姚慶榮 金曉倩 彭麗珊

（貴州省人民醫(yī)院超聲中心，貴州 貴陽(yáng)550002）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加、醫(yī)學(xué)診療水平的進(jìn)步及醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，CSP的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1－2］。CSP早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一旦處理不當(dāng)盲目行清宮術(shù)或繼續(xù)妊娠，后果嚴(yán)重，甚至?xí)＜盎颊呱?，因此早期正確診斷、及時(shí)治療是關(guān)鍵?，F(xiàn)對(duì)收治我院的23例CSP病例資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步加深對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年8月至2014年3月就診于貴州省人民醫(yī)院的CSP患者共23例，年齡22～42歲，平均（32．3±5．7）歲；既往均有剖宮產(chǎn)史；停經(jīng)39～90d，平均57．40d；人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β－HCG）66．27～90 946．00IU／mL，平均13 431．27IU／mL。23例患者中2例無(wú)明顯癥狀，僅尿HCG陽(yáng)性，要求終止妊娠；14例表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血；7例（包括外院及本院）術(shù)前未能診斷CPS，因在人流術(shù)中大出血而進(jìn)一步診治入院。

1．2 儀器與方法 美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Voluson E8彩色超聲診斷儀及德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的Acuson Sequoia 512彩色超聲診斷儀，探頭頻率3．5～7．0MHz。使用經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲探頭，進(jìn)行多切面掃查。重點(diǎn)觀察孕囊著床位置及與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，若為瘢痕妊娠則進(jìn)一步觀察妊娠物的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、瘢痕處的子宮肌層厚度及周邊血供情況。彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）檢查時(shí)將彩色增益調(diào)整到剛好不出現(xiàn)噪聲為準(zhǔn)。目前，對(duì)該病還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，本文采用謝紅寧［3－4］等報(bào)道子宮瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕囊的滋養(yǎng)細(xì)胞著床于子宮前壁下段瘢痕處；（2）子宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊，孕囊或妊娠物位于子宮前壁下段瘢痕處；（3）彩超在子宮下段瘢痕處可觀察到著床部位的滋養(yǎng)層細(xì)胞血流信號(hào)及頻譜。

2 結(jié) 果

2．1 超聲檢查結(jié)果 本組23例患者中超聲診斷CSP 22例，全部經(jīng)病理證實(shí)，超聲診斷CSP正確率95．65%；1例我院首診誤診為宮內(nèi)早孕而于門(mén)診行清宮術(shù)中大出血，誤診率為4．35%。

2．2 聲像圖特征分類(lèi) 根據(jù)聲像圖特征分為二大類(lèi)型：（1）單純?cè)心倚停喊绰曄駡D特征又分為2亞型：a．外生型：孕囊在瘢痕處向肌層內(nèi)深入、發(fā)育，孕囊完全位于瘢痕處肌層內(nèi)，被該處纖維組織包繞，形成CSP，其結(jié)局是在妊娠早期就有出血、子宮破裂的危險(xiǎn)。聲像圖表現(xiàn)為孕囊陷入剖宮產(chǎn)瘢痕肌壁內(nèi)，血流豐富，此型孕囊與膀胱壁之間肌層菲薄，孕囊最大直徑0．70～3．00cm，此型本組共5例，其中3例孕囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊及胚芽，2例孕囊內(nèi)未見(jiàn)胚芽。b．內(nèi)生型：孕囊在瘢痕處著床，但種植較淺，孕囊可向?qū)m腔內(nèi)甚至頸管內(nèi)呈內(nèi)向型發(fā)育，結(jié)局有可能繼續(xù)妊娠，形成胎盤(pán)前置或低置。聲像圖表現(xiàn)為孕囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕表面，血流不豐富，此型孕囊和膀胱之間可見(jiàn)肌層回聲，孕囊最大直徑1．10～6．70cm，肌層厚度0．25～0．40cm，此型本組共7例。（2）不均質(zhì)包塊型：聲像圖表現(xiàn)為子宮稍增大，宮腔中上段內(nèi)未見(jiàn)孕囊，子宮前壁下段可見(jiàn)囊實(shí)性或?qū)嵭园鼔K，邊界不清，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，可呈低回聲、中等回聲或無(wú)回聲，包塊突向前壁肌層內(nèi)，包塊與膀胱壁之間肌層變薄，CDFI顯示包塊周邊血流較豐富，此型本組占11例。包塊最大直徑4．30～7．10cm，其中6例前壁肌層菲薄，血供豐富。

2．3 治療 本組23例中，11例采用米非司酮及米索前列腺素治療，當(dāng)胚胎死亡、血β－HCG明顯下降后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)；10例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)＋超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；1例行子宮動(dòng)脈灌注＋超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；1例因病灶突破漿膜層行子宮前壁下段病灶局部切除術(shù)，均取得滿意的治療效果。刮出物或流出物病理學(xué)檢查全部證實(shí)為退變壞死的絨毛組織。

