楊松淞 林向榮

（銅仁市人民醫(yī)院·貴州 554300）

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕[1]。異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠[1]。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，是造成腹腔內(nèi)出血甚至導(dǎo)致孕婦死亡的一個(gè)重要原因。近年由于多次剖宮產(chǎn)史、人流、藥流、引產(chǎn)及盆腔炎癥的增加，使異位妊娠發(fā)病率逐年上升。超聲廣泛應(yīng)用于臨床和快速敏感的血清β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測(cè)，使異位妊娠的早期診斷成為可能，也為異位妊娠的保守治療奠定了基礎(chǔ)[2]。本文對(duì)應(yīng)用甲氨喋呤、米非司酮及中藥聯(lián)合保守治療子宮肌層妊娠1例的臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

已婚青年女性，38歲，孕12產(chǎn)4，平產(chǎn)4次，人工流產(chǎn)4次，藥物流產(chǎn)2次，引產(chǎn)1次。患者末次月經(jīng)2014年10月23日。停經(jīng)35天開(kāi)始出現(xiàn)陰道流血，前3天月經(jīng)量、色、質(zhì)同平素月經(jīng)，爾后量開(kāi)始減少，褐色，護(hù)墊可，淋漓未凈，時(shí)感下腹隱痛，無(wú)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，自認(rèn)為月經(jīng)來(lái)潮，未引起重視。2014年12月17日因不規(guī)則陰道流血20余天入院。入院體查：體溫37°、脈搏80次/分、呼吸21次/分、血壓90/60mmHg，時(shí)感下腹隱痛，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性。婦查：外陰正常，陰道少許血性分泌物，宮頸輕微舉擺痛，陰道后穹窿觸痛，子宮前位，輕壓痛，雙側(cè)附件輕壓痛。輔查：血β-HCG16369.01mIU/mL，尿HCG陽(yáng)性，陰道B超示子宮大小正常、宮內(nèi)宮外未見(jiàn)明顯孕囊結(jié)構(gòu)、子宮底部偏左側(cè)肌層混合性回聲包塊大小約2.3*2.2cm2、子宮直腸窩未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)、子宮底部偏左側(cè)肌層混合性包塊周邊可見(jiàn)豐富的環(huán)狀彩色血流信號(hào)。入院后完善相關(guān)檢查，向患者及家屬交代目前病情，建議行手術(shù)治療，但患者仍有生育要求，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈拒絕手術(shù)，要求藥物保守治療，告知患者及家屬在保守治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)子宮破裂，急性大出血，甚至危及生命，患者及家屬表示理解，仍要求藥物治療，故暫予藥物保守治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG及盆腔B超，必要時(shí)手術(shù)治療。

2 治療方法

2.1 甲氨喋呤

（注射劑0.1g/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026443）50mg/m2單次肌肉注射。

2.2 米非司酮

（片劑25mg/片，北京紫竹藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950003）50mg/12h，2次/d，連續(xù)3d為1個(gè)療程。

2.3 中藥內(nèi)服

根據(jù)患者癥狀，結(jié)合舌脈，辨證為異位妊娠未破損期之胎元阻絡(luò)型，治擬活血化瘀、殺胚消癥。處方：丹參15g，赤芍15g，桃仁10g，三棱10g，莪術(shù)10g，皂角刺20g，路路通30g，蜈蚣1條，天花粉30g，黃芪20g，炙甘草6g，水煎服，100ml/次，2次/d，連續(xù)服用30d為1個(gè)療程。

