彭 玲 綜述，王開正 審校

（瀘州醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000）

自身抗體臨床應(yīng)用及實驗診斷研究進展

彭 玲 綜述，王開正 審校

（瀘州醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000）

自身抗體； 自身免疫性疾??； 實驗診斷

自身免疫性疾?。ˋID）是一組以機體免疫系統(tǒng)攻擊自身一種或多種成分，從而導(dǎo)致器官和組織損傷或功能障礙為特征的疾病。該病是以遺傳因素為發(fā)病基礎(chǔ)，多種環(huán)境因素包括吸煙、食品、化妝品、細菌、病毒、紫外線等為誘發(fā)因素的復(fù)雜疾病［1］。自身抗體（AAB）是自身免疫應(yīng)答和AID的重要特征，自身抗體對于AID的診斷及鑒別診斷、疾病活動度判斷、病情評估、療效觀察和指導(dǎo)用藥都具有重大價值，多種自身抗體已被納入到相關(guān)AID的診斷指南中。隨著蛋白純化技術(shù)的發(fā)展，新的特異性靶抗原及相應(yīng)自身抗體不斷被發(fā)現(xiàn)，越來越多的疾病被歸入到AID范疇。自身抗體實驗診斷技術(shù)持續(xù)發(fā)展，多種商品化試劑已被廣泛用于臨床，檢測方法也從傳統(tǒng)的純手工定性向高通量、自動化、定量檢測發(fā)展。自身抗體應(yīng)用及實驗診斷水平在最近二十年取得了階段性進展，同時也存在一些問題。本文就以上問題綜述如下。

1 自身抗體在一般人群中的分布特點及意義

對于自身抗體的產(chǎn)生機制目前尚不十分明確，但普遍認(rèn)為與機體免疫耐受機制出現(xiàn)異常密切相關(guān)，自身反應(yīng)性淋巴細胞的異常激活，產(chǎn)生針對正常組織具有破壞作用的自身抗體。自身抗體是AID重要特征之一，也是臨床診斷AID的重要依據(jù)。但事實上自身抗體在一般人群中的陽性率卻遠超過了AID的發(fā)病率。研究發(fā)現(xiàn)，約有25%的個體存在至少為低滴度（即間接免疫熒光法滴度大于或等于1∶40）的自身抗體陽性，約5%的健康人存在大于或等于1∶160的ANA陽性。用敏感的檢測技術(shù)，幾乎所有甲狀腺功能正常者均能檢測出正常參考范圍低限的抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）［2］。除此之外，在感染、組織損傷、慢性肝病、肺纖維化、腫瘤等非AID患病人群也可出現(xiàn)某些自身抗體陽性［3］。對無AID癥狀的自身抗體陽性者的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中絕大多數(shù)可能終生都不會出現(xiàn)任何AID癥狀。這表明自身抗體可作為機體正常免疫反應(yīng)的一部分存在，某些自身抗體甚至具有重要的免疫調(diào)節(jié)功能。這類生理性抗體，效價一般較低，可在體內(nèi)長期存在，幫助機體抵御外來抗原、清除衰老的自身成分，而不會引起自身組織器官的破壞［4］。而僅有少部分陽性者最終發(fā)展成為典型的AID，他們可能正處于某種AID的亞臨床階段，自身抗體不斷累積并最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)典型的AID癥狀。

自身抗體的檢出率及臨床相關(guān)性在不同種族和人種之間也存在差異。如西方人群自身免疫性肝炎（AIH）患者抗可溶性肝抗原抗體（SLA）陽性率高達50%，而亞洲人群中的日本和中國SLA陽性率分別只有6.7%和5.4%［5］。美國硬皮?。⊿Sc）患者約4%可檢出抗PM－Scl抗體，而日本SSc患者無該抗體表達［6］。這種差異可能與遺傳基因及社會環(huán)境等因素有關(guān)。

