佟慶 黃海濤 李云波

卵巢儲備功能下降(decreased ovarian reserve，DOR)的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷主要依據(jù)癥狀表現(xiàn)包括:月經(jīng)周期改變、月經(jīng)量少、不孕等;結(jié)合生殖內(nèi)分泌激素測定:10 ⅠU/L ＜血清基礎(chǔ)FSH ＜40 ⅠU/L，抗苗勒管激素下降等?？梢哉J(rèn)為DOR 是卵巢早衰的前期表現(xiàn)，若進(jìn)一步發(fā)展，將導(dǎo)致卵巢早衰。目前對于此類疾病的治療，西醫(yī)主要采用激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)。對于有生育要求者則配合HRT 應(yīng)用促排卵、輔助生殖技術(shù)等，但往往效果不盡人意。

金哲教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，北京市級第四批、國家級第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)婦科教研工作40 余年，對DOR 的認(rèn)識與診治有其獨(dú)到、深刻的見解。筆者有幸在金哲教授身邊隨診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將該病證的“金氏診治思路”總結(jié)如下，以資借鑒。

1 證候以腎虛肝郁多見

卵巢儲備功能下降，臨床多見月經(jīng)周期異常、經(jīng)量減少或停閉、不孕等。中醫(yī)學(xué)中根據(jù)本病常見癥狀，可歸屬于月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、不孕癥等范疇。腎藏精主生殖，腎氣盛，天癸至，任通沖盛，血海按時滿溢，月事以時下。《醫(yī)學(xué)正傳》中提到:“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸。”《脈經(jīng)》中也提到“經(jīng)水少”的原因在于“亡其津液”?！妒?jì)總錄》云:“婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也?！庇纱丝梢?，月經(jīng)孕產(chǎn)關(guān)鍵責(zé)之于腎。若腎虛、沖任不足、血海虧虛，則導(dǎo)致以上諸證。DOR 患者的卵巢功能低下，臨床表現(xiàn)除了月經(jīng)改變，往往伴隨潮熱汗出、心煩失眠、抑郁或易怒、陰道干澀等絕經(jīng)前后諸癥的常見癥狀。因此金哲教授認(rèn)為，其病因病機(jī)既要考慮到腎虛、沖任不足、血海虧虛，也要考慮到腎之陰陽失調(diào)，治療時以調(diào)和腎之陰陽為要。此外，肝腎同源，腎精與陰血的不足往往導(dǎo)致肝失于滋養(yǎng)而見肝氣郁結(jié)，加之長期工作壓力及不孕等帶來的生活壓力，使肝的疏泄功能失調(diào)，絕大多數(shù)病人表現(xiàn)出煩躁、抑郁等情志異常。綜上，金師認(rèn)為本病實(shí)以腎虛肝郁證多見。

2 滋補(bǔ)肝腎，用藥平和

金哲教授認(rèn)為，本病治療以補(bǔ)腎為根本。腎陰、腎陽又稱元陰、元陽，主潤養(yǎng)溫煦?！端貑枴れ`蘭秘典論》“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，《傅青主女科》提到“經(jīng)水出諸腎”，《臨證指南醫(yī)案》也提到“經(jīng)水跟于腎，旺于沖任”，只有腎之陰陽充盛，才能主導(dǎo)、調(diào)控沖任，而產(chǎn)生月經(jīng)，維護(hù)生育功能。其方法則根據(jù)患者辨證不同，或滋補(bǔ)腎陰、或溫補(bǔ)腎陽、或陰陽雙補(bǔ)，使腎之陰陽平衡。補(bǔ)腎填精，涵養(yǎng)癸水，維護(hù)陰血貫穿始終。同時注重腎與肝的關(guān)系:肝腎乙癸同源，二藏同居下焦，精血互用，故治療時多以肝腎同補(bǔ)，李中梓曰:“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝……”對于疏肝解郁，金哲老師不主張用柴胡、陳皮、沉香、香附等辛燥之品，恐其竭肝陰，而反傷陰血，喜用一些養(yǎng)血柔肝的藥物，如白芍、熟地、枸杞子、桑葚子、首烏藤、郁金、月季花等，滋水以涵木。正如《類證治裁》所言:“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和?！鄙幸獣晕迮K之生克制化關(guān)系，疾病日久可損及多臟。如肝郁克脾，而見脾虛;腎陰不足，心火偏亢，而見心腎不交等。老師臨證時，每每根據(jù)患者兼證，佐以健脾和胃，以后天補(bǔ)先天，助氣血之生化，常用白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等;或清心安神，常用蓮子心、遠(yuǎn)志等。用藥皆當(dāng)“以平為期”，健脾不過于辛散，清心不過于苦寒，避免重傷氣血。注重滋補(bǔ)肝腎與調(diào)和氣血兼顧，虛者平補(bǔ)而不滋膩，實(shí)者疏導(dǎo)而不妄瀉。

