劉 坤，蔣曉蓮

尿毒癥是各種急、慢性腎功能不全發(fā)展到晚期的臨床綜合征，表現(xiàn)為代謝物蓄積，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，以致機體出現(xiàn)一系列中毒癥狀，可累及多個臟器［1］。妊娠合并尿毒癥是圍產(chǎn)期較為嚴重的疾病之一，妊娠期婦女體內(nèi)循環(huán)血量可增加30%～40%，水分可增加6L～8L，腎血流量和腎小球濾過率可增加約50%，腎臟代謝負荷顯著加大，容易導(dǎo)致代謝廢物積蓄影響胎兒的生長發(fā)育，甚至威脅胎兒及孕婦生命［2］。雖然血液透析是尿毒癥有效的治療方法，可改善預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量，然而該類病人的妊娠安全頗受爭議。

1 病例簡介

病人 女，30歲，停經(jīng)3月余，自查尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）（＋），因早孕反應(yīng)（惡心嘔吐）明顯而入院，自訴無腹痛。1個月前外院查血β－HCG＞15 000mIU／mL，后在我院B超提示正常宮內(nèi)妊娠。病人既往高血壓史4年余，未規(guī)律服用降壓藥，3年前發(fā)現(xiàn)IgA腎病，2012年10月發(fā)展為腎衰竭尿毒癥期并開始血液透析治療，每周3次，高鉀血癥。生育史：G2P0?，F(xiàn)病人以來院咨詢保胎事宜入院。查體：血壓145／92mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），脈搏94／min，呼吸20／min，小腹微隆起，恥骨聯(lián)合可捫及子宮底，雙下肢無水腫?；灆z查：血肌酐549 μmol／L，尿素13.4mmol／L，血紅蛋白96g／L，尿蛋白（＋＋）。入院后給予對癥處理，監(jiān)測血電解質(zhì)、血壓，記錄24h出入量，予低鉀飲食等。

2 提出問題

尿毒癥透析病人腎臟代謝功能喪失，需要依靠維持性血液透析來代償腎臟功能，妊娠期孕母及胎兒的代謝增加，會加快代謝廢物的產(chǎn)生而加重病情。體內(nèi)的高濃度代謝廢物和低水平的營養(yǎng)物質(zhì)均會對胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生影響。

對本病例，主管醫(yī)生查房時與病人及家屬進行了溝通，認為繼續(xù)妊娠對孕母及胎兒危險大，可能導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎、畸胎等危險，且可能加快母體其他臟器的損害，建議家屬盡早終止妊娠。而家屬考慮到病人懷孕3個月來無明顯不適，且未育有孩子，希望能夠保留這個胎兒。病人及其丈夫在網(wǎng)上搜索時看到有過血液透析病人順利產(chǎn)下胎兒的報道，而主管醫(yī)生又建議終止妊娠，因而一時難以抉擇，于是將求助的目光轉(zhuǎn)向了作為健康咨詢者的高級護理人員。

基于上述背景，提出以下需要解決的臨床問題：①血液透析病人繼續(xù)妊娠對母體的安全性如何？②血液透析病人繼續(xù)妊娠后順利產(chǎn)下新生兒的可能性如何？③血液透析病人產(chǎn)下的新生兒是否會有并發(fā)癥？④繼續(xù)妊娠和終止妊娠的利弊如何權(quán)衡？

3 證據(jù)檢索及結(jié)果

應(yīng)用計算機檢索Cochrane圖書館（截至2014年7月）、DARE（截至2014年7月）、CCRT（截至2014年7月）、MEDLINE（1996年—2014年7月）、Embase（1974年—2014年7月）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）以及中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）原始文獻數(shù)據(jù)庫。檢索范圍包括所有血液透析合并妊娠對妊娠處理方式及妊娠和新生兒結(jié)局的系統(tǒng)評價（SR）、隨機對照試驗（RCT）、隊列研究（cohort study），必要時納入回顧性研究（retrospective study）。檢索內(nèi)容為目前血液透析合并妊娠的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局。