嚴(yán)密觀察患者生命征、腹痛及陰道流血情況。首次服藥后第3天復(fù)查血β-HCG15076.93mIU/mL，因血β-HCG下降≤15%，患者病情穩(wěn)定，故重復(fù)使用甲氨喋呤單次肌肉注射，米非司酮1個(gè)療程口服，中藥內(nèi)服。首次服藥后第7天復(fù)查血β-HCG8884.13mIU/mL，陰道B超見(jiàn)包塊縮小（大小約2.0*1.8cm2），腹痛、陰道流血癥狀減輕。首次服藥后第12天復(fù)查血β-HCG4210.15mIU/mL。首次服藥后第19天復(fù)查血β-HCG1533.67mIU/mL，陰道B超見(jiàn)包塊縮小（大小約1.5*1.2cm2）。首次服藥后第26天復(fù)查血β-HCG576.46mIU/mL，尿HCG弱陽(yáng)性，陰道B超見(jiàn)包塊縮?。ù笮〖s1.2*1.1cm2）、盆腹腔無(wú)積液，生命征正常，無(wú)明顯腹痛及陰道流血，簽字出院，門(mén)診定期監(jiān)測(cè)直至血β-HCG水平下降至正常，復(fù)查陰道B超包塊縮小消退。出院后第7天門(mén)診復(fù)查血β-HCG179.86mIU/mL，尿HCG陰性。出院后第16天門(mén)診復(fù)查血β-HCG32.85mIU/mL，陰道B超見(jiàn)包塊縮?。ù笮〖s0.9*0.6cm2）。出院后第39天門(mén)診復(fù)查血β-HCG4.8mIU/mL，陰道B超見(jiàn)包塊縮?。ù笮〖s0.6*0.4cm2）。電話隨訪，2015年03月18日月經(jīng)來(lái)潮。

3 討論

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[3]，但由于急救醫(yī)療體系的完善，診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是高敏感度的放射免疫測(cè)定β-HCG與B型超聲診斷層的普及，在異位妊娠發(fā)生嚴(yán)重出血之前即能診斷，80%的異位妊娠患者在未破裂前能得到診斷，異位妊娠的早期診斷為非手術(shù)治療創(chuàng)造了條件和時(shí)機(jī)[4]。

甲氨喋呤是葉酸類抗代謝藥，通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶結(jié)合使其失活，阻斷二氫葉酸向有生物活性的四氫葉酸轉(zhuǎn)化，以抑制核苷酸的生成，抑制胚胎DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，從而抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，最終使胚胎脫落、死亡[5]。

米非司酮是一種主要作用于子宮的孕激素受體拮抗劑，可產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用[6]，從而使蛻膜和絨毛膜組織發(fā)生水腫、變性、壞死以至分離，同時(shí)可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，降低黃體生成素水平，抑制胚胎生長(zhǎng)并促進(jìn)排出死胎，達(dá)到終止妊娠的目的[7]。

中藥丹參、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪術(shù)破血通絡(luò)，路路通、皂角刺加強(qiáng)散結(jié)通絡(luò)之功，蜈蚣、天花粉殺胚，黃芪益氣，炙甘草調(diào)和藥性，諸藥合用，共奏活血化瘀、殺胚消癥之效。

子宮肌層妊娠是一種少見(jiàn)的異位妊娠，應(yīng)引起重視，做到早期診斷，早期治療。該病例通過(guò)藥物保守治療避免了手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，減少盆腔操作可能產(chǎn)生的炎性疾病，最大限度的提高了生育率，毒副作用較小，操作簡(jiǎn)便。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

[2] 鄭文玲.血清B-HCG濃度變化與異位妊娠保守治療的臨床研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12（3）：105.

[3] 張碧云，羅喜平，彭秀紅等.1996-2005年異位妊娠發(fā)病趨勢(shì)分析[J].中國(guó)婦幼健，2008，23(2)：181-183.

[4] 藺昕燕，王長(zhǎng)智.甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(7)：32-33.

[5] Halperin R，Vaknin Z，Schneider D，et al.Conservative management of ectopic pregnancy with fetal cardiacactivity by combined local and systemic injection of methotrexate[J].Gynecol Obstet Invest，2003，56(3)：148.2.

[6] 楊文靜.甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮宮外孕保守治療療效觀察[J].中外醫(yī)療，2011，11(31)：107-108.

[7] 謝福會(huì).藥物治療異位妊娠療效觀察[J].臨床合理用藥，2012，3(5)：65-66.