錢(qián)樹(shù)英 葉 平

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310053）

導(dǎo)師葉平為浙江省中青年臨床名中醫(yī)，在浙江省內(nèi)首創(chuàng)封閉抗體低下型復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的生殖免疫學(xué)檢測(cè)和配偶淋巴細(xì)胞體外誘生免疫。其在治療免疫性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下：

復(fù) 發(fā) 性 流 產(chǎn)（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)，中醫(yī)屬“墮胎”、“數(shù)墮胎”、“滑胎”等范疇。明代《景岳全書(shū)》中云：“凡妊娠之?dāng)?shù)見(jiàn)墮胎者必以氣脈虧損二然?！敝赋鰤櫶ゲC(jī)為氣血虧虛?！吨T病源候論》：“其母有疾以動(dòng)胎”，“胎有不牢固以病母”闡述母體腎虛、氣血虛弱等因素及胎元不健、稟賦薄弱使胎元不能成實(shí)，而致屢孕屢墮，而胎元不健、稟賦薄弱之因，又與母體有疾，氣脈虧損有關(guān)。

封閉抗體（Blocking Antibodies,BA）為正常妊娠的母體血清中存在的能夠抑制免疫識(shí)別和免疫反應(yīng)的封閉因子，能夠保護(hù)胎兒免受母體免疫系統(tǒng)的排斥及攻擊。免疫因素引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)約有2/3表現(xiàn)為封閉抗體缺乏[1]。封閉抗體，為保護(hù)性抗體，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，封閉抗體屬正氣之類(lèi)，即為機(jī)體免疫防御功能，其低下所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，與先天稟賦不足、營(yíng)衛(wèi)氣血失調(diào)、后天失養(yǎng)等因素有關(guān)。葉師認(rèn)為封閉抗體低下型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，與脾腎兩臟關(guān)系密切。腎為先天之本，主生殖，胞絡(luò)系于腎，稟賦不足，則封藏失司，胎元不固，終致墮胎；脾為后天之本，氣血生化之源，氣血不足，則無(wú)以養(yǎng)胎，沖任不固無(wú)以系胎，胎元不固，故致滑胎。

故在臨床中，葉師對(duì)于封閉抗體低下型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，尤注重脾腎兩臟的補(bǔ)益。

1 益氣補(bǔ)腎為主

葉師以中醫(yī)經(jīng)典方之補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，加減化裁，用藥[2]如下：炙黃芪36g，黨參12g，白術(shù)18g，柴胡9g，升麻9g，當(dāng)歸6g，陳皮12g，川芎6g，菟絲子30g。補(bǔ)中益氣湯出自金代李東垣《脾胃論》，原方為治療脾胃氣虛、清陽(yáng)下陷之基礎(chǔ)方。葉師重用炙黃芪益氣補(bǔ)中升陽(yáng)，正如《本草正義》言黃芪：“補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱；清氣下陷者最宜。”菟絲子補(bǔ)腎益精、固胎止?jié)瑸檠a(bǔ)脾、腎、肝三經(jīng)要藥，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“千百味藥中，最善治流產(chǎn)之藥，菟絲子也?！比绱藘晌叮∑⑽?，充腎氣，余藥皆取補(bǔ)中益氣湯之意，全方補(bǔ)而不滯，使氣血生化有源，脾腎雙補(bǔ)，調(diào)氣血固沖任，共奏益氣補(bǔ)腎之效。

2 中醫(yī)辨體調(diào)質(zhì)

葉師通過(guò)對(duì)自然流產(chǎn)患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)[3]，臨床研究[4]證實(shí)自然流產(chǎn)的發(fā)生與偏僻體質(zhì)具有相關(guān)性。葉師在“治未病”[5]的理論指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行孕前干預(yù)，在患者飲食起居、精神調(diào)攝上做了詳細(xì)概述，在臨證用藥上：陽(yáng)虛質(zhì)以腎氣丸；陰虛質(zhì)以左歸丸；氣郁質(zhì)以逍遙丸；氣虛質(zhì)以補(bǔ)中益氣丸；瘀血質(zhì)以桃紅四物湯；痰濕質(zhì)以蒼附導(dǎo)痰丸；濕熱質(zhì)以四妙散；特稟質(zhì)以玉屏風(fēng)散。通過(guò)用藥調(diào)養(yǎng)3月后對(duì)患者再次進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，結(jié)果[6]表明個(gè)體化辨體調(diào)質(zhì)能改善患者體質(zhì)，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

