雷美容　朱樹貞　孫慧

摘要：目的 本研究調(diào)查認(rèn)知-行為干預(yù)法對(duì)早產(chǎn)低體重兒母親心理健康的影響。方法 選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)低體重兒（妊娠<34w，出生時(shí)體重<2500g）72例按入院先后順序依次分為實(shí)驗(yàn)組（36例）和對(duì)照組（36例）進(jìn)行研究。對(duì)照組母親實(shí)施常規(guī)探視，并閱讀"認(rèn)識(shí)早產(chǎn)寶寶行為"的宣傳冊(cè)。實(shí)驗(yàn)組每次約1h/每2d一次的認(rèn)知--行為干預(yù)--即幫助母親認(rèn)識(shí)早產(chǎn)兒的行為及照護(hù)等方面的知識(shí)講解和指導(dǎo)。干預(yù)后用焦慮、抑郁自評(píng)量表評(píng)估兩組早產(chǎn)低體重兒母親的焦慮及抑郁狀態(tài)，并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析其效果。結(jié)果 兩組早產(chǎn)低體重兒母親的焦慮，抑郁明顯減輕，其差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期對(duì)早產(chǎn)低體重兒母親實(shí)施認(rèn)知--行為干預(yù)可有效減輕其焦慮和抑郁，促進(jìn)心理健康。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知-行為干預(yù)；早產(chǎn)低體重新生兒；母親心理健康

盡管醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的生存率明顯提高[1]，但由于早產(chǎn)兒各器官功能發(fā)育不成熟，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥而通常需要特殊監(jiān)護(hù)，尤其置于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（Neonatal Intensive Care Unite，NICU）的早產(chǎn)低體重兒，由于環(huán)境中存在連續(xù)的、高強(qiáng)度的噪音和光線，以及頻繁的醫(yī)療護(hù)理操作帶來的疼痛等刺激，將導(dǎo)致更多早期生長發(fā)育障礙[2-5]；同時(shí)，NICU這種全封閉式的、高壓的治療環(huán)境不僅對(duì)嬰兒的生理健康造成嚴(yán)重的影響，而且對(duì)嬰兒父母，尤其母親，因環(huán)境導(dǎo)致母嬰身體與情感分離及無助的負(fù)性情感和缺乏足夠的知識(shí)指導(dǎo)如何與其嬰兒保持互動(dòng)而引起產(chǎn)后焦慮、抑郁等心理障礙的發(fā)病率明顯增加[6-8]，其中Poehlmann等[9]研究者發(fā)現(xiàn)33%的早產(chǎn)低體重兒母親患有抑郁癥及Carter等人的研究還表明，NICU新生兒母親焦慮和抑郁的患病率分別是18%和22%[10]。不僅如此，這種消極的情感體驗(yàn)還將進(jìn)一步影響其父母將來的角色[11，12]，且更易影響嬰兒行為和認(rèn)知功能的發(fā)展[13-15]，如我國趙淑英等合作者的追蹤研究表明27.08%的早產(chǎn)兒在4～8歲患有行為問題。因此，早期采用干預(yù)措施對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)低體重兒的生長發(fā)育及其父母的心理健康具有重要的社會(huì)意義。為此，我院對(duì)72例母嬰分離母親進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年5月～2013年8月在我院 NICU住院的早產(chǎn)低體重兒（胎齡≤34w，出生時(shí)體重≤2500g）及其母親共72對(duì)。母親納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一次分娩；②年齡≥20周歲；③可熟練讀寫漢語，文化程度初中及以上；④愿意將新生兒放入 NICU。 其中具有下列之一項(xiàng)及一項(xiàng)以上者作為排除標(biāo)準(zhǔn)：母親排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯聽力和言語障礙；②經(jīng)醫(yī)生已確診的精神疾病病史；③產(chǎn)后抑郁（采用抑郁自評(píng)量表篩選>70分）；④有吸毒史。嬰兒排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胞胎；②先天性畸形；③新生兒窒息復(fù)蘇后；④早產(chǎn)兒合并癥，如缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等；⑤正在接受機(jī)械輔助通氣治療；無以上排除標(biāo)準(zhǔn)，且轉(zhuǎn)入NICU 1h內(nèi)生命體征基本穩(wěn)定，不需氧氣支持的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。按住院先后順序依次將研究對(duì)象分為干預(yù)組和對(duì)照組各36對(duì)，實(shí)驗(yàn)前兩組早產(chǎn)低體重兒及其母親的社會(huì)人口資料學(xué)特征等方面無顯著性差異（P>0.05）。同時(shí)，在實(shí)驗(yàn)前獲得全部研究對(duì)象父母的知情同意權(quán)，并執(zhí)行簽字程序。

