織原發(fā)病變則相對(duì)少見(jiàn)［3，6－8］。本組病例顯示男性有明顯易患優(yōu)勢(shì)，常中年發(fā)病，整體中位發(fā)病年齡48歲；病變部位以胃腸道最常見(jiàn)，其中胃部40.0%＞回腸末段、回盲部20.0%＞結(jié)腸10.0%＝直腸10.0%，以胃部病變率最高，肝、脾、胰腺、腹膜、腸系膜等其它消化系統(tǒng)器官組織病變則相對(duì)較少。

消化系統(tǒng)和胃腸道非霍奇金淋巴瘤均以B細(xì)胞性淋巴瘤占優(yōu)勢(shì)，對(duì)比不同細(xì)胞類(lèi)型病變特點(diǎn)可知：（1）B細(xì)胞淋巴瘤中以MALT淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤（DLBCL）最多，其中單純局限胃部病變均源自B細(xì)胞淋巴瘤，以MALT淋巴瘤為主要病理類(lèi)型，主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、消化道出血、腸梗阻。（2）T細(xì)胞性淋巴瘤中以腸道相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤為主，多發(fā)于腸道病變，臨床主要表現(xiàn)有腹痛、發(fā)熱、乏力、納差、腹部包塊。（3）相對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤，T細(xì)胞淋巴瘤還具有年齡更小、更易發(fā)生多部位浸潤(rùn)及多消化系統(tǒng)器官侵犯、更易導(dǎo)致誤診等特點(diǎn)。

雖然消化系統(tǒng)淋巴瘤目前臨床診斷仍較困難，誤診率高［9］，但各類(lèi)輔助檢查仍具有一定特點(diǎn)。內(nèi)鏡下病變大體可分4型［2］：（1）彌漫浸潤(rùn)型；（2）息肉／結(jié)節(jié)型；（3）潰瘍型；（4）混合型，即上述3型同時(shí)存在。本組病例中以潰瘍型及混合型更多見(jiàn)。影像檢查據(jù)其B超下低回聲表現(xiàn)伴血流信號(hào)，及不同臟器在CT、增強(qiáng)CT、小腸CT造影下組織結(jié)構(gòu)增厚、密度改變及增強(qiáng)后強(qiáng)化等特點(diǎn)，均可對(duì)診斷作出提示。張曉燕等［10］、于希莉等［11］發(fā)現(xiàn)可將B超作為該病的一項(xiàng)早期篩查手段，但CT等其他影像檢查對(duì)輔助診斷也有一定價(jià)值。

另外，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查亦具有一定診斷意義，如，L%降低對(duì)該病敏感性為93.3%，并多伴APTT延長(zhǎng)。具體原因暫不明確，亦未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，考慮本組患者多為中晚期病變，是否因累及肝臟、骨髓等器官而尚不明確，仍需待研究。本組中ESR增快9例，CRP升高7例，目前已知ESR、CRP均主要與急性炎癥反應(yīng)相關(guān)，并一定程度反映了炎性病變程度，不排除本研究中ESR增快及CRP升高原因與該病所致相關(guān)組織病變壞死及炎性改變有關(guān)，故對(duì)NHL是否真正具有診斷價(jià)值尚難斷語(yǔ)。另外，本研究還發(fā)觀β2－MG、LDH、CA125及鐵蛋白在本病中亦有相對(duì)較高敏感性及提示意義。參考孫峰等［12］研究發(fā)現(xiàn)此4項(xiàng)檢查均為本病診斷相對(duì)有價(jià)值的項(xiàng)目，尤其當(dāng)4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，靈敏度為83.1%，特異性可達(dá)80%，其靈敏度和準(zhǔn)確性均高于2倍單項(xiàng)檢查，其中CA125主要反映腫瘤侵襲能力，鐵蛋白與β2－MG則與腫瘤負(fù)荷性相關(guān)，而LDH更體現(xiàn)了腫瘤增生活性程度，該4項(xiàng)檢查值水平還與發(fā)病急性期、疾病嚴(yán)重程度及治療緩解后相關(guān)。

總之，對(duì)于診斷不明確并伴多種消化系統(tǒng)癥狀的患者，更應(yīng)反復(fù)多次內(nèi)鏡常規(guī)檢查及活檢，并從多方面檢查進(jìn)行多因素綜合思考，搜尋疾病相關(guān)依據(jù)幫助進(jìn)早明確臨床診斷；通過(guò)對(duì)該病相關(guān)總結(jié)，也可使臨床醫(yī)師更進(jìn)一步增加對(duì)該病認(rèn)識(shí)，并盡量降低臨床誤診率。

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