3 中藥調(diào)周法

經(jīng)前期，加仙靈脾、巴戟天、杜仲之類(lèi)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，經(jīng)間期橘絡(luò)、桔梗等暢達(dá)胞絡(luò)，經(jīng)后期玉竹、制黃精等養(yǎng)血滋陰。

綜上，葉師在臨床上對(duì)于封閉抗體低下復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，采用中醫(yī)益氣補(bǔ)腎法，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)辨體調(diào)質(zhì)及中藥調(diào)周法，辨證論治。中藥一劑兩煎，2次/日，經(jīng)期停服，囑患者治療期間嚴(yán)格避孕。服藥3月為1療程，對(duì)于封閉抗體數(shù)值明顯低下者，服藥3月后復(fù)查封閉抗體，若檢驗(yàn)結(jié)果提示明顯好轉(zhuǎn)，在患者余復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)檢查結(jié)果（抗心磷脂抗體、抗精子抗體、抗卵巢抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗透明帶抗體，凝血功能，婦科檢查等）無(wú)明顯異常情況下，安排患者備孕，備孕期間上方稍作劑量增減，以待受孕，辨證施治，待孕后治病與安胎并舉，即益氣補(bǔ)腎安胎，在原基礎(chǔ)方上去川芎加斛寄生12g，川斷12g，苧麻根30g，黃芩12g，生地12g，白芍12g，蘇梗12g[2]。孕4月后再減苧麻根。服藥至孕后4月，以待胎盤(pán)形成并穩(wěn)定。若患者復(fù)查封閉抗體上升但相對(duì)較緩，可認(rèn)為有好轉(zhuǎn)之勢(shì)，繼續(xù)服藥?kù)柟摊熜?-2月，后再備孕?！侗静輩R言》中：“續(xù)斷，補(bǔ)續(xù)血脈之藥也……，所損之胎孕非此不安?！薄侗静輦湟吩话咨郑骸把a(bǔ)血瀉肝，益脾斂肝陰?！敝斓は馈包S芩為安胎圣藥”?！夺t(yī)林纂要》“孕婦兩三月后，相火日盛，血益熱，胎多不安。苧根甘咸入心，能布散其光明，而不為郁熱，此安胎良藥也?！薄Ｈ揭鏆庋a(bǔ)腎，固攝沖任，氣血充盛，沖任固則胎兒得健能安。特別指出的是，出于對(duì)獲得良好妊娠結(jié)局的強(qiáng)烈愿望，患者服藥的依從性好。

4 病例探析

張某，女，23歲，2013年初診。3次自然流產(chǎn)：2011年孕2月，B超提示未見(jiàn)原始心管搏動(dòng)；2012年06月孕30+天，生化妊娠；2012年12月孕50+天，完全自然流產(chǎn)?；颊呓?jīng)多方治療，一直未孕，輾轉(zhuǎn)而來(lái)葉師處就診。完善相關(guān)檢查，示：婦科感染類(lèi)未見(jiàn)異常，抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗透明帶抗體、抗精子抗體等均為陰性，余檢驗(yàn)結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常?；诨颊叨啻巫匀涣鳟a(chǎn)，2014年3月初查：CD3：-1.20%，CD8：-1.35%，CD4：-0.1%，封閉抗體：-212.41%，封閉抗體抗獨(dú)特型：-221.74%?；颊唧w質(zhì)為陽(yáng)虛質(zhì)。患者平素月經(jīng)量少，色淡，易乏力，納寐一般，便溏，舌淡胖有齒痕，脈沉細(xì)。證屬脾腎兩虛，治以益氣補(bǔ)腎，方用炙黃芪36g，黨參12g，白術(shù)18g，柴胡9g，升麻9g，當(dāng)歸6g，陳皮12g，川芎6g，菟絲子30g，以此為基礎(chǔ)方，結(jié)合辨體調(diào)質(zhì)，加用腎氣丸?；颊呔驮\時(shí)為經(jīng)前期，加用仙靈脾15g，杜仲9g?；颊咧兴幹委?月后于2014年07月復(fù)查示：CD3：1.83%，CD8：-0.50%，CD4：2.46%，封閉抗體：-44.69%，封閉抗體抗獨(dú)特型：18.59%?；颊呓?jīng)益氣補(bǔ)腎法中藥治療后明顯好轉(zhuǎn)，安排備孕，患者末次月經(jīng)2015年09月20日，成功受孕后以益氣補(bǔ)腎安胎，即上方去川芎加斛寄生12g，川斷12g，苧麻根30g，黃芩12g，生地12g，白芍12g，蘇梗12g，在此方基礎(chǔ)上臨證加減，服藥至孕4月，患者于2015年6月21日剖宮產(chǎn)一女，體重3300g。臨床諸如此類(lèi)患者成功受孕后順利生產(chǎn)者，不勝數(shù)。