3 把握好“養(yǎng)”與“促”的關(guān)系

金哲老師認(rèn)為，調(diào)經(jīng)實(shí)為調(diào)理氣血，正如《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》所載“不損天然之氣血，便是調(diào)經(jīng)之大法”，還需順應(yīng)女性月經(jīng)周期，把握好“養(yǎng)”與“促”的關(guān)系。所謂“養(yǎng)”，具有三重含義:養(yǎng)卵泡，如養(yǎng)花之育種;養(yǎng)內(nèi)膜，如養(yǎng)花之培土;養(yǎng)氣血，如養(yǎng)花之施肥。而所謂“促”，也有二重含義:調(diào)理氣血之運(yùn)以促進(jìn)卵子成熟;調(diào)暢氣機(jī)之動以促進(jìn)卵子排出?！梆B(yǎng)”需以“調(diào)經(jīng)”為基礎(chǔ)，是“促”的前期準(zhǔn)備階段。腎氣之恢復(fù)、精微物質(zhì)之儲備、陰陽之轉(zhuǎn)化均非一蹴而就，故調(diào)養(yǎng)準(zhǔn)備時間較長，且貫穿治療始終，常以3 個月為1 個療程。而“促”則需要把握時機(jī)，當(dāng)氤氳之時，氣血陰陽變化急驟，在準(zhǔn)確辨證前提下，及時施藥促進(jìn)卵子順利排出。金哲老師即是巧妙地把握“養(yǎng)”與“促”的特點(diǎn)，決不機(jī)械化在月經(jīng)第5 天應(yīng)用促排卵藥物，而是抓住促排卵最佳時機(jī)，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢。常以中藥調(diào)經(jīng)促孕，改善體質(zhì)，調(diào)整機(jī)體內(nèi)分泌狀態(tài)，奠定一定的基礎(chǔ)，在腎氣充足、沖任充盛的前提下，再應(yīng)用中藥溫經(jīng)通絡(luò)或西藥促排卵，明顯提高了促排卵成功率及其受孕率，并減少了卵巢過度刺激、多胎妊娠等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 典型醫(yī)案

