韓靜　宋紅

主動脈夾層（ Aortic dissectio n， AD） 動脈瘤是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并延主動脈長軸方向擴展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)，又稱主動脈壁間動脈瘤或主動脈分裂[1]。而且近年來主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率有逐漸增多趨勢，其原因可能與人均期望壽命延長和診斷水平提高有關(guān)。積極的手術(shù)治療是挽救生命、提高生存率的關(guān)鍵[2]。我院2005年7月～2012年6月開展對主動脈夾層動脈瘤的治療，取得良好療效，現(xiàn)將手術(shù)護理配合介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2005年7月～2012年6月在我院治療主動脈夾層動脈瘤患者53例，其中男性36例，女性17例，年齡41～85歲，平均60.2歲。DeBakeyⅠ型患者13例，Ⅲ型患者40例，合并高血壓病史28例。全部患者術(shù)前均行彩色多普勒心臟超聲、64排螺旋CT、主動脈MRI或主動脈造影檢查明確夾層范圍、內(nèi)膜破口位置及主動脈瓣病變情況。

1.2方法 13例DeBakey I型主動脈夾患者中7例行單純升主動脈置換或Bentall手術(shù)，升主動脈+主動脈全弓或半弓人工血管置換6例，術(shù)中在降主動脈置入覆膜支架3例，體外循環(huán)技術(shù)方面選擇股動脈插管，深低溫停循環(huán)，術(shù)中腦保護采用雙側(cè)頸動脈灌注。40例DeBakey Ⅲ型主動脈夾患者，37例在影像科于全麻或局麻下采用介入的方法，經(jīng)股動脈置入降主動脈覆膜支架，行主動脈腔內(nèi)隔絕治療，3例在全麻下腹膜后行人工血管置換。

1.3結(jié)果 本組患者手術(shù)均順利，其中2例患者死于術(shù)后多器官功能衰竭，1例DeBakeyⅢ型主動脈夾患者因覆膜支架影響左頸總動脈，術(shù)后出現(xiàn)腦部供血不足，再次行左頸總動脈與頭臂干人工血管架橋，效果良好。其余患者均痊愈出院。

2術(shù)前準備

2.1術(shù)前訪視 術(shù)前護士到病房了解患者生命體征。監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，特別應(yīng)注意血壓、脈搏的變化。檢查術(shù)前準備情況。測量患者身高、體重，以備術(shù)中準確計算肝素及血管活性藥物用量；檢查雙側(cè)腹股溝、會陰部皮膚準備情況；詢問既往有無過敏史、碘過敏實驗結(jié)果、查看相關(guān)實驗室檢查如血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、傳染病相關(guān)檢查、胸片、心電圖等；檢查與手術(shù)有關(guān)的各種簽字。觸診雙下肢足背動脈、股動脈搏動情況，觀察下肢皮膚顏色、溫度，以便術(shù)前、術(shù)后對比。術(shù)前晚讓患者充分休息；晚20∶00后禁食、禁飲。

2.2器械、物品準備 術(shù)前了解病情及手術(shù)方案， 以及手術(shù)者對器械的具體要求。開胸手術(shù)，除一般的體外器械外，應(yīng)準備一些特殊器材有：不同型號的人工血管、術(shù)中覆膜支架、Prolene 縫線、換瓣線、粘片、阻斷鉗、換瓣器械、股動脈插管器械、冰屑等，另外還要備用于腦灌注的2～3根氣囊導(dǎo)尿管，檢查各種儀器運轉(zhuǎn)是否正常，如電刀、胸骨鋸、除顫器、心電監(jiān)護、吸引裝置等。介入手術(shù)，準備所需的手術(shù)器械，如腹腔切開包、靜脈縫合包、乳突牽開器、直角心耳、甲狀腺拉鉤、血管吻合器械等。準備動脈鞘、標記豬尾巴導(dǎo)管、交換導(dǎo)絲、覆膜支架導(dǎo)載系統(tǒng)等常規(guī)介入器材。手術(shù)前日將麻醉機、心電監(jiān)護儀、電刀、壓力監(jiān)護儀、氧氣、吸引器、微量輸液泵等擺放到手術(shù)間內(nèi)適宜位置，并檢查功能是否完好。常規(guī)備血管活性藥、魚精蛋白、心肌保護液、 濃縮紅細胞、血小板懸液、血漿或冷沉淀等血制品，應(yīng)于手術(shù)開始時抽于注射器內(nèi)并做好標記，以備搶救患者時爭分奪秒。