1.2方法

1.2.1制定"認(rèn)識(shí)早產(chǎn)寶寶行為"宣傳手冊(cè) 研究者依據(jù)"提供照護(hù)的要點(diǎn)（Keys to Care-giving）"[16]和"早產(chǎn)兒發(fā)育和行為的特點(diǎn)（Developmental and Behavioral Characteristics of Preterm Infants）"[17]編制，其主要內(nèi)容分為兩部分：即早產(chǎn)兒的行為（運(yùn)用圖片并附文字說明早產(chǎn)兒的外貌特征、早產(chǎn)兒的行為、早產(chǎn)兒的暗示、早產(chǎn)兒的喂食互動(dòng)）和母親的角色（關(guān)于母親在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、護(hù)理、保暖等方面的知識(shí)）。

1.2.2認(rèn)知-行為干預(yù)方法 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施認(rèn)知-行為干預(yù)時(shí)間為每次完成一個(gè)階段內(nèi)容（約1h）/每2d一次，共4w。在早產(chǎn)兒進(jìn)入NICU后即將"認(rèn)識(shí)早產(chǎn)寶寶行為"宣傳手冊(cè)發(fā)給其母親，且其母親出院后研究者3次/w電話咨詢。其程序分為：第一階段為嬰兒進(jìn)入NICU后2～4d內(nèi)開始，然后根據(jù)"認(rèn)識(shí)早產(chǎn)寶寶行為" 宣傳手冊(cè)內(nèi)容并結(jié)合視頻里該早產(chǎn)兒的表現(xiàn)依次進(jìn)行講解。并請(qǐng)母親注意觀察該嬰兒的行為，指導(dǎo)母親讀懂早產(chǎn)兒的行為暗示，及時(shí)給予正確應(yīng)對(duì)措施。第二階段重復(fù)第一階段內(nèi)容，并增加喂養(yǎng)知識(shí)，更換尿布方法。第三階段，重復(fù)第一、二階段內(nèi)容并添加運(yùn)用模擬人指導(dǎo)并練習(xí)新生兒沐浴方法。第四階段，重復(fù)前三階段內(nèi)容同時(shí)運(yùn)用模擬人指導(dǎo)并練習(xí)新生兒按摩方法。在每次干預(yù)前，研究者都將早產(chǎn)兒在NICU的情況通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信號(hào)同步將視頻傳輸?shù)教揭暦块g，護(hù)士指導(dǎo)母親觀看其嬰兒視頻，并同時(shí)解答其母親關(guān)心的問題。干預(yù)方法由研究者及經(jīng)過統(tǒng)一指導(dǎo)培訓(xùn)的護(hù)士具體實(shí)施。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理法，即按照醫(yī)院常規(guī)，早產(chǎn)兒母親進(jìn)行常規(guī)探視。當(dāng)早產(chǎn)兒進(jìn)入NICU后，1次/w通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)視頻觀看其早產(chǎn)兒在NICU的情況，護(hù)士常規(guī)解答其母親關(guān)心的問題。首次探視時(shí)，母親將會(huì)得到"認(rèn)識(shí)早產(chǎn)寶寶行為"的宣傳手冊(cè)。

1.2.3 調(diào)查方法 研究者利用調(diào)查問卷現(xiàn)場面對(duì)面的方式收集資料，問卷包括一般社會(huì)人口資料學(xué)問卷和評(píng)估早產(chǎn)兒母親心理狀況問卷（焦慮自評(píng)量表 Self-Rating Anxiety Scale，SAS和抑郁自評(píng)量表 Self-Rating Depression Scale，SDS）[18]。研究者于干預(yù)前收集兩組新生兒及其母親一般社會(huì)人口學(xué)資料，及干預(yù)后（第2w、第4w）分別評(píng)估母親的心理狀態(tài)。

1.2.3.1 一般社會(huì)人口學(xué)資料問卷 一般社會(huì)人口學(xué)資料問卷內(nèi)容包括母親年齡、教育水平、收入、焦慮、抑郁。

1.2.3.2焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS ）和抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS） 該量表用以評(píng)定早產(chǎn)低體重兒母親的焦慮和抑郁狀況，每個(gè)量表各由20個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)有4級(jí)評(píng)分（1～4分），最高分80分，得分越高，焦慮或抑郁傾向越嚴(yán)重。其中SAS量表得分低于50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮和≥70分為重度焦慮；而SDS量表輕度抑郁得分為53～62分，中度抑郁63～72分和重度抑郁>72分。兩個(gè)量表都已被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐和科學(xué)研究中[19，20]，具有較好的信度，其Cronbach' s a 系數(shù)分別為0.709～0.768； 0.778～0.783。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS15.0建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（independent-Samples T Test）法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究認(rèn)知--行為干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒母親心理狀態(tài)的影響。

