張 大,張 婷,楊合英,賈 佳,楊 林,趙 鴿

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州450052

副肝管是膽道變異之一，它的存在增加了膽總管囊腫切除術(shù)中膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。作者總結(jié)了7例膽總管囊腫合并副肝管畸形患兒的診斷和處理體會(huì)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料回顧性分析我科2012年7月至2017年5月收治的膽總管囊腫患兒204例，男56例，女148例，年齡4 d～15歲(3.4±3.0)歲；均行手術(shù)治療，其中137例行腹腔鏡下膽總管囊腫切除膽腸吻合術(shù)，67例開腹行膽總管囊腫切除膽腸吻合術(shù)。204例中共明確診斷副肝管畸形7例。

1.2診斷與處理56例膽總管囊腫患兒術(shù)前行磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，明確顯示副肝管畸形1例(圖1A)，開口于膽囊管與肝總管匯合處，術(shù)中明確無(wú)損傷，于膽囊管接近副肝管匯合處膽囊側(cè)2 mm用絲線結(jié)扎膽囊管，切除膽囊及膽總管囊腫遠(yuǎn)側(cè)，保留副肝管，于膽總管上端接近膽囊管匯合處行膽腸吻合。31例行術(shù)中膽道造影，發(fā)現(xiàn)副肝管畸形2例(圖1B)，腹腔鏡手術(shù)中觀察到有異常管道確診副肝管畸形2例(圖1C)；此4例副肝管均開口于肝總管，術(shù)中切除膽總管囊腫，游離至肝總管，保留肝總管至副肝管開口以下，肝總管與腸管行膽腸吻合。1例腹腔鏡手術(shù)中游離至肝總管處發(fā)現(xiàn)其右側(cè)細(xì)小管道有膽汁溢出，確診為副肝管損傷，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；1例行腹腔鏡術(shù)后第2天腹腔引流管引流出黃色膽汁，再次行開放手術(shù)，術(shù)中確診為副肝管損傷；此2例副肝管管徑較細(xì)，損傷為完全橫斷，術(shù)中于肝總管一側(cè)縱行剪開副肝管斷端3～4 mm，剪開處與肝總管壁用5-0可吸收線間斷縫合形成一共同開口的管道，后與腸管膽道輸入袢行端側(cè)吻合。見表1。

A:術(shù)前行MRCP發(fā)現(xiàn)副肝管；B:術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)副肝管開口于肝總管(箭頭所示)，同時(shí)合并胰膽合流異常；C:腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)副肝管(箭頭所示)，開口于肝總管

圖1 患者影像學(xué)檢查和腹腔鏡術(shù)中所見

1.3結(jié)果7例患兒術(shù)后給予抗感染、止血、抑酸、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并動(dòng)態(tài)觀察引流管引流液情況，定期切口換藥，復(fù)查肝功能等。5例保留副肝管患兒術(shù)后平均6 d痊愈出院；1例術(shù)中副肝管損傷患兒中轉(zhuǎn)開放手術(shù)后10 d順利出院；1例術(shù)后膽瘺患兒再次開放手術(shù)后12 d出院。術(shù)后門診或電話隨訪1～2 a，復(fù)查肝膽彩超及肝功能均無(wú)明顯異常，無(wú)膽管狹窄、膽管炎及膽管結(jié)石發(fā)生。

2 討論

2.1副肝管的診斷肝臟的某一小葉和某一段的肝管低位與肝外膽管匯合，在肝外部分的葉肝管或段肝管稱為副肝管，它獨(dú)立引流肝臟的某一葉或某一段的膽汁。廣義的副肝管除上述副肝管外，還包括迷走膽管和Luschka管，多發(fā)自肝臟的Ⅳ～Ⅷ段，其發(fā)生率為6%～20%[1]，絕大多數(shù)為右側(cè)副肝管。副肝管管徑小、管壁薄，術(shù)中易損傷[2]，術(shù)者稍有疏忽都有可能導(dǎo)致誤傷。若誤傷后未及時(shí)處理或處理不當(dāng)可引起肝纖維化、肝萎縮、肝管反復(fù)感染、肝膿腫等并發(fā)癥。因此，術(shù)前及術(shù)中確診副肝管至關(guān)重要。