3.1 檢索策略 檢索主題詞包括：renal dialysis，hemodialysis，pregnancy，pregnancy outcome，血液透析，妊娠，結(jié)局。檢索式：hemodialysis.mp.or exp renal dialysis／；exp pregnancy／or exp pregnancy outcome／；（hemodialysis.mp.or exp renal dialysis／）and（exp pregnancy／or exp pregnancy outcome／）。考慮到倫理因素，相關(guān)研究采用隨機與對照方法的可能性不大，回顧性或前瞻性的隊列研究少，而描述性研究較多，故將檢索式放寬限制進行檢索，然后根據(jù)與病案的關(guān)聯(lián)性逐一對文獻進行閱讀進行納入和排除，然后按證據(jù)分級判斷標準篩選出質(zhì)量相對較高并符合題意的文獻。

3.2 檢索結(jié)果 由于缺少RCT、SR、指南等高質(zhì)量的文獻，逐一閱讀全文后篩選出結(jié)局研究1篇［3］、大樣本描述性研究1篇［4］、系列個案分析6篇［5－10］。共8篇。

4 證據(jù)評價

用于證據(jù)評價的8篇文獻［3－10］均來自 MedLine。1篇結(jié)局研究［3］納入樣本量大，有明確的結(jié)局指標，數(shù)據(jù)周期長，真實性高，證據(jù)級別為Ⅱ級，推薦級別為C級。1篇大樣本的描述性研究［4］對特定人群進行了跟蹤隨訪分析，樣本量大，觀察指標明確，數(shù)據(jù)收集周期比較長，真實性較高，證據(jù)分級為Ⅳ級，推薦級別為C級。6篇系列個案分析［5－10］資料完整，收集案例數(shù)分別為5例、17例、7例、9例、18例、5例，數(shù)據(jù)統(tǒng)計指標明確，但均未對胎兒娩出后進行長期并發(fā)癥和生長發(fā)育的報道，且未對妊娠前后透析指標的變化進行比較，證據(jù)級別為Ⅳ級，推薦級別為C級。

5 證據(jù)結(jié)果

5.1 血液透析病人繼續(xù)妊娠對母體的安全性影響 未找到關(guān)于妊娠前后母體透析指標變化的系統(tǒng)評價。但有研究表明，隨著妊娠的進展需要加強透析的頻率或時間來維持穩(wěn)定的肌酐和尿素氮水平，從透析4h每周兩三次增加到每周4次～6次，或者每次透析時長從4h延長到6h，每周的透析時間都有所增加［5－9］。透析妊娠剖宮產(chǎn)的概率增加，在相關(guān)研究的31例分娩中，有14例為剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為45.2%［7－10］，與世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的全球調(diào)查剖宮產(chǎn)率25.7%相比明顯增加［11］。幾乎所有的透析妊娠女性都伴有貧血，需要接受促紅細胞生成素或輸血治療［5，8，9］。在Shahir等［3］的結(jié)局研究表明，先兆子癇的發(fā)生率為19.4%，沒有產(chǎn)后孕產(chǎn)婦死亡的報道。在Toma等［4］的研究中，45例分娩的透析妊娠婦女中有38例（84.4%）出現(xiàn)了威脅性的早產(chǎn)宮縮，24例（53.3%）發(fā)生了羊水過多，19例（42.2%）出現(xiàn)了嚴重的高血壓。在Embase找到一篇關(guān)于中重度腎功能不全婦女妊娠結(jié)局的前后對照研究，Jones等［12］對82個腎功能損害合并妊娠的案例研究表明，妊娠會加速體內(nèi)肌酐、尿素等代謝廢物的蓄積，高血壓的發(fā)生率上升，增加尿蛋白的排泄，并加速腎臟功能的損害。

5.2 血液透析病人繼續(xù)妊娠后順利產(chǎn)下新生兒的可能性 1篇結(jié)局研究、1篇大樣本描述性研究和6篇系列個案分析對此問題進行了研究。Shahir等［3］的結(jié)局研究共納入1966年—2008年49例妊娠透析婦女，其中11例（22.4%）中途終止妊娠，活產(chǎn)胎兒30例（61.2%），自然流產(chǎn)3例（6.1%），死胎5例（10.2%）。以上事件的平均年齡分別為30.6歲、29.3歲、28.7歲、32.4歲，年齡之間的差異無統(tǒng)計學意義，即年齡對妊娠結(jié)局無明顯影響。Toma等［4］的研究共納入74例血液透析合并妊娠婦女，其中9例（12.2%）自然流產(chǎn)，36例（48.6%）產(chǎn)下了新生兒，9例（12.2%）死胎，14例（18.9%）自主選擇終止妊娠，6例（8.1%）妊娠結(jié)局不清楚。6篇系列個案分析研究［5－10］共納入61例透析妊娠案例，5例（8.2%）自然流產(chǎn)，5例（8.2%）因為嚴重并發(fā)癥無法繼續(xù)妊娠而行人工流產(chǎn)，46例（75.4%）活產(chǎn)新生兒，5例（8.2%）死胎。

