馬峰 才智

膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合放射治療效果隨訪分析

馬峰 才智

膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤;人工關(guān)節(jié)置換;放射治療;Campanicci’s分級

骨巨細(xì)胞瘤是我國常見的膝關(guān)節(jié)原發(fā)骨腫瘤之一，大部分發(fā)生在長骨，具有侵襲性強、術(shù)后較易復(fù)發(fā)，多為原位復(fù)發(fā)等特點。目前在臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤最常采用病變內(nèi)腫瘤刮除、同種異體骨或自體骨植骨術(shù)，單純采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。但仍有一部分患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率可達(dá)27%～52%，約10%可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒裕?－4］。給患者造成身心和經(jīng)濟方面較大負(fù)擔(dān)。特別是對于Campanicci’s分級Ⅱ級及Ⅲ級的膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤患者，單純?nèi)斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。我們對2001年3月至2010年3月共26例膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤患者，在臨床上采用膝關(guān)節(jié)人工假體關(guān)節(jié)置換術(shù)并結(jié)合術(shù)前術(shù)后放射治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組26例，男16例，女10例;年齡17～65歲。腫瘤位于股骨下段18例，脛骨上段8例。所有患者經(jīng)病理活檢均為骨巨細(xì)胞瘤，均為首次治療。Campanicci’s放射學(xué)分級，Ⅱ級4例，余均為Ⅲ級。

1.2 手術(shù)方法腫瘤段擴大切除及腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨缺損行同種異體骨及自體骨移植。本組26例患者均采用該方法，同種異體骨來源為商品骨。選用定制的腫瘤型人工關(guān)節(jié)，根據(jù)每個患者的關(guān)節(jié)尺寸選擇定制腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)置換。

1.3 放療方案所有患者均采用術(shù)前術(shù)后放療，共26例。放療采用6 MV直線加速器，采用非常規(guī)分割放療方法:照射劑量3 Gy/次，隔天照射1次，總量39 ～45 Gy/1315Fx/45周，布野范圍于切緣外3 cm。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)本組所有患者術(shù)后隨訪6～48個月，平均24個月。復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率7.7%。均為股骨下段骨巨細(xì)胞瘤在殘留股骨內(nèi)側(cè)髁復(fù)發(fā)，并向局部軟組織侵犯。繼續(xù)行放射治療補救后好轉(zhuǎn)，均未再次手術(shù)或截肢治療。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能所有患者均保留負(fù)重行走功能，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，2例需助行器。膝關(guān)節(jié)屈伸活動度良好。

2.3 移植骨愈合本組患者同種異體骨及自體骨混合移植未見排斥反應(yīng)，X線平片復(fù)查術(shù)后6個月均獲得骨性愈合。未見移植骨吸收、人工關(guān)節(jié)假體松動、折斷和脫位。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤治療成功最主要標(biāo)志是無腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)治療仍是最有效的方法，手術(shù)治療方案選擇既要保證腫瘤切除徹底性、完整性，又要考慮關(guān)節(jié)功能的保持。以往文獻(xiàn)報道，單純采用腫瘤刮除、同種異體骨或自體骨植骨術(shù)，單純?nèi)斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)，往往術(shù)后復(fù)發(fā)率高。膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測，需要綜合考慮腫瘤本身組織學(xué)分級、Campanicci’s放射學(xué)分級和Enneking分期［5］。目前臨床上手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤的方法，復(fù)發(fā)率仍可達(dá)到17%左右。如若腫瘤組織向病灶周圍軟組織擴散，腫瘤的邊緣變得比較模糊，單純手術(shù)治療難以獲得肯定的安全邊界。如果腫瘤細(xì)胞具有較強的侵襲性或已有低度惡性的傾向，必須盡可能徹底切除腫瘤。我們采用結(jié)合術(shù)前、術(shù)后放療的治療方法，有效應(yīng)對軟組織區(qū)域手術(shù)安全邊界。通過隨訪，目前獲得較好的治療效果，腫瘤的復(fù)發(fā)率僅為7.7%，同時對每位患者制定適合患者的放療方案，對降低膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率有重要影響。

對本次隨訪研究組患者采用腫瘤型膝關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)的方法，已在臨床上最常用于膝關(guān)節(jié)惡性骨腫瘤的保肢治療，已成為較為成熟和有效的方法。對于腫瘤定制型假體，其費用仍較高。對于青年患者，可能需要兩次以上的關(guān)節(jié)翻修置換手術(shù)。同時進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的放射治療，未見放療相關(guān)性死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥，提示術(shù)后放療有效安全［6］。對減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，取得了良好效果。放射治療仍是手術(shù)后復(fù)發(fā)的膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤有效的治療方法，可避免多次手術(shù)所帶來的更大損傷。

綜上所述，對具有手術(shù)意義的膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤患者，行膝關(guān)節(jié)人工假體關(guān)節(jié)置換術(shù)并結(jié)合術(shù)前術(shù)后放射治療，可獲得較為安全的腫瘤切除邊界，降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率，是一種可采用的治療方法。如何進(jìn)一步降低膝關(guān)節(jié)骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)率還有待研究。

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1002－7386(2015)03－0413－02

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10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.036

066000河北省秦皇島市海港醫(yī)院