鄧世磊

摘要：心肌?。―DM）是一組由于心臟下部分腔室（即心室）的結構改變，以及心肌壁工程受損所導致的心臟功能進行性障礙的病變。該病癥的首發(fā)癥狀通常是在活動之后氣促，及其容易感到疲倦、突然發(fā)熱等。有70%左右的患者在出現(xiàn)癥狀后五年內(nèi)死亡。以下主要針對心肌病的介入治療進行了分析。

關鍵詞：心肌??；介入治療；PTSMA起搏器

原發(fā)性心肌病在臨床上最為常見的就是擴張型心肌病，其次是肥厚型心肌病，較為少見的是限制型心肌病。就目前而言，在開展介入治療的心肌病當中，主要是以肥厚型為主[1]，然后再是擴張型，而限制型則局限于個別性的報告，并且具體的治療效果也并未得到肯定。以下主要從肥厚型和擴張型心肌病的介入治療進行了研究。

1 肥厚型心肌病

當前采用的介入治療方式主要有2種，第1種是經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術，即PTSMA。第2種是起搏器治療。

1.1PTSMA 早在20世紀90年代中期開始，英國醫(yī)生Sigwawrt就已經(jīng)將PTSMA應用與臨床之上，在此后3年我國的趙林陽教授進行了首次報告[2]。就目前而言，國內(nèi)開展PTSMA相關項目的醫(yī)院就有超過30家，據(jù)不完全統(tǒng)計[3]，累積病例數(shù)已經(jīng)超過了300例，在國際之上更是達到數(shù)千例。該項技術主要適用于肥厚型梗阻性心肌病，該病在通過藥物治療之后所獲得的效果不佳，或者患者無法耐受藥物的副作用，加之具備明顯的臨床癥狀，比如時常出現(xiàn)心絞痛、反復暈厥等癥狀之時，則該病患適用于該項技術。對于非梗阻性肥厚型心肌病，合并有冠脈三支病變，如果病患臨床癥狀輕微，或者無癥狀的HOCM，及其無法確定靶間隔支的患者，通常并不適合使用PTSMA。

在開展PTSMA之前，首先要進行常規(guī)超聲心動圖檢查，以證實肥厚的室間隔梗阻部位，應該在主動脈瓣下，而不是在心室的中間部位，或者是其他部位。室間隔厚度應當要不<15mm，左心室的心導管測壓顯示左室流出道有明顯的壓力階差。靜息時≥50mmHg（1mmHg=0.133kPa），或者靜息時在30～50 mmHg。在應激狀態(tài)之下，如多巴酚丁胺5～20 /（kg·min），或者異丙腎上腺素靜滴，使得心率增加30%時，左心室流出道壓力階差≥70 mmHg。除此之外，心臟血管解剖也適合使用PTSMA。

PTSMA的操作方式：在進行手術之前，要先植入臨時的起搏器，以備之后使用，然后依據(jù)心血管病介入治療常規(guī)做好術前相關的準備工作，先進行左右冠脈造影，再測定LVOTG。在獲得了上述參數(shù)之后，按PTCA技術沿導引鋼絲將適合直徑的over the wire球囊送入擬消融的間隔支內(nèi)，通常是選擇第一間隔支。在將球囊通過加壓充盈之后，往中心腔注射造影劑，同時進行觀察記錄，看造影劑是否經(jīng)過側支血管進入前降支，或者其他血管，如果存在這些狀況則說明不宜使用該技術進行治療。同時還需要觀察間隔支的走向，及其分布狀況。當球囊充盈封閉擬消融的間隔支在13min左右，可以馬上開始LVOTG的測定，如果壓差顯著下降，心臟聽診主動脈瓣下收縮期雜音明顯減輕，或者消失，就表示該血管是靶血管，可以對其間隔支注射無水酒精。由于無水酒精在注入之后，通常患者會感到胸痛，因此為了有效的減輕痛感，可以先在靜脈當中推注約為5mg的嗎啡，然后在從球囊的中心腔緩慢勻速的注入96%到99%的無水酒精0.5～3.0mL。如果在進行注射的過程當中，出現(xiàn)房室傳導阻滯，或者出現(xiàn)嚴重窒性心律失常，就必須馬上停止注射。消融術之后，如果LVOTG下降超過50%，心前區(qū)的雜音明顯減輕，或者消失，就說明該次消融成功。在進行手術之后還需要進行72h的心電監(jiān)護，如果并發(fā)完全性房室傳導阻滯，或者出現(xiàn)嚴重的心律失常，則應該延長心電監(jiān)護的時間。如果CAVB無法恢復的患者，需要植入DDD永久起搏器。