隨著二胎政策的出臺(tái)，諸多封閉抗體低下型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者成功孕育第一胎后再次來(lái)葉師處就診，積極二胎孕前治療與調(diào)理，為二胎的生育做準(zhǔn)備。葉師結(jié)合患者封閉抗體低下型的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史，針對(duì)性地完善患者孕前的相關(guān)檢查，在檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯異常前提下，中醫(yī)治療仍以益氣補(bǔ)腎法治療和調(diào)理，1～3月后，囑患者備孕。目前已有眾多二胎媽媽妊娠中，密觀。

小結(jié)：妊娠相當(dāng)于一次成功的同種異體移植?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，封閉抗體為抗配偶淋巴細(xì)胞。它可封閉母體淋巴細(xì)胞對(duì)滋養(yǎng)層的細(xì)胞毒作用，防止母體輔助T細(xì)胞識(shí)別胎兒抗原，也可阻止母體免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎的排斥，使胚胎繼續(xù)生存。故封閉抗體低下型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是免疫調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)而引起的超出正常限度的免疫反應(yīng)的結(jié)果。現(xiàn)代藥理學(xué)證明研究表明黃芪能增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[7,8]；菟絲子能促進(jìn)孕激素的分泌，使子宮蛻膜孕激素受體含量增加，促進(jìn)黃體功能[9]，增強(qiáng)妊娠免疫耐受，有利于早期妊娠的維持。患者服藥至孕4月，乃是待胎盤(pán)形成和穩(wěn)定，成為孕激素的主要來(lái)源?，F(xiàn)代藥理證明補(bǔ)腎健脾中藥能提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)抗體形成和延長(zhǎng)抗體存在時(shí)間，增強(qiáng)母胎免疫功能，提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率和封閉抗體陽(yáng)性率。

綜上，對(duì)于BA低下型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，葉師之益氣補(bǔ)腎法通過(guò)母胎免疫調(diào)節(jié)使BA明顯增加，提高封閉抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)率，調(diào)整母胎免疫，抑制母體免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎的攻擊，具有免疫促進(jìn)作用，進(jìn)而糾正免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的失調(diào)，加強(qiáng)免疫保護(hù)而起到保胎的作用，從而提高BA低下型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的臨床妊娠率，降低再次流產(chǎn)率[10]。

[1] 呂蓓麗,王文君.中醫(yī)藥治療封閉抗體缺乏復(fù)發(fā)性流產(chǎn)研究概述[J].上海中醫(yī)藥雜志,2014,48(2)：94-96.

[2] 魯穎曄,王歡歡,柯雪愛(ài).葉平治療封閉抗體低下型反復(fù)自然流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,25(4)：5-6.

[3] 王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)研究現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2002,8(2)：6-15.

[4] 葉平,葉騫,黃丹云,等.自然流產(chǎn)與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2011,18(1)：21.

[5] 葉平.中醫(yī)“治未病”理論在滑胎預(yù)防干預(yù)中的運(yùn)用[J].浙江中醫(yī)雜志,2008,43(1)：22-23.

[6] 葉平,王歡歡,葉騫,等.35例自然流產(chǎn)史患者中醫(yī)辨體調(diào)質(zhì)療效的分析[J]中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,31(12)：2765-2766.

[7] 唐國(guó)廷.黃芪藥理作用與臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志 ,2010,22(9)：844-845.

[8] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2004：503-504.

[9] 李小球,羅頌平.補(bǔ)腎健脾中藥對(duì)妊娠大鼠及激素及其受體的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1998,15(3)：208-210.

[10] 金麗華,葉平,張麗,等.補(bǔ)中益氣湯對(duì)封閉抗體缺乏的反復(fù)自然流產(chǎn)患者生殖免疫調(diào)節(jié)研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊 ,2010,28(4)：827-829.