2 自身抗體在AID中存在的特點

自身抗體的存在，尤其是高效價且具有特征性的抗體的存在是AID診斷的重要依據(jù)。目前所發(fā)現(xiàn)的各種自身抗體達上千種，包括系統(tǒng)性AID相關(guān)抗體（如抗核抗體）和器官特異性AID相關(guān)抗體，后者涉及血液、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、生殖、皮膚等大部分人體系統(tǒng)。自身抗體在不同的AID中有交叉和重疊現(xiàn)象，根據(jù)臨床意義分為特異性自身抗體、疾病相關(guān)性自身抗體及非特異性自身抗體等［7－8］。特異性自身抗體對AID的診斷價值最大，主要存在于某種特定的AID中，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）中的抗dsDNA，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）中的抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP），原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）中的抗線粒體抗體M2亞型（AMA－M2）等。這類抗體的診斷特異性高達95%以上，敏感性（相對于其他疾?。┮草^高，如AMA－M2對PBC診斷的敏感性和特異性分別為86.7%和96%［5］，只在極少數(shù)其他自身免疫性肝炎中出現(xiàn)。還有少數(shù)自身抗體如抗Sm、抗核糖體P蛋白抗體等只出現(xiàn)在SLE中，特異性幾乎達100%，這類特異性抗體可作為某種AID的血清標(biāo)記抗體，但其種類較少，敏感性也低，多在30%以下。疾病相關(guān)性抗體可出現(xiàn)于幾種AID中，但與某種AID關(guān)系最密切，如抗SSA抗體及抗SSB抗體在原發(fā)性干燥綜合征（PSS）患者中出現(xiàn)頻率最高，對其診斷價值較大，同時在其他一些結(jié)締組織病中也?？蓹z測出。非特異性抗體可出現(xiàn)于多種AID中，診斷特異性差，以抗核抗體（ANA）為代表，該抗體在各種結(jié)締組織病中的檢出率達90%以上，其高敏感性可作為結(jié)締組織病的篩查試驗。但由于低滴度的ANA在普通人群中的陽性率較高，因此其作為AID篩查試驗時應(yīng)強調(diào)其高滴度。各種自身抗體與AID不同的相關(guān)性在疾病診斷和鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用，并形成了各自相關(guān)的特異性自身抗體譜。隨著病情的發(fā)展變化，自身抗體的種類和滴度在體內(nèi)也隨之變化，病程中對自身抗體的監(jiān)測有助于病情評估及療效觀察。

隨著生物學(xué)技術(shù)的進步及免疫基礎(chǔ)研究的發(fā)展，越來越多新的自身抗體不斷被發(fā)現(xiàn)，并陸續(xù)用于臨床診斷。自身抗體檢測的推廣和普及，改變了臨床醫(yī)生對某些AID發(fā)病的認(rèn)識，如過去報道較少且認(rèn)為發(fā)病率低的自身免疫性肝炎，近年來其相關(guān)的自身抗體譜檢測在臨床被廣泛開展后，報道的病例猛增，近5年的病例占總數(shù)的95%以上［9］。

3 自身抗體對AID的預(yù)測價值

醫(yī)療水平的發(fā)展使AID患者的預(yù)后有了很大改善，但很多病情早期即出現(xiàn)的器官和組織損害仍難以避免，因此早期診斷和干預(yù)可顯著提高患者的療效和生存質(zhì)量。多項研究顯示，自身抗體在很多AID出現(xiàn)典型臨床癥狀前數(shù)月甚至數(shù)年前便已經(jīng)存在，其對靶器官的損害也早在臨床診斷前已開始［9］。如ANA、抗dsDNA、抗Ro、抗La等可相繼在SLE臨床確診前被檢測到，其中ANA最早可在診斷前10年出現(xiàn)，而抗Ro和抗La平均在診斷前3－4年出現(xiàn)，抗dsDNA平均在診斷前2年出現(xiàn)，孕期檢測抗Ro或抗La陽性將預(yù)示胎兒患先天性房室傳導(dǎo)阻滯和新生兒紅斑狼瘡的風(fēng)險增加［10］?？笰MA－M2抗體在原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）出現(xiàn)臨床癥狀前10年即可檢測到［11］。無癥狀的TPOAb陽性者在20年內(nèi)發(fā)生甲減的風(fēng)險大大增加［12］。將這類自身抗體作為AID早期診斷標(biāo)記物，提前進行免疫干預(yù)及個體化治療對降低AID發(fā)病率有重要的現(xiàn)實意義。而在這類抗體中以AID特異性及標(biāo)記性自身抗體的預(yù)測價值更大，因為某些非特異性抗體（如ANA，RF）在一般人群中的陽性率大大超過了疾?。⊿LE及RA）的發(fā)病率。

某些自身抗體除可協(xié)助AID早期診斷外，對已診斷患者還可預(yù)測AID某些重要并發(fā)癥的發(fā)生、疾病嚴(yán)重程度以及預(yù)后的好壞。如抗CCP抗體的出現(xiàn)將增加RA患者關(guān)節(jié)侵蝕的風(fēng)險［13］；抗dsDNA抗體陽性不僅與SLE的活動度有關(guān)，而且與狼瘡性腎病的發(fā)生及嚴(yán)重程度密切相關(guān)［14］，抗C1q抗體可在狼瘡性腎損害和腎病復(fù)發(fā)前檢測到［15］，而抗RNP抗體及抗Ro抗體陽性則預(yù)示SLE患者腎臟受累風(fēng)險低，預(yù)后較好［16］。在PBC患者中抗gp210陽性者易出現(xiàn)肝功能衰竭，抗著絲點抗體陽性者易出現(xiàn)門靜脈高壓癥狀［17］。在AID的治療過程中，相應(yīng)自身抗體的監(jiān)測將幫助醫(yī)生更好的認(rèn)識患者病情發(fā)展及嚴(yán)重程度，從而采取有效措施積極預(yù)防重要并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

