陳素枝 陳文軍 檀金川* 郭曉玲

（河北醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)碩士研究生·050017）

乙肝相關(guān)性腎炎(HBV-GN)是臨床中常見(jiàn)疾病之一，主要是由于免疫復(fù)合物沉積于腎小球而致病, HBV直接感染腎組織也起一定作用。臨床可表現(xiàn)為腎病綜合癥、腎炎綜合征、血尿、蛋白尿等，與相同病理類(lèi)型的原發(fā)腎小球腎炎相似，其原發(fā)病為肝炎，故可出現(xiàn)肝功能損傷。目前對(duì)HBV-GN的治療主要還是以抗病毒、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、中西醫(yī)結(jié)合等方法為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明肝腎兩臟有相同生物活性物質(zhì)和靶細(xì)胞，這與祖國(guó)醫(yī)學(xué)的肝腎同源理論不謀而合，而且目前以肝腎同治在HBV-GN的治療中已得到普遍認(rèn)可。

1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)乙肝相關(guān)腎炎及肝腎同源認(rèn)識(shí)

1.1 乙肝相關(guān)腎炎病因病機(jī)

乙肝相關(guān)腎炎屬中醫(yī)“血尿”“水腫”“尿濁”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“正氣存內(nèi)，邪不可干““邪之所湊,其氣必虛”，本病的根本內(nèi)因是人體的正氣不足，主要外因是濕熱邪毒。正氣不足，外感濕熱邪毒，內(nèi)伏于肝，肝腎同源，濕熱邪毒下注于腎，濕熱邪毒最易傷陰,久必導(dǎo)致肝腎陰虛，肝腎功能失調(diào)而發(fā)病。腎藏精，肝主疏泄，肝腎功能失調(diào)，精微不固下泄,而見(jiàn)蛋白尿；腎虛則關(guān)門(mén)不利,水液潴留而致浮腫；熱傷陰絡(luò)則見(jiàn)血尿；濕熱熏蒸日久氣機(jī)不暢,血行瘀滯,而致瘀血內(nèi)生。本病病在肝腎兩臟，日久肝木橫逆克脾，致肝脾腎三臟同病。

1.2 肝腎同源內(nèi)涵

“肝腎同源”是指肝腎的結(jié)構(gòu)和功能雖有差異，但其起源相同，生理病理密切相關(guān)?！案文I同源”理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng),此理論的哲學(xué)思想淵源于《易經(jīng)》,醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)根源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,臨床實(shí)踐豐富于漢唐金元,理論體系形成于明代,實(shí)驗(yàn)研究發(fā)展于現(xiàn)代。此理論一直對(duì)臨床有著指導(dǎo)作用?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》云：“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨髓,髓生肝”, 可見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,“腎”是通過(guò)“髓”生養(yǎng)“肝”而體現(xiàn)“母子”聯(lián)系的；至明李中梓在其《醫(yī)宗必讀》中提出著名的“乙癸同源,腎肝同治”的理論觀(guān)點(diǎn)。肝腎的生理關(guān)系可概括為：母子相生、精血同源、同寄相火、經(jīng)氣相通、藏泄互用。不但“肝腎”生理聯(lián)系如此,而且病理影響亦然。《靈樞.本神》曰:“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐”。 肝腎的病理關(guān)系可概括為：水不涵木、液虧風(fēng)動(dòng)、精血不榮、相火妄動(dòng)、藏泄失司、水失木疏等?！案文I同源”理論的核心內(nèi)容是肝腎同源，兩臟同病，并且大量的學(xué)者用實(shí)驗(yàn)證明了這一理論內(nèi)涵的現(xiàn)代科學(xué)性。在此理論指導(dǎo)下,在中醫(yī)治療學(xué)上形成了“ 腎病治肝”“ 肝病治腎”“ 肝腎同治” 的理論體系。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝腎同源與乙肝相關(guān)腎炎關(guān)系的認(rèn)識(shí)