2結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的主要社會(huì)人口資料學(xué)特征 該研究共79名早產(chǎn)低體重兒及其母親，其中5名母親（實(shí)驗(yàn)組2名和對(duì)照組3名）未能完成試驗(yàn)全過程數(shù)據(jù)的測量。實(shí)驗(yàn)組兩名早產(chǎn)低體重兒母親在干預(yù)第2w由于身體不適退出；對(duì)照組一名早產(chǎn)低體重兒母親由于其嬰兒發(fā)生并發(fā)癥需轉(zhuǎn)院治療及另兩名母親出院后拒絕繼續(xù)參與而退出研究。最終干預(yù)對(duì)象共72名，干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組早產(chǎn)低體重兒母親的焦慮得分分別45.35±15.32和45.71±15.58；抑郁得分46.98±16.21和46.94±16.19，且兩組在年齡、文化程度、家庭年經(jīng)濟(jì)收入均無顯著性差異（P>0.05）、SAS、SDA，見表1。

2.2干預(yù)后兩組早產(chǎn)低體重兒母親的心理狀況比較 t檢驗(yàn)結(jié)果表明，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組相比，早產(chǎn)低體重兒母親的焦慮、抑郁得分明顯降低，其差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

認(rèn)知行為學(xué)習(xí)理論（Cognitive Behavior Learning Theory）是指通過改變個(gè)體的不良認(rèn)知以達(dá)到問題行為減輕或消除的一種思想和方法。該理論認(rèn)為當(dāng)個(gè)體遭遇壓力事件時(shí)，機(jī)體會(huì)通過神經(jīng)內(nèi)分泌的變化引起情緒的改變，該壓力事件的不可預(yù)見性越強(qiáng)導(dǎo)致心理應(yīng)激反應(yīng)越明顯，造成的身心紊亂越嚴(yán)重。如果個(gè)體在應(yīng)激事件發(fā)生之前就對(duì)其有一定程度的了解即可緩解身心的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果表明通過早期對(duì)早產(chǎn)低體重兒母親實(shí)施認(rèn)知-行為干預(yù)-即"認(rèn)識(shí)早產(chǎn)寶寶行為"的教育行為干預(yù)活動(dòng)，其母親產(chǎn)后"焦慮、抑郁"心理障礙的程度明顯減輕，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[21-24]。其原因由于研究者運(yùn)用認(rèn)知行為學(xué)習(xí)理論，識(shí)別母親對(duì)早產(chǎn)兒的不良認(rèn)知，通過滿足早產(chǎn)兒父母對(duì)NICU陌生環(huán)境及早產(chǎn)低體重相關(guān)生理、治療、護(hù)理等知識(shí)的了解，幫助母親正確認(rèn)識(shí)和理解早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)和行為暗示，消除母親早期錯(cuò)誤的認(rèn)知和及時(shí)調(diào)整消極的情緒影響，從而有效促進(jìn)母嬰互動(dòng)[23]；而且可減輕由于缺乏信息和醫(yī)護(hù)人員的支持幫助[25]而導(dǎo)致的恐懼、緊張、憂傷、內(nèi)疚等精神、心理壓力反應(yīng)，提高其積極應(yīng)對(duì)的能力[26-28]。

本研究在干預(yù)過程中還發(fā)現(xiàn)，受中國傳統(tǒng)文化"坐月子"習(xí)俗的影響和對(duì)NICU的管理制度不理解，嬰兒家屬尤其希望能夠參與照顧及護(hù)理和治療措施的選擇與制定，提示NICU工作的醫(yī)護(hù)人員不但應(yīng)加強(qiáng)同嬰兒家屬的溝通，給予更多的信息支持，從而及時(shí)解除其思想顧慮；而且應(yīng)充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的條件，積極探索多種信息支持方式和NICU管理模式，如將"認(rèn)識(shí)早產(chǎn)寶寶行為"手冊(cè)上相關(guān)內(nèi)容制作成動(dòng)畫多媒體，在NICU探視間滾動(dòng)播放，及建立"以家庭為中心"和"以社區(qū)為中心"相結(jié)合照護(hù)模式，營造更廣泛的醫(yī)護(hù)交流渠道和諧的醫(yī)患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.中國城市早產(chǎn)兒流行病學(xué)初步凋查報(bào)告[J].中國當(dāng)代兒科雜志， 2005，7：25-28.

[2]趙淑英，尹遜強(qiáng)，毛一嵐，等.早產(chǎn)兒生存質(zhì)量的追蹤研究[J].中國公共衛(wèi)生，1999，15（2）：171-172.

[3]Saigal S， Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood[J]. The Lancet， 2008， 371：261-269.

[4]Stephens BE， Vohr BR. Neurodevelopmental outcome of the preterm infant[J].Pediatric Clinics of North America， 2009， 56：631-646.

[5]Elgen SK， Leverson KT， Grundt JH， et al. Mental health at 5 years among children born extremely preterm： a national population-based study[J]. European Child & Adolescent Psychiatry， 2012， 21（10）：583-589.