有學(xué)者認(rèn)為可利用自身抗體對AID的預(yù)測作用對高危人群，如有遺傳家族史、育齡婦女、50歲以上亞健康人群及吸煙人群進行AID篩查，可實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、個體化醫(yī)療并定期隨訪，以提高患者預(yù)后及生存質(zhì)量［9］。

4 自身抗體的實驗室檢測技術(shù)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多方法先后被用于自身抗體的檢測，從傳統(tǒng)的免疫沉淀法（IPA）、免疫擴散法（ID）、免疫斑點法（DB）、對流免疫電泳（CIE）、放射免疫測定法（RIA）、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、間接免疫熒光法（IIF）到后來的免疫印跡法（IBT）、電化學(xué)發(fā)光法（CLIA）、多通道免疫技術(shù)（MIA）、流式細胞術(shù)（Flow）、微陣列基因芯片技術(shù)以及質(zhì)譜技術(shù)。自身抗體檢測技術(shù)被不斷改進以適應(yīng)臨床應(yīng)用需求，從純手工操作向高通量、自動化發(fā)展，從簡單定性或半定量檢測向定量發(fā)展，從總抗體檢測到特異性抗體檢測，從單一抗體檢測到多種抗體同時檢測。生物學(xué)技術(shù)及基因重組技術(shù)的發(fā)展促進了自身抗體靶抗原蛋白純化技術(shù)的進步，重組抗原和合成肽抗原替代了天然抗原，大大提高了檢測的特異性和靈敏度。自身抗體實驗室檢測水平的不斷提高對AID臨床診斷和治療具有重大意義，如自動化檢測可解決手工操作不易標(biāo)準(zhǔn)化的問題，提高準(zhǔn)確性和重復(fù)性；定量檢測比定性檢測更加反映與疾病的相關(guān)性，在診斷上可通過制定cut－off值降低假陽性率和假陰性率，在治療上可通過監(jiān)測某些自身抗體濃度的改變反映病情的變化、組織受損和藥物療效情況［18］。

目前國內(nèi)使用較普遍的有IIF、ELISA、IBT等。IIF是ANA篩查的經(jīng)典試驗，但該法不易實現(xiàn)自動化和標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)果判讀對實驗者的要求較高。IBT及ELISA主要用于特異性抗體的鑒定，IBT所使用的硝酸纖維膜上可包被多種抗原，根據(jù)診斷的需要可開發(fā)出不同的組合，但其敏感性不及ELISA，且只能半定量檢測。ELISA敏感性較高、價格便宜、可定量檢測而易于標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)用前景較好，但有報道認(rèn)為該法假陽性率較高，對可疑的陽性標(biāo)本最好用其他方法進一步確證。CLIA檢測快速，靈敏度高，可自動化操作，是自身抗體定量檢測的理想方法，但目前只有少數(shù)抗體有商品化試劑用于臨床檢測。MIA高效準(zhǔn)確、可同時定量檢測多種抗體，但價格昂貴，目前國外已有實驗室將該法用于臨床檢測［19］。流式細胞術(shù)和微陣列基因芯片技術(shù)均有高度敏感性和特異性，但前者每分析一次只能提供單一結(jié)果，后者可同時分析參數(shù)多，樣本類型廣（血清及其他體液），是目前研究的熱點［20］，但費用昂貴且因為穩(wěn)定性不強和重復(fù)性不好等問題目前僅用于科研領(lǐng)域。雙向電泳/IBT聯(lián)合質(zhì)譜技術(shù)主要用于探索和鑒定新的未知抗原/抗體，并進一步評價其致病作用［21－22］。

自身抗體檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，提高了檢測質(zhì)量并縮短了結(jié)果回報時間，但每種方法各有優(yōu)缺點，目前在國內(nèi)已經(jīng)實現(xiàn)高通量、高準(zhǔn)確性、可定量、自動化檢測項目很少，自身抗體的檢測技術(shù)仍要不斷的探索、改進和更新以適應(yīng)臨床檢測和應(yīng)用需求。

技術(shù)創(chuàng)新性檢索“兩步法”研究——以專利為視角 .....................................................周勝生 08.48

