關(guān)新林

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除膽總管損傷的預(yù)防及術(shù)中處理。方法 回顧性分析我院實(shí)施的69例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 本組病例中有2例膽總管損傷，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，未造成嚴(yán)重后果。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)，尤其是急性炎癥期，膽總管損傷率要高于開腹膽囊切除術(shù)，仔細(xì)解剖膽囊三角區(qū)，辯認(rèn)好三管關(guān)系，是防止膽總管損傷的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽總管損傷

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的普遍開展，醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率有所增加，國外報(bào)道發(fā)生率為0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%；國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.1%～1%，腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的發(fā)生率是開腹手術(shù)的2～3倍。其中部分患者在術(shù)中即被發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)患者是在術(shù)后表現(xiàn)出一系列與膽管有關(guān)的癥狀、體征而被發(fā)現(xiàn)膽管損傷，后果尤為嚴(yán)重。我院2012年9月～2014年8月實(shí)施69例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，有2例膽總管損傷，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

例1，患者，男，52歲，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，急診行LC，術(shù)中膽囊頸部緊帖膽總管右側(cè)壁，分離時(shí)致膽總管右側(cè)壁損傷破裂約1.0 cm，中轉(zhuǎn)開腹，于膽總管內(nèi)置22號(hào)"T"管后縫合修補(bǔ)膽總管，痊愈出院。

例2，患者，男，48歲，慢性結(jié)石性膽囊炎行LC，術(shù)中膽囊三角區(qū)粘連重，解剖不清，誤將膽總管認(rèn)為膽囊管橫斷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹，于膽總管內(nèi)置22號(hào)"T"管，一期吻合膽總管，2 w后閉管出院，6 w后拔除"T"管，隨訪1年無不適。

2討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有切口小、損傷輕、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等逐多優(yōu)點(diǎn)，深受患者與醫(yī)生的普遍歡迎，被認(rèn)為是微創(chuàng)外科的典范。腹腔鏡手術(shù)開展10余年的臨床總結(jié)表明：腹腔鏡手術(shù)仍有較高的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，有一些是開腹手術(shù)幾乎不可能發(fā)生的并發(fā)癥，如腸管損傷、腹膜后大血管損傷。還有一些是適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，堅(jiān)持腹腔鏡手術(shù)，不及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，結(jié)果造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。醫(yī)源性膽管損傷的增加是多種因素綜合作用的結(jié)果，包括：①解剖學(xué)變異：膽囊變異：包括數(shù)目變異，如先天性無膽囊或多膽囊；形態(tài)變異：如膽囊分隔、膽囊憩室；位置變異：如肝內(nèi)膽囊、橫位膽囊等。左右肝管變異：如右肝管接受膽囊管、無右肝管、右肝管匯入膽囊管等，尤其是后者在腹腔鏡手術(shù)中較易發(fā)生膽管損傷。副肝管變異：副肝管是肝門部的一個(gè)重要解剖學(xué)異常，出現(xiàn)率10%～20%，它的開口趆低、趆接近于膽囊管開口，就趆易受到損傷。②病理性異常：許多病理因素都會(huì)造成肝門部解剖的嚴(yán)重異常，增加手術(shù)的難度，是膽管損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。如急性化膿性或壞疽性膽囊炎，三角區(qū)嚴(yán)重充血水腫，致使解剖不清；慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致嚴(yán)重粘連和三角區(qū)瘢痕形成等，此外要高度重視Mirizzi綜合征等比較棘手的病理情況，以防發(fā)生膽管損傷。③技術(shù)性原因：包括初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足、三角區(qū)粘連重勉強(qiáng)分離等主、客觀因素。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的特點(diǎn)：①膽管損傷多為復(fù)合傷，可能復(fù)合鄰近膽管、血管的損傷，也可能復(fù)合多種受傷類型，如橫斷傷或撕裂傷常合并電燒灼傷、生物夾鉗閉傷等。②膽管損傷多為高位損傷，同時(shí)合并膽管壁部分性或膽管壁節(jié)段性的缺損。③膽管壁的電燒灼傷及熱傳導(dǎo)傷是LC固有的一種損傷模式，此類型膽管損傷一般傷及膽管壁血運(yùn)，膽管壁缺損嚴(yán)重，組織再生能力差，后期膽管壁瘢痕性狹窄，損傷嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致災(zāi)難性的膽管壁毀損傷。輕微的膽管壁燒灼傷或熱傳導(dǎo)傷早期不易發(fā)現(xiàn)，常在術(shù)后并發(fā)膽管遲發(fā)性穿孔或晚期膽管狹窄。④LC膽管損傷機(jī)制復(fù)雜多樣，術(shù)中發(fā)現(xiàn)率低，術(shù)后臨床表現(xiàn)不典型，常延誤診斷和治療?；谏鲜鎏厥庑?，LC膽管損傷的診斷、治療及預(yù)后較開腹膽囊切除術(shù)膽管損傷復(fù)雜和嚴(yán)重，也遠(yuǎn)非一般醫(yī)師所能預(yù)測(cè)得到。