3 討 論

CSP是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)的子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠。早孕期如誤診為宮內(nèi)早孕，行不當(dāng)清宮終止妊娠時(shí)，易引起難以控制的大出血，可導(dǎo)致失血性休克。早期及時(shí)、正確的診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療有著重要的意義。而依據(jù)病灶位置、大小、回聲特點(diǎn)、肌壁厚度及血流情況等信息，超聲能夠?yàn)镃SP的診斷與鑒別診斷提供可靠的依據(jù)，在臨床選擇個(gè)性化治療方案、指導(dǎo)治療及隨診方面起著至關(guān)重要的作用，特別是在保守治療時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶變化及評(píng)估CSP治療效果等具有很好的指導(dǎo)作用。

首先，指導(dǎo)個(gè)性化治療方案的選擇［5］。通過(guò)CSP的回聲特點(diǎn)、血流情況及瘢痕處肌層的厚度，可綜合判斷滋養(yǎng)細(xì)胞活性和評(píng)估子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，作為選擇治療方案的重要參考指標(biāo)。對(duì)妊娠周數(shù)較小、妊娠組織僅部分附著于瘢痕處、大部分突向黏膜下的內(nèi)生型CSP患者，可以采用超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。Arslan［6］等認(rèn)為，孕齡≤7周，且著床部位的子宮肌層厚度＞3．50mm者可以在超聲引導(dǎo)下謹(jǐn)慎刮宮。本組11例患者，在口服米非司酮?dú)⑴?、米索前列腺素軟化宮頸后，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)均獲得滿意效果。對(duì)不均質(zhì)包塊型伴有豐富血流者，如果妊娠組織與膀胱壁之間子宮肌層很薄，或病灶已突向膀胱，則清宮術(shù)為絕對(duì)禁忌，此時(shí)首選選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，即在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后24～72h內(nèi)待病灶及周?chē)M織血供減少后在超聲引導(dǎo)下行病灶清除術(shù)。本組10例不均質(zhì)包塊型伴豐富血流者，均在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后24～72h內(nèi)行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，治療效果滿意。包塊殘留型和少血供孕囊型，可進(jìn)行藥物保守治療，或采用超聲引導(dǎo)下局部注射MTX后，適時(shí)在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)或等待組織自行排出。本組1例清宮后少許殘留經(jīng)藥物保守治療后血β－HCG降至正常出院。如包塊持續(xù)增大、肌層薄，超聲提示血供豐富、血β－HCG增高者，可考慮手術(shù)治療，手術(shù)治療可根據(jù)具體情況行病灶楔形切除術(shù)、子宮下段瘢痕修補(bǔ)術(shù)或子宮全切術(shù)。本組1例因病灶突破漿膜層，行經(jīng)腹CSP病灶剔除術(shù)。

其次，超聲可動(dòng)態(tài)觀察CSP治療效果及保守治療時(shí)病灶變化，實(shí)時(shí)反映臨床預(yù)后情況，觀察內(nèi)容包括CSP病灶大小變化、瘢痕處肌層厚度改變及病灶血流情況等。如超聲顯示病灶逐漸縮小，血流逐漸減少或消失，血β－HCG逐漸降低至正常，表明治療有效；如超聲顯示持續(xù)的胎心搏動(dòng)或孕囊增大伴血β－HCG持續(xù)升高，表明治療失敗。Seow等［7］建議，即使血β－HCG下降，也應(yīng)連續(xù)應(yīng)用CDFI監(jiān)測(cè)病情變化，明確是否存在持續(xù)的高速低阻血流、湍流血流頻譜，以避免子宮破裂危險(xiǎn)的發(fā)生。

綜上所述，超聲能夠直接觀察孕囊及妊娠物在子宮的位置及血流灌注等情況，是指導(dǎo)臨床對(duì)CSP患者進(jìn)行早期診斷、及時(shí)治療，評(píng)估治療效果的首選影像學(xué)檢查方法及監(jiān)測(cè)手段。隨著超聲醫(yī)師對(duì)CSP認(rèn)識(shí)的提高及檢查技術(shù)的發(fā)展，基本能夠在早期對(duì)CSP作出正確診斷，但同時(shí)應(yīng)該提高警惕，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史患者，一旦確定妊娠，無(wú)論是否有陰道流血癥狀，均應(yīng)注意著床部位，以排除CSP和胎盤(pán)植入等危險(xiǎn)因素，切忌盲目終止妊娠。

［1］ Sadcghi H，Rutherford T，Rackow BW．et al．Cesarean scar ectopic pregnancy：case series and review of the literature［J］．Am J Perinatol，2010，27（2）：111－120．

［2］ Timor－Tntsch IE，Monteagudo A．Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accreta and cesarean scar pregnancy［J］．A review．Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：14－29．

［3］ 謝紅寧．?huà)D產(chǎn)科超聲診斷學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社 ，2005：7．

［4］ 徐惠英，陳萍，段芳．經(jīng)陰道超聲在聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠中的應(yīng)用［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2006，15（11）：877－878．

［5］ 于曉蘭，張楠，左文莉．剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠100例分析［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（45）：3186－3189．

［6］ Arslan M，Pata O，Dilek TU，et al．Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage［J］．Int J Gynecol Obstet，2005，89（2）：163－166．

［7］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al．Cesaren scar pregnancy：issues in management［J］．Ulteasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247－253．