鄧 靜

先天性陰道閉鎖系雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全，幾乎均合并無子宮或僅有始基子宮，但卵巢一般正常。始基子宮又稱瘢痕子宮，是因雙側(cè)副中腎管向中線延伸合并不久即停止發(fā)育，臨床表現(xiàn)為小子宮無宮腔，常合并無陰道［1］，臨床極少見。我院于2014年7月16日收治1例先天性陰道閉鎖伴始基子宮的病人，經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)后效果良好?，F(xiàn)將其手術(shù)配合報告如下。

1 病例介紹

病人，女，19歲，系青春期無月經(jīng)來潮于2014年7月16日來我院就診，既往無家族史。B超示盆腔中等回聲（始基子宮）、左卵巢囊腫，盆腔磁共振提示陰道閉鎖、幼稚子宮、盆腔數(shù)個混雜信號，考慮增大的卵巢，輸卵管顯示不清；查染色體為“XX，正常女性染色體體型”；婦科檢查：外陰陰道口處僅見一0.5cm陷凹，肛門－腹部診示：陰道口陷凹與直腸壁間組織薄弱，盆腔捫診不滿意，被診斷為先天性陰道閉鎖、始基子宮。于2014年7月22日在全身麻醉下行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道術(shù)，麻醉滿意，手術(shù)順利，歷時3h50min，術(shù)中出血約200mL，補液2 100 mL，尿量1 100mL，色清，生命體征平穩(wěn)，安返病房。

2 手術(shù)步驟

麻醉成功后，病人取低截石位，常規(guī)下腹部和會陰部消毒鋪單，取臍上緣為穿刺點、左側(cè)髂前上棘與臍連線中、外1／3交界、右側(cè)髂前上棘與臍連線中、外和中、內(nèi)1／3交界4個穿刺口，以近骶骨嵴水平處乙狀結(jié)腸為切除點，確認并結(jié)扎、切斷乙狀結(jié)腸動脈及左半結(jié)腸動脈降支，剪開AB－CD段間結(jié)腸系膜至乙狀結(jié)腸動脈及左半結(jié)腸動脈起始部，碘伏棉球消毒殘端，于保留腸管游離端及系膜各固定一針做標記行端端吻合，轉(zhuǎn)至會陰手術(shù)。于陰道處女膜環(huán)部作“U”形切口，注射腎上腺素鹽水，分離膀胱與直腸間隙至盆腔腹膜形成一可容3指穴道，于始基子宮后方橫行切開盆底腹膜與穴道相通。順時針置乙狀結(jié)腸CD端至陰道口，以3－0可吸收縫線間斷縫合將腸管固定于會陰切口，盆底腹膜切口與乙狀結(jié)腸間以1＃絲線間斷縫合固定，4＃絲線將下置的乙狀結(jié)腸游離端固定于后腹膜，3根碘仿紗條填塞于陰道中。沖洗腹腔，詳細檢查無出血后清點用物，左側(cè)髂前上棘與臍連線外1／3交界穿刺口放置1根乳膠引流管，依次縫合各穿刺口，術(shù)畢，病人自主清醒，安返病房。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前器械、物品準備 腹腔鏡機器1臺，腹腔沖洗泵1套，腹腔鏡專用器械1套，腹腔鏡基礎(chǔ)器械1套，陰道拉鉤2把，另備結(jié)扎夾鉗1把、鈦夾鉗1把、無損傷腸鉗1把、腔鏡持針器1把、長柄超聲刀頭和連接線1套、長柄電刀1把、5mm及10mm一次性Trocar各2套、氣腹針1根、SC60腔鏡直線型切割縫合器1把、ECR60B（蘭）釘倉1枚、圓形吻合器1把、結(jié)扎夾1包、鈦夾2包、3－0可吸收縫線2包、吸引器2套、無菌棉球和液狀石蠟棉球各1包、1＃和4＃絲線各2包、碘仿紗條3根、乳膠引流管1根、6×10無菌敷貼4張。