患者，女，32 歲，于2014年2月10日因月經(jīng)提前4 天就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，6 ～7/30 天，量中。2010年9月調(diào)換工作，精神壓力大，周期逐漸縮短，20 ～25 天一行，血量減少。末次月經(jīng)2014年1月24日，帶經(jīng)3 天，量少、色淡黯、有血塊，腰酸痛。2014年1月查卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)18.66 mⅠU/mL，黃體生成素(luteinizing Hormone，LH)7.39 mⅠU/mL，雌二醇(estrodiol2，E2)3.14 pg/mL，服中藥未見改善，偶有潮熱汗出，乏力，帶下少，面色暗黃，脫發(fā)，二便調(diào)，舌暗紅，苔膩，舌心無苔，脈細(xì)弦滑。近1年未避孕而未孕，愛人精液常規(guī)檢查正常。考慮西醫(yī)診斷:卵巢儲備功能下降。中醫(yī)診斷:月經(jīng)先期。辨證:腎虛肝郁。治以補(bǔ)腎疏肝，活血祛濕。處方:菟絲子15 g、女貞子15 g、枳殼10 g、白扁豆10 g、冬瓜皮15 g、大腹皮10 g、丹參10 g、月季花6 g、郁金5 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g。14 劑，水煎服。二診時，末次月經(jīng)2014年3月15日，帶經(jīng)3 天，量少?；颊咧髟V，藥后乏力、潮熱好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，白帶少量;舌苔白，脈沉滑。處方:女貞子15 g、桑葚子12 g、熟地10 g、續(xù)斷15 g、首烏藤15 g、合歡皮10 g、丹參10 g、月季花6 g、百合10 g、枳殼10 g、白術(shù)15 g、茯苓12 g、生麥芽12 g。14 劑，水煎服。三診時，末次月經(jīng)2014年5月10日，經(jīng)前BBT 上升12 天，pmp 2014年4月12日。舌淡暗，脈細(xì)弦滑。2014年5月12日(月經(jīng)第3天)復(fù)查激素:FSH 9.26 mⅠU/mL;LH 6.31 mⅠU/mL;E223 ng/mL。處方:浮小麥12 g、旱蓮草12 g、首烏10 g、丹參10 g、枳殼10 g、阿膠珠12 g、月季花6 g、生甘草5 g、百合12 g、女貞子15 g、鉤藤10 g、桔梗10 g、川芎5 g。

按 女子陰常不足，首診中詢問病史，患者情志不舒，肝郁化熱，熱傷陰血，故月經(jīng)量少;熱迫血妄行，又肝郁克脾，統(tǒng)攝無權(quán)，故致月經(jīng)先期;肝腎同源，脾虛后天不足，先天失養(yǎng)，腎虛不孕;腰為腎之腑，腎虛腰酸;脾虛氣血生化乏源，發(fā)為血之余，血虛無以濡養(yǎng)，故見脫發(fā);氣虛無力推動血液運(yùn)行，日久生瘀，故經(jīng)血色淡黯有血塊;脾運(yùn)失健，濕濁內(nèi)生，故見舌苔厚膩;舌心無苔為陰傷之象，脈弦細(xì)滑為腎虛肝郁夾濕之征。故本病位及肝脾腎三臟，病性為本虛標(biāo)實(shí)。首診為防止滋膩之藥加重患者體內(nèi)濕瘀之邪，故特在用藥時，以枳殼、白扁豆、冬瓜皮、大腹皮等除濕，丹參、月季花、郁金化瘀解郁，兼顧標(biāo)證;白術(shù)、茯苓健脾利濕，菟絲子、女貞子補(bǔ)腎之陰陽以治其本。二診濕邪漸化，增加補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血柔肝之品。方中生麥芽獨(dú)具特色，既可健脾消積，又可疏肝理氣。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云:“大麥芽，能入脾胃，消化一切飲食積聚，為補(bǔ)助脾胃之輔助品，若與參、術(shù)、芪并用，能運(yùn)化其補(bǔ)益之力，不至脹滿，為其性善消化，兼能通利二便，雖為脾胃之藥，而實(shí)善舒肝氣。夫肝主疏泄，為腎行氣，為其力能舒肝，善助肝木疏泄以行腎氣……”《本草求原》中記載:“凡麥……得升之氣，達(dá)肝以制化脾土，故消導(dǎo)。凡怫郁致成膨脹等證用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也?！比\時患者月經(jīng)周期已正常，復(fù)查激素水平也已恢復(fù)正常，療效顯著，但尚需鞏固治療。桔梗入肺經(jīng)，有開宣肺氣、化痰之功，又肺朝百脈，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，使氣血暢達(dá)，則郁、瘀盡去，新血得生;同時肺主皮毛，患者面色失潤澤、脫發(fā)也可從肺而治。