2.1 乙肝相關(guān)腎炎的發(fā)病機(jī)制

(1)免疫復(fù)合物介導(dǎo) HBV作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，抗原抗體形成免疫復(fù)合物沉積在腎小球引起免疫性炎癥而致病；(2)HBV直接感染腎臟HBV的泛嗜性可直接感染腎臟, 使腎臟細(xì)胞破壞、死亡而致??；(3)機(jī)體免疫功能異常 研究表明HBVGN患者存在CD4+T細(xì)胞減少，而CD4+T細(xì)胞減少會(huì)使特異性抗體產(chǎn)生不足，對(duì)HBV及其抗原成分的清除能力降低,以至HBV在體內(nèi)持續(xù)存在,不斷地感染組織細(xì)胞,易發(fā)生HBV-GN。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝腎同源的認(rèn)識(shí)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明肝腎兩臟具有相關(guān)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)：肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)最初是作為一種對(duì)成熟肝細(xì)胞有明顯促生長(zhǎng)作用的細(xì)胞因子被發(fā)現(xiàn)的，(HGF)[1]不僅可以促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成、提高肝細(xì)胞抗肝毒劑損傷能力，還有抗肝細(xì)胞凋亡的活性及抗肝纖維化效應(yīng)[2]，最近研究表明HGF是一種多效性因子, 且在人體許多器官均有表達(dá)，尤其在腎臟局部也存在HGF系統(tǒng)并發(fā)揮重要作用，Woolf等認(rèn)為其在腎臟胚胎發(fā)育中起重要作用[3]；Shinya等研究證實(shí)HGF通過(guò)旁分泌作用形式緩解腎小球硬化, 對(duì)腎小球及腎小管間質(zhì)硬化有預(yù)防作用，因此HGF是一種調(diào)節(jié)因子,也是腎臟的重要保護(hù)因子；

陳素枝（第一作者，1989年） 河北醫(yī)科大學(xué)2013 級(jí)碩士研究生（石家莊050017）

②檀金川（通訊作者，1964年）河北省中醫(yī)院腎病科主任、教授、碩士生導(dǎo)師、博士生導(dǎo)師，河北省石家莊市長(zhǎng)安區(qū)中山東路389號(hào)河北省中醫(yī)院腎病科(石家莊050011)tanjinchuan@medmail.com.cn

②陳文軍，天津中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)博士研究生

②郭曉玲，河北省中醫(yī)院腎病科副主任醫(yī)師

③基金名稱(chēng)：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目；編號(hào)12276104D-82

王麗敏[4]觀(guān)察阿霉素腎病大鼠發(fā)現(xiàn)，隨著腎臟損傷的加重，HGF 的表達(dá)也隨之保護(hù)性的增加；胡志峰[5]等觀(guān)察到DMN大鼠肝纖維化伴有腎損害時(shí)α-SMA 和TGF-β1的表達(dá)增高，提示α-SMA和TGF-β1亦可能是肝腎相關(guān)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。隨后越來(lái)越多的科學(xué)依據(jù)將對(duì)“肝腎同源”的認(rèn)識(shí)推進(jìn)到 “肝腎同源于下丘腦-垂體-肝軸”，肝腎同源于下神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)”。

2.3 乙肝相關(guān)腎炎與肝腎同源之間的關(guān)系

HBV-GN是由于乙型肝炎病毒感染引起的腎小球腎炎，由免疫復(fù)合物介導(dǎo)或HBV直接感染腎臟，表明肝炎和腎炎的發(fā)生與乙型肝炎病毒組織特異性有關(guān)，也表明肝腎具有共同的疾病易感性。HBV-GN的發(fā)生亦與機(jī)體免疫功能異常有關(guān)，即中醫(yī)所認(rèn)為的正氣不足，病變涉及肝腎兩臟，這符合中醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的本病病機(jī)為正虛邪戀及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的肝腎同源于下神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)。