3.2 巡回護士配合 術(shù)前建立中心靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生給藥及氣管插管，正確擺放低截石位，用棉腿套包裹病人雙腿及雙足，雙側(cè)肩峰放置啫喱肩托固定。正確連接腹腔鏡光源、導(dǎo)光束、氣腹線、電凝線、超聲刀線、沖洗泵管及吸引器，并調(diào)節(jié)好氣腹機流量及壓力、電刀與超聲刀功率、沖洗泵功率，建立氣腹后將手術(shù)床調(diào)成頭低腳高位，同器械護士共同清點并記錄腔鏡器械、紗布、棉球、縫針等，確保輸液管道通暢，合理使用加溫輸液器，合理控制手術(shù)間溫度，密切觀察氣道壓力、生命體征及尿液顏色與量，密切關(guān)注手術(shù)步驟，及時供應(yīng)手術(shù)臺上所需物品，及時更換沖洗泵用水。

3.3 器械護士配合 整理器械臺，按手術(shù)步驟擺放器械，分開放置用后的腹腔器械和會陰部器械，超聲刀頭使用過程中有焦痂組織黏附時，及時用濕紗布拭去焦痂［2］。精確配制腎上腺素鹽水，及時清點碘伏棉球和鈦夾數(shù)量，熟悉切割縫合器和吻合器的安裝與拆卸，集中精力觀察術(shù)野，聽清手術(shù)醫(yī)生的需求，準確迅速地傳遞器械和縫針，密切配合醫(yī)生順利完成手術(shù)。

4 討論

有文獻報道，胚胎發(fā)育過程中子宮及陰道上1／3由雙側(cè)苗勒式管中下段融合而成，副中腎管尾端與泌尿生殖竇相連并同時分裂增殖，形成實質(zhì)圓柱體即陰道板，先天性陰道閉鎖是會合后的副中腎管最下段與尿道生殖竇相連處未貫通所致［3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益進步和設(shè)備的先進性提高，在腹腔鏡直視下完成乙狀結(jié)腸切除與腸腸吻合，不僅保證手術(shù)安全、高效，還保證傷口干凈、美觀。

嫻熟的配合技巧、充分的術(shù)前準備是保障手術(shù)順利進行、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要因素［4］。器械護士針對手術(shù)特殊性充分備齊相關(guān)用物，正確安裝使用切割縫合器與吻合器，管理好釘倉和縫針，開始手術(shù)前、關(guān)腹前后與巡回護士共同清點紗布、棉球等用物，嚴格執(zhí)行無菌原則，分開放置腔鏡器械和會陰部所用器械，注意力高度集中，密切觀察手術(shù)進程，預(yù)見性準備手術(shù)醫(yī)生下一步所需用物。巡回護士將病人體位調(diào)至頭低腳高位后，應(yīng)在雙側(cè)肩峰妥善放置肩托，避免病人向頭端滑落，術(shù)中密切觀察氣道壓力與生命體征，及時發(fā)現(xiàn)問題及早處理，積極與手術(shù)醫(yī)生溝通，充分備好吻合、止血、沖洗等關(guān)鍵用物，提前做好應(yīng)急措施，保障手術(shù)順利進行。

［1］ 銀萍，孫潔.1例先天性無陰道伴始基子宮陰道成形術(shù)的護理體會［J］.醫(yī)學理論與實踐，2011，24（19）：2374－2375.

［2］ 張彩虹，張偉.全腔鏡Roux－en－Y胃空腸轉(zhuǎn)流術(shù)治療肥胖型糖尿病的術(shù)中護理［J］.護理研究，2014，28（5B）：1787－1788.

［3］ 單晶，王艷梅，李晶.先天性陰道閉鎖9例治療體會［J］.中國美容醫(yī)學，2013，22（6）：623－624.

［4］ 張亞莉，甘曉琴，陳嫻.非體外循環(huán)下兒童主動脈瘤縮窄矯治術(shù)的手術(shù)配合［J］.局解手術(shù)學雜志，2014，23（4）：422－423.