LC膽管損傷后的處理和治療：①膽管損傷后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，即時(shí)或早期成功修復(fù)則可縮短恢復(fù)時(shí)間，減少患者痛苦和費(fèi)用。側(cè)壁傷者早期修復(fù)后多數(shù)效果滿意。根據(jù)膽管管徑粗細(xì)、損傷狀況和部位進(jìn)行選擇：小于管徑1/3的側(cè)壁傷可以縱行直接縫合，大于管徑1/3者應(yīng)橫行縫合，均放置"T"管支撐；膽管橫斷缺損2 cm以內(nèi)者多可選擇對(duì)端吻合，將兩斷端修剪成斜面，增加吻合口徑，適當(dāng)游離12指腸，減少吻合口張力，通過吻合口支撐的"T"管長臂應(yīng)離吻合口2 cm左右引出；膽管缺損2 cm以上或?qū)Χ宋呛蠌埩^大的高位膽管損傷，宜采用膽管空腸吻合術(shù)式。②由于電熱或其它因素所致的遲發(fā)性膽管狹窄，最好待近肝端膽管有一定擴(kuò)張后行高位膽管空腸Y型吻合，多數(shù)效果良好。③后期膽管狹窄的介入擴(kuò)張和內(nèi)支撐治療，據(jù)報(bào)道近期效果較好，遠(yuǎn)期效果有待觀察。

LC膽管損傷的預(yù)防：對(duì)初學(xué)者嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥至關(guān)重要，要有有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)把關(guān)，對(duì)急性炎癥或慢性炎癥粘連重者手術(shù)有如下體會(huì)：①分離粘連時(shí)緊貼膽囊或肝臟表面，注意有無膽囊、膽管解剖變異；②膽囊張力高時(shí)，可于底部或頸部穿刺減壓，便于術(shù)中夾持膽囊和顯露膽囊三角；③提起膽囊壺腹部，采用Calot三角后側(cè)和腹側(cè)相結(jié)合解剖的方法，用電凝鉤少量多次鉤起纖維粘連組織，再結(jié)合鈍性分離，使Calot三角空虛，辯認(rèn)清膽囊管、肝總管、膽總管三管關(guān)系后夾閉膽囊管；④遇Calot三角致密粘連，無法解剖出三管之間關(guān)系時(shí)，可先夾閉膽囊動(dòng)脈，再逆行切除膽囊；⑤合并膽囊管內(nèi)結(jié)石時(shí)，可于膽囊管近端用分離鉗將結(jié)石擠向膽囊方向，然后施夾；⑥正確掌握LC中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)時(shí)機(jī)，LC中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)失敗，更不是手術(shù)并發(fā)癥，而是術(shù)者采取更為安全、有效的治療手段。

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編輯/張燕