3 平補(bǔ)肝腎法治療HBV-GN

本病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛當(dāng)是肝腎虧虛，濕、熱、毒、瘀為標(biāo)實(shí)。病位主要在肝腎，在正氣不足這個(gè)層面還是以肝腎虧虛為根本，治則應(yīng)該為肝腎同治。趙勇[6]亦認(rèn)為該病肝腎虧虛為本，從肝腎同源采用肝腎同補(bǔ)取得較好的臨床療效；邵朝第[7]認(rèn)為,本病起于正氣不足,邪毒濕熱相合,內(nèi)伏于肝,久則血絡(luò)不暢,肝腎同病,治療已從肝腎同源論治。

平補(bǔ)肝腎中藥具有抗肝纖維化、保肝、調(diào)節(jié)免疫等作用。貝偉劍[8]通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的研究，發(fā)現(xiàn)免疫藥理研究表明大多數(shù)補(bǔ)腎填精中藥都有一定的免疫藥理作用，能影響免疫器官、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能、促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和抗體生成，提高機(jī)體免疫功能。肉蓯蓉能增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞的吞噬能力;生地黃對(duì)外周血T 淋巴細(xì)胞具有雙向調(diào)節(jié)作用, 可抑制免功能亢進(jìn)；女貞子提取物女貞子多糖對(duì)正常小鼠和腎上腺皮質(zhì)激素造型的陰虛小鼠脾T淋巴細(xì)胞增殖有顯著促進(jìn)作用, 表明女貞子多糖對(duì)正常小鼠及陰虛小鼠均有免疫調(diào)節(jié)作用[9]，齊墩果酸對(duì)CCL4引起的大鼠急性肝損傷有明顯的保護(hù)作用并能促進(jìn)肝細(xì)胞再生[10]，并且酒蒸女貞子的保肝、免疫調(diào)節(jié)作用最強(qiáng)；研究表明[11],鱉甲煎口服液對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝纖維化有一定的治療作用,對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)性肝纖維化具有明顯的保護(hù)作用, 早期應(yīng)用可以預(yù)防或延緩肝纖維化的形成和發(fā)展，王慧銘等[12]研究表明, 鱉甲多糖能提高免疫抑制小鼠的非特異性免疫功能,且有濃度-劑量效應(yīng)；山茱萸有促進(jìn)免疫功能[13-15]，李林等[16]以六味地黃湯為主方,重用山茱萸并配用適量冬蟲(chóng)夏草治療乙肝相關(guān)性腎炎收到較好的療效。

西醫(yī)認(rèn)為慢性乙型肝炎系因機(jī)體感染乙肝病毒,機(jī)體對(duì)HVB產(chǎn)生免疫耐受和免疫功能低下有關(guān)，細(xì)胞免疫低下是其重要表現(xiàn)之一。中醫(yī)認(rèn)為“腎主骨,骨生髓”,而免疫活性細(xì)胞來(lái)源于骨髓的干細(xì)胞,故免疫活性細(xì)胞的生成與中醫(yī)“腎”有關(guān),應(yīng)用具有調(diào)整機(jī)體免疫功能的補(bǔ)腎藥,對(duì)于改變HBv的抗原系統(tǒng)(包括HBsAg、抗一HBc和HBeAg)具有一定作用,并對(duì)HBsAg和HBeAg的轉(zhuǎn)陰有肯定的近期效果。平補(bǔ)肝腎中藥組成中大多具有免疫調(diào)節(jié)功能,增強(qiáng)機(jī)體的非特異性及特異性免疫功能有關(guān)[17]。選用補(bǔ)益肝腎為主的中藥來(lái)治療慢性乙型肝炎,期望通過(guò)調(diào)整患者的免疫力機(jī)能以達(dá)到改善病情,抑制/清除病毒的目的。提示用中醫(yī)中藥的原則進(jìn)行生物調(diào)節(jié)療法,對(duì)乙肝相關(guān)性腎炎這類(lèi)由于機(jī)體異常免疫反應(yīng)導(dǎo)致的各種疾病可能有較好的療效。對(duì)中醫(yī)中藥治療疾病的作用原理的研究提供新的思路及啟發(fā)。

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