術(shù)前診斷副肝管畸形主要依靠MRCP 檢查,超聲和 CT 檢查一般不能發(fā)現(xiàn), 經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影檢查亦可術(shù)前明確診斷，但對(duì)機(jī)體有一定創(chuàng)傷,可發(fā)生胰腺炎等并發(fā)癥，故應(yīng)用較少，但由于細(xì)小的副肝管可被膽總管囊腫的高信號(hào)影影響，術(shù)前MRCP可能存在漏診[3]。本組中有1例經(jīng)術(shù)前MRCP確診。術(shù)中膽道造影能清晰地顯示整個(gè)肝內(nèi)外膽管樹的結(jié)構(gòu)，不僅能發(fā)現(xiàn)膽管是否存在副肝管、迷走膽管、膽囊管匯入右肝管等變異情況，還可明確胰膽管合流、有無(wú)合并結(jié)石及蛋白栓等情況，可指導(dǎo)術(shù)者解剖膽囊三角，并選擇在適當(dāng)?shù)牟课磺袛嗄懩夜埽苊饣驕p少膽道損傷的發(fā)生[4]，可作為診斷副肝管畸形及胰膽合流異常的金標(biāo)準(zhǔn)。本組有2例經(jīng)術(shù)中膽道造影確診。腹腔鏡用于膽總管囊腫切除手術(shù)創(chuàng)傷小, 同時(shí)由于腹腔鏡有放大視野的作用, 對(duì)于肝門部血管的游離和細(xì)小膽管的辨認(rèn)較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，而且腹腔鏡鏡頭可自遠(yuǎn)側(cè)向頭側(cè)伸入至切開的膽總管或肝總管內(nèi)觀察膽囊管及肝管的開口，有利于診斷副肝管，且其對(duì)右副肝管的診斷更有優(yōu)勢(shì)。本組有2例副肝管畸形在腹腔鏡術(shù)中確診。

2.2副肝管及副肝管損傷的處理在膽總管囊腫切除術(shù)中應(yīng)意識(shí)到副肝管存在的可能性及復(fù)雜性，對(duì)于不影響手術(shù)操作的副肝管，應(yīng)給予保留，主要適用于副肝管開口于肝總管，副肝管顯示清楚且未受損者。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)不明管道有膽汁溢出，應(yīng)考慮是否有副肝管損傷，可行術(shù)中膽道造影確認(rèn)，一旦發(fā)現(xiàn)副肝管的存在，無(wú)論副肝管的粗細(xì)及有無(wú)交通支的存在，均盡量不考慮結(jié)扎，因?yàn)榻Y(jié)扎副肝管可引起相應(yīng)肝段硬化、萎縮、膽道梗阻及膽管炎等的發(fā)生。本組中有4例副肝管在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)及1例術(shù)前經(jīng)MRCP發(fā)現(xiàn)并在術(shù)中得到確認(rèn)，均給予保留，術(shù)后患兒均恢復(fù)順利出院，隨訪復(fù)查肝功能良好。術(shù)中一旦確認(rèn)有副肝管損傷應(yīng)優(yōu)先考慮行膽道重建或置管引流。有報(bào)道[5]將匯入肝總管的副肝管術(shù)中部分離斷，經(jīng)破口置入細(xì)硅膠管后修補(bǔ)，同時(shí)行膽總管探查、T管引流，術(shù)后膽道造影示副肝管顯影、暢通，拔管后痊愈。席紅衛(wèi)等[6]報(bào)道3例合并副肝管畸形膽總管囊腫患兒，給予雙Y型吻合。

本組病例中有2例副肝管損傷，均于開放手術(shù)中縱行切開副肝管斷端管壁，于肝總管成形后行膽腸吻合。因副肝管一般較細(xì)，斷端管壁縱行切開與肝總管壁縫合后可擴(kuò)大管徑，副肝管側(cè)面切開成形處與膽腸吻合口處不在同一個(gè)平面，愈合過程中不易因瘢痕組織引起膽腸吻合口狹窄并影響副肝管的通暢引流，可減少術(shù)后副肝管梗阻的發(fā)生，避免術(shù)后出現(xiàn)膽管炎及膽管結(jié)石。本組2例行膽管重建后膽腸吻合患兒分別術(shù)后隨訪13、20個(gè)月，未見膽管梗阻癥狀，超聲檢查未見膽管炎及膽管結(jié)石征象。

本組2例行膽管成形術(shù)。因副肝管直徑較細(xì)，為保證吻合確切并防止狹窄，均由腹腔鏡手術(shù)改行開放手術(shù)，但腹腔鏡下膽管修補(bǔ)應(yīng)不屬禁忌，術(shù)者可根據(jù)副肝管情況及個(gè)人技術(shù)選擇腹腔鏡或開放手術(shù)。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的3D視野放大效應(yīng)及操作穩(wěn)定性在處理副肝管畸形方面可能具有一定的優(yōu)勢(shì)。