通過PTSMA治療HOCM的效果，可以和外科肥厚室間隔局部心肌切除術相媲美，成功施行該技術的患者，其臨床癥狀將得到顯著且持續(xù)的改善。

1.2起搏器治療 HOCM引起左室流出道梗阻的主要原因是主動脈瓣下肥厚的室間隔造成流出道狹窄，而收縮期前向運動貼近室間隔，又可能導致左室流出道變得更加狹窄。在植入了永久起搏器之后，由于起搏器在右心室尖，因此心室激動之時會首先從右心室開始，而室間隔激動在整個心室收縮射血之前已經(jīng)提前完成，從而使得左室流出道壓力階差縮小，再加之二尖瓣收縮期前移減輕，也就可以進一步的減少左室流出道梗阻，使得患者的臨床癥狀得到緩解。

在20世紀90年代初期，F(xiàn)ananapazir已經(jīng)就雙心腔DDD起搏器治療HOCM進行了首次報道[4]，且這44位HOCM患者，都是癥狀嚴重，且無法通過藥物治療而取得良好效果，甚至完全無效。該項治療技術目前已經(jīng)在我國得以開展，通過大量的實踐證明[5]，雙腔起搏治療HOCM的治療效果是持續(xù)的，不僅LVOTG得到了顯著的降低，而且室內(nèi)隔的厚度也有效的減少。目前認為，該項治療技術主要適合那些經(jīng)過藥物治療無效，且具有明顯的臨床癥狀，對于不適合使用PTSMA的病患可以選擇使用起搏器進行治療。

2 擴張型心肌病

應用雙腔起搏器治療頑固性心衰，是最近10來年興起的一種新興的治療項目。當擴張型心肌病合并緩慢心理失常之時，可以選擇使用起搏器進行治療。但由于大部分的擴張型心肌病患者，其具體情況并不十分適合安置DDD起搏器。當前認為該項技術指適合那些患者QRS波群的不小于140ms，以及二尖瓣的反流持續(xù)不低于450ms并且心室充盈的時間不超過200ms。只有符合上述提到的條件之時，患者才能夠通過雙腔起搏器進行治療。目前我國在這方面的應用還處在初級階段，就目前初步使用的結果來看，DDD雙腔起搏器可以有效的改善擴張型心肌病的血流動力學，顯著的減輕臨床癥狀，增加其活動耐量。最為重要的是，對于預防心源性猝死也有著一定的效用。

3 總結

在心肌病患者當中，有70%的患者在患病之后5年內(nèi)死于該病癥。而通過心肌病介入治療，能夠有效的改善患者的臨床病癥，減輕病痛，在心肌病的介入治療當中主要包括了3種，即肥厚型、擴張型和限制型心肌病，而在這3種病癥當中，最為常見的又數(shù)前兩種。目前我國在心肌病的介入治療當中主要采用PTSMA和起搏器治療，但這兩種治療方式對患者的具體情況要求嚴格，要求在嚴格的檢查之后再判定是否進行治療。在之后的發(fā)展當中，就心肌病的介入治療還需要相關工作者繼續(xù)努力。

參考文獻：

[1]耿巍.經(jīng)前臂橈/尺動脈入徑微創(chuàng)化冠狀動脈介入治療系列研究[D].河北醫(yī)科大學，2014.

[2]程麗.肥厚型心肌病冠狀動脈病變特征分析[D].大連醫(yī)科大學，2013.

[3]梁健球.關于心肌梗死后心力衰竭患者血漿中miRNA表達及基于ECHO的心肌能量消耗的研究[D].南方醫(yī)科大學，2013.

[4]安海英.黃麗娟學術思想與臨床經(jīng)驗總結及治療冠心病介入術后再狹窄的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學，2011.

[5]李俊峽.心血管疾病介入治療發(fā)展概述及展望[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，09：1-6.

編輯/王敏