5 自身抗體實驗室檢測的質(zhì)量控制問題

自身抗體的臨床檢測在國外已廣泛開展，國外臨床的常規(guī)檢測項目已達百余種，而國內(nèi)常規(guī)項目開展較少，普及性較差，檢測質(zhì)量不盡如人意［23］。目前國內(nèi)自身抗體檢測質(zhì)量受方法學(xué)局限、器材設(shè)備、試劑質(zhì)量、檢測程序、人員經(jīng)驗、報告方式等多因素影響，導(dǎo)致假陽性率及假陰性率較高，結(jié)果一致性差。檢測質(zhì)量可直接影響臨床診療活動，加強質(zhì)量控制是提高檢測質(zhì)量、保證結(jié)果準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。

不同檢測方法抗原與抗體的結(jié)合狀態(tài)不同，各試劑廠家采用不同抗原，與抗體的結(jié)合能力不同，都可導(dǎo)致同一份標(biāo)本出現(xiàn)不同的檢測結(jié)果。操作人員水平不一，檢測程序及兩種稀釋法（傳統(tǒng)倍比稀釋法和歐蒙稀釋法）選擇的不統(tǒng)一均可導(dǎo)致報告結(jié)果的差異。室內(nèi)質(zhì)控很少有定值指控品，多數(shù)實驗室使用陽性對照和陰性對照，不能監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性。參加衛(wèi)生部自身抗體室間質(zhì)量評價的實驗室少，多數(shù)實驗室的檢測結(jié)果沒有進行準(zhǔn)確性和可比性評價。對以上所存在問題的質(zhì)量控制可以通過三個方面來進行，一是提高實驗室自身質(zhì)量控制和管理水平，如適當(dāng)選擇實驗方法，定期進行人員的培訓(xùn)，手工項目制定標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，定期維護儀器設(shè)備，認(rèn)真做好室內(nèi)質(zhì)控并積極參加室間質(zhì)評等。二是有關(guān)部門制定標(biāo)準(zhǔn)化操作指南，對自身抗體檢測的操作步驟、檢測程序、稀釋方法和報告方式等進行規(guī)范和統(tǒng)一。三是加強與各試劑提供商的溝通和交流，促進試劑質(zhì)量的改善或提高，并加大對自動化檢測體系的研發(fā)，以利于標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量管理［22－24］。

6 自身抗體的結(jié)果解讀

對自身抗體結(jié)果的正確解讀直接關(guān)系到臨床有效的開展診療活動，在臨床實踐中正確解讀自身抗體結(jié)果要注意以下幾點:首先必須充分認(rèn)識AID患者血清自身抗體的復(fù)雜性和多樣性，一方面某種AID可涉及數(shù)種、數(shù)十種甚至上百種自身抗體，另一方面某種自身抗體可出現(xiàn)在多種AID患者血清中。因此對結(jié)果解讀時除了考慮自身抗體對AID的診斷特異性還要注意其疾病廣泛性［22］。其次要了解各種自身抗體檢測方法的局限性，不同方法的檢測結(jié)果可能存在矛盾。應(yīng)密切結(jié)合臨床識別假陽性和假陰性結(jié)果，必要時可使用不同原理的多種方法相互佐證。再次要認(rèn)識自身抗體在人群中的分布特點，自身抗體不僅存在于AID患者，也出現(xiàn)于健康人群，不同性別和年齡段的陽性率和滴度水平也有差異，比如低滴度ANA的檢出在60歲以上老人和40歲以下女性這兩者中的臨床意義就可能不同，因此解讀報告必須考慮受檢者的性別、年齡以及自身抗體的參考范圍和滴度水平。最后，要注意自身抗體可早于臨床癥狀出現(xiàn)的特性，某些沒有臨床相關(guān)性，但具有高特異性和高預(yù)測價值的自身抗體意外檢出時，也需要做必要的解釋，如抗AMA－M2。

7 小 結(jié)

隨著研究的不斷深入，人們對AID和自身抗體的認(rèn)識越來越多。各種自身抗體復(fù)雜多樣，有不同的疾病相關(guān)性和診斷、預(yù)測、預(yù)后判斷等臨床應(yīng)用價值。隨著AID發(fā)病率的上升，臨床對自身抗體檢測的需求不斷增加，促進了自身抗體檢測的廣泛開展和診斷技術(shù)的全面發(fā)展，自身抗體在AID診療過程中的重要作用日益凸顯，尤其對AID的早期診斷和對高危人群的篩查具有重大意義。但目前國內(nèi)的檢測現(xiàn)狀仍存在諸多問題，規(guī)范自身抗體的檢測要求，提高檢測質(zhì)量，探索敏感性和特異性都較高，易于標(biāo)準(zhǔn)化和自動化，且簡單、快速、經(jīng)濟的定量檢測方法，以及自身抗體譜檢測結(jié)果解讀的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化將是今后要解決的重要問題。

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A

1673－4130（2015）10－1425－04

2015－01－11）

彭玲，女，主管檢驗師，主要從事臨床免疫學(xué)檢驗研究。