3手術(shù)配合

3.1巡回護士配合 迅速建立心電圖、血壓、血氧飽和度的動態(tài)監(jiān)測，嚴密監(jiān)測生命體征特別是血壓變化。協(xié)助麻醉師進行麻醉并作好護理配合，建立三通路，淺靜脈通路用于麻醉誘導(dǎo)及輸液；深靜脈通路用于術(shù)中給藥及中心靜脈壓監(jiān)測；足背動脈穿刺置管用于術(shù)中監(jiān)測動脈壓。按醫(yī)囑配制多巴胺、多巴酚酊胺（3 mg/kg）、硝酸甘油（0.3 mg/kg）或硝普鈉（0.3 mg/kg）至50 ml，并安放在微量注射泵內(nèi)。妥善固定導(dǎo)尿管，確保尿液引流通暢，觀察尿量及速度。肛溫探頭插入直腸適宜深度（ 一般為10～15 cm）。連接電刀、吸引器，將電刀敷貼緊貼患者肌肉豐富處以防燙傷；麻醉誘導(dǎo)期及蘇醒期應(yīng)注意保護患者，防止墜床；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒手術(shù)野皮膚、鋪無菌手術(shù)單；術(shù)中注意手術(shù)進程，及時提供特殊用物；認真做好各項手術(shù)記錄，留取植入物標簽貼于手術(shù)護理記錄單及病歷上，及時完成收費登記。

3.2器械護士的配合 ①由于血管外科手術(shù)器械及介入手術(shù)器械均較多，常規(guī)準備兩個手術(shù)器械臺。在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前、縫合至皮下時分別與巡回護士共同清點、查對手術(shù)器械，核對無誤后再縫合。密切注意手術(shù)進程，及時、準確遞送各種手術(shù)用物。②采用單泵雙管通過左側(cè)股動脈和右鎖骨下動脈插管及右房腔管建立體外循環(huán)，停循環(huán)時用鎖骨下動脈作選擇性腦灌注，或經(jīng)股動脈--右房腔管建立體外循環(huán)，另一根動脈供血管接2～3 根氣囊導(dǎo)尿管，排氣后鉗夾以備停循環(huán)時經(jīng)頭臂干做選擇性腦灌注。左側(cè)腹股溝切口，游離股動脈于切口上下各置一根束帶， 肝素化后， 股動脈插供血管， 連接CPB機管道，腹股溝切口用濕鹽水紗墊覆蓋。③器械護士要密切注意手術(shù)進展及時遞上所需器械或材料，主動脈阻斷后立即遞冰屑，并備好瓣膜、人造血管、針線， 術(shù)者打結(jié)時及時往手套上打水，連續(xù)縫合吻合血管到1/3時，要給神經(jīng)拉鉤，它可以拉緊縫線或者調(diào)整縫線的松緊，手術(shù)快結(jié)束進行復(fù)溫的同時，應(yīng)準備好心臟除顫器。心臟深低溫停循環(huán)時頭部應(yīng)置冰袋以保護腦細胞。復(fù)跳后，可酌情遞上醫(yī)用生物蛋白膠。并準備好足夠的紗布、紗墊用于止血。3-0 Prolene 用自體主動脈壁連續(xù)包埋人造血管。房腔管拔出后，右心耳應(yīng)用7號絲線加固，股動脈切口用5-0 Prolene線連續(xù)縫合，依常規(guī)關(guān)閉胸部和腹股溝切口。

4體會

DeBakey I型病例，病情兇險，病死率高，手術(shù)治療是其主要治療措施。近年來，DeBakey I型主動脈夾層多采用全弓人工血管置換加降主動脈置入覆膜支架的方法[3]，使手術(shù)操作簡捷安全，獲得良好的手術(shù)效果。DeBakey III型病例在主動脈夾層急性期，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、破口創(chuàng)面新鮮、主動壁充血水腫，不宜行腔內(nèi)隔絕術(shù)[4]。通常情況下需要穩(wěn)定治療2～3 w后行腔內(nèi)隔絕術(shù)。

對于術(shù)式的選擇，不同的病例會選擇相應(yīng)的術(shù)式。要求護士有專科知識，良好的心理素質(zhì)，且動作快捷和嫻熟，配合默契，參加術(shù)前討論，了解疾病特點及手術(shù)步驟。對術(shù)中可能發(fā)生的突發(fā)事情要有精神準備，用品準備齊全，人員配備充足，護士要了解各種儀器的性能特點，能熟練使用。巡回護士要統(tǒng)籌安排手術(shù)室內(nèi)一切工作。器械護士要密切注視手術(shù)進展，積極主動配合手術(shù)，術(shù)中要安靜，提前做好準備，做到各步驟準確快速，縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)順利完成，安排手術(shù)室要寬敞，無菌條件要求高，術(shù)前要訪視患者，消除其顧慮，減輕精神負擔，使患者輕松配合手術(shù)，術(shù)后隨訪患者，了解病情，改進護理工作。

隨著手術(shù)經(jīng)驗積累，改進策略，完善圍術(shù)期處理和應(yīng)用新技術(shù)，以往手術(shù)風險大，住院死亡率和術(shù)后并發(fā)癥高的治療結(jié)局已有長足進步。

參考文獻：

[1]李小燕，袁風其，葛永貴.主動脈夾層的急救護理[J]. 護士進修雜志，2000，15（6）：442-443.

[2]孫衍慶.胸主動脈瘤和主動脈夾層動脈瘤外科治療不同術(shù)式的評價[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2003，10（1）：1-2.

[3]景華，李德閩，董國華，等.115例胸主動脈夾層瘤的治療分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2008，24（1）：37-40.

[4]黃烽，韓濤，陳雷，等.主動脈夾層瘤覆膜支架植入圍術(shù)期治療[J].福建醫(yī)藥雜志，2009，31（6）：29-31.

編輯/張燕