[6]Hagan， R.， Evans， S.F.， & Pope， S. Preventing postnatal depression in mothers of very preterm infants： A randomized controlled trial[J]. Bjog-An International Journal of Obstetrics and Gynecology， 2004，111（7）：641-647.

[7]Kersting A， Dorsch M， Wesselmann U， et al. Maternal posttraumatic stress response after the birth of a very low-birth-weight infant[J]. Journal of Psychosomatic Research， 2004， 57（5）：473-476.

[8]Crter JD，Mulder RT，Bartram AF. Infants in a neonatal intensive care unit：parental response[J].Archives of Disease Childhood Fetal and Neonatal Edition，2005， 90（2）：109-113.

[9]Poehlmann J，Schwichtenberg AJ，et al.Predictors of depressive symptom trajectories in mothers of preterm or low birth weight infants[J]. Journal of Family Psychology， 2009， 23：690-704.

[10]Carter JD， Mulder RT， Bartram AF， et al. Infants in a neonatal intensive care unit： parental response[J]. Archives of Disease in Childhood-fetal and Neonatal Edition， 2005， 90：109-113.

[11]Goodman SH & Gotlib IH. Risk for psychopathology in the children of depressed mothers： A developmental model for under-standing mechanisms of transmission[J]. Psychological Review， 1999， 106（3）：458-490.

[12]Ross LE & McLean LM. Anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period： A systematic review[J]. Journal of Clinical Psychiatry，2006， 67（8）：1285-1298.

[13]Singer LT， Fulton S， Davillier M， et al. Effects of infant risk status and maternal psychological maternal-infant interactions during the first year of life[J]. Journal of stress on Developmental & Behavioral Pediatrics， 2003， 24（4）：233-241.

[14]Gray RF， Indurkhya A & McCormick MC. Prevalence， stability， and predictors of clinically significant behavior problems in low birth weight children at3，5，and8 years of age[J]. Pediatrics， 2004，114（3）：736-743.

[15]Litt J， Taylor HG， Klein N， et al. Learning disabilities in children with very low birthweight： Prevalence， neuropsychological correlates， and educational interventions[J]. Journal of Learning Disabilities， 2005， 38（2）：130-141.

[16]Sumner G， Barnard K， Johnson-Crowley N， et a1. Keys to caregiving.Seattle[M].Washington： NCAS7F Publications， 1990：1-70.

[17]Hadley LB， Deborah W， Turner A， et a1. Developmental and behavioral characteristics of preterm infants[M]. California： NICU INK Book Publishers，1999：l3-23.

[18]Wang XD， Wang XL， Ma H. Mental Health Rating Scale Manual（updated version）[M]. Beijing： Chinese Mental Health Journal， 1999， 12：7-238.

[19]Li-Ping Kong， Yan Cui， Yu-Fang Qiu， et al. Anxiety and depression in parents of sick neonates：A hospital-based study[J]. Journal of Clinical Nursing， 2012， 22：1163-1172.

[20]司繼娟.心理護(hù)理及健康教育對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011， 27（6）：41-42.

[21]周鳳玲，向國平.患兒家屬焦慮狀況與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（23）：7-9.

[22]李瑩，孫一勤，陳三妹，等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)改善NICU患兒父母焦慮的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)， 2011，81（7A）：74-75.

[23]早產(chǎn)兒母親認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)母嬰互動(dòng)的效果[J].中國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（1）：49-54.

[24]Melnyk BM， Feinstein NF， Alpert-Gillis L， et a1. Reducing premature infants' Length of stay and improving parents'mental health outcomes the Creating Opportunities for Parent Empowerment （COPE） neonatal intensive care unit program： a randomized， controlled trial[J]. Pediatrics， 2006，1l8（5）：1414-1427.

[25]尹志勤，吳艷華，蔡彩萍，等.患兒母親的焦慮、抑郁及社會(huì)支持狀況[J].解放軍護(hù)理雜志， 2010，27（3A）：337-339.

[26]Kaaresen PI， Ronning JA， Tunby J， et al. A randomized controlled trial of an early intervention program in low birth weight children： Out-come at 2 years[J].Early Human Development， 2008， 84（3）： 201-209.

[27]Olafsen K， Kaaresen P， Handegard B， et al. Maternal ratings of infant regulatory competence from 6 to 12 months： Influence of perceived stress， birth-weight， and intervention：A randomized controlled trial[J]. Infant Behavior & Development，2008，31（3）：408-421.

[28]Brecht CJ， Shaw RJ，John NH，et al.Effectiveness of Therapeutic and Behavioral Intervention for Parents of Low-Birth-Weight Premature Infants： A Review[J].Infant mental health Journal， 2012， 36（6）： 651-665.

編輯/申磊