5.3 血液透析病人產(chǎn)下的新生兒是否會有并發(fā)癥 Shahir等［3］的研究自2001年以來包含了21例新生兒結(jié)局，其中1例羊水過多，1例先天畸形，1例在產(chǎn)后死亡，早產(chǎn)發(fā)生率為53.4%，低出生體重兒（＜2.5kg）發(fā)生率為65.0%，極低出生體重兒（＜1.5 kg）達到35%，而低出生體重與早產(chǎn)相關(guān)。Toma等［4］的研究中沒有新生兒先天畸形的報道，但有2名新生兒智力低下和1例新生兒癲癇發(fā)生，胎齡（31.9±4.5）周（23.0周～38.7周），45例妊娠分娩中39例（86.7%）發(fā)生在妊娠滿37周前，12例（26.7%）28孕周前產(chǎn)下的新生兒平均出生體重僅為790.8g，其中有7例（58.3%）因為早產(chǎn)在3d內(nèi)死亡，5例存活下來的新生兒中4例發(fā)生了嚴重的新生兒并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征、腦癱、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等。新生兒出生體重為1 543g±672g（530g～2 856g），Apgar評分6.3分±2.7分。42例（93.3%）新生兒的出生體重低于2 500g，14例（31.1%）出生體重低于1 000g，其中9例在出生后6h到120d內(nèi)死亡，主要死因是呼吸窘迫綜合征。存活的新生兒中早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)生率為8.9%，新生兒黃疸8.9%，房間隔缺損4.4%，腦癱4.4%，腦萎縮4.4%。6篇系列個案分析［5－10］中49例成功妊娠分娩案例中僅有1例在滿37孕周后分娩，其余均在妊娠滿37周前娩出，7例發(fā)生新生兒呼吸窘迫。追蹤觀察26例新生兒，2例出生后不久死亡。

5.4 繼續(xù)妊娠和終止妊娠的利弊權(quán)衡 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，透析生存率的提高，透析妊娠率的增加使得透析妊娠病人面臨選擇的案例也相應(yīng)增加。優(yōu)秀的透析管理和妊娠監(jiān)測使得透析妊娠分娩的成功率得到了提高。但透析妊娠病人早產(chǎn)發(fā)生率高，妊娠過程中的自然流產(chǎn)率也保持在較高水平，低出生體重兒的發(fā)生率高而相應(yīng)的早產(chǎn)低體重并發(fā)癥多，出生后死亡率和后遺癥的發(fā)生率也處在較高水平，存在較大風險。

6 應(yīng)用證據(jù)

將上述證據(jù)查詢結(jié)果與病人及家屬進行分享：目前國內(nèi)外報道血液透析病人成功分娩的案例增多，成功率得到了一定提高，但也存在母體代謝負擔加重、新生兒早產(chǎn)和低出生體重、出生后死亡和后遺癥等風險。基于循證護理的基本原則，循證的同時考慮病人、家屬的意愿，將上述查詢到的證據(jù)結(jié)果與病人和家屬分享，請病人及家屬自主抉擇?？紤]到血液透析經(jīng)濟負擔重，早產(chǎn)兒發(fā)生率較高且并發(fā)癥多，可能遺留后遺癥，不利于孩子的成長，且對孕婦也有一定的安全威脅，病人和家屬協(xié)商后選擇了擇期終止妊娠。病人在規(guī)律透析1周后轉(zhuǎn)產(chǎn)科終止妊娠。

7 后效評價

終止妊娠后繼續(xù)規(guī)律透析，給予避孕指導(dǎo)。尿毒癥女性受孕率低于健康女性，發(fā)現(xiàn)妊娠后，可以用循證的方法幫助他們權(quán)衡利弊，結(jié)合自身需求對繼續(xù)妊娠與否做出合理選擇。

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