黃景波，儂智虎

（云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科；2.外科，云南文山 663000）

輸尿管鏡檢查術(shù)后繼發(fā)膿毒血癥危險(xiǎn)因素分析

黃景波1，儂智虎2

（云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科；2.外科，云南文山 663000）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）和輸尿管腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高，是治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的首選方法［1］。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床常見病原菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)。不同地區(qū)臨床常見病原菌有所差異，但革蘭陰性桿菌仍是造成醫(yī)院感染的主要致病菌［2］。對泌尿系結(jié)石患者術(shù)前進(jìn)行尿培養(yǎng)及致病菌耐藥性監(jiān)測，有利于在術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱或膿毒血癥時(shí)有針對性地使用抗菌藥物，及時(shí)、有效地控制泌尿系統(tǒng)感染［3］。同時(shí)，也能降低抗菌藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)，避免真菌或多重感染的發(fā)生。2011～2014年，本院共對1 248例泌尿系結(jié)石患者實(shí)施輸尿管鏡檢查術(shù)，9例發(fā)生術(shù)后繼發(fā)膿毒血癥，盡管無死亡病例，但應(yīng)引起足夠的重視?，F(xiàn)將1例雙腎結(jié)石并腎積水、腎功能不全患者輸尿管鏡檢查術(shù)后繼發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥分析如下。

1 基本資料

患者，女，63歲，農(nóng)民；1周前感雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛不適，向會陰部放射，于外院就診，彩超示:雙腎結(jié)石并腎積水，經(jīng)輸液治療（具體用藥不詳）后無好轉(zhuǎn)；2013年11月7日以“無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰腹部疼痛不適1周”為主訴于本院住院治療。入院時(shí)，患者無惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、尿急、尿頻，查體示:體溫36.7℃，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓102/64 mm Hg。既往史:10年前于外院行右側(cè)PCNL及左側(cè)開放手術(shù)。

2 輔助檢查

術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查:白細(xì)胞8.43×109/L，中性粒細(xì)胞0.72，淋巴細(xì)胞0.18，單核細(xì)胞0.94，嗜酸性粒細(xì)胞0.6，血細(xì)胞沉降率99 mm/h，尿素11.84 mmol/L，肌酐243.1μmol/L，胱抑素C 1.91 mmol/L，血糖4.93 mmol/L；尿紅細(xì)胞2＋，尿白細(xì)胞2＋，其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果未見異常。心電圖、胸片檢查未見異常。尿培養(yǎng):檢出大腸埃希菌（產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶），美羅培南、亞胺培南敏感。B超檢查:雙腎結(jié)石并腎積水。CT檢查:雙側(cè)腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎重度積水。

3 治療經(jīng)過

2013年11月9日上午9時(shí)15分，采用全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，接通R－Wolf 8/9.8F輸尿管鏡，進(jìn)鏡至膀胱，見膀胱壁光滑、雙側(cè)輸尿管開口正常，未見明顯尿液噴出，繼續(xù)進(jìn)鏡至左側(cè)輸尿管，于輸尿管－腎盂連接處見明顯狹窄如針尖狀，僅能通過斑馬導(dǎo)絲尖端，輸尿管鏡無法通過，導(dǎo)絲向上插入可見少量膿液溢出，接通鈥激光光纖，于狹窄段3點(diǎn)處內(nèi)切開，狹窄段約1.5 cm，見大量膿液流出，繼續(xù)進(jìn)鏡觀察，于腎盂見大量膿液，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，退鏡，留置5F雙J管2根引流腎積水；同樣方法檢查右側(cè)輸尿管，于輸尿管－腎盂連接處見明顯狹窄約針尖大小，插入導(dǎo)絲，無法進(jìn)鏡，接通鈥激光光纖，于狹窄段9點(diǎn)處內(nèi)切開，狹窄段約0.5 cm，進(jìn)鏡觀察，于腎盂見大量白色絮狀物，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，退鏡，留置5F雙J管2根引流腎積水，退鏡，留置導(dǎo)尿，結(jié)束手術(shù)。當(dāng)日下午2時(shí)2分，患者呼吸淺快，心率增至125次/分，氧飽和度下降至80%，下腹膨隆、肌緊張，送入重癥監(jiān)護(hù)病房。2013年11月10日上午9時(shí)30分，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果示:白細(xì)胞75.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.91，淋巴細(xì)胞0.023，單核細(xì)胞0.067，尿素16.98 mmol/L，肌酐346.4μmol/L，胱抑素C 2.08 mg/L，血糖10.17 mmol/L，氯離子110.9 mmol/L，鈣離子2.01 mmol/L，肌紅蛋白252.4 ng/L，超敏C反應(yīng)蛋白188.2 mg/L，肌酸激酶463.0 U/L，a－羥丁酸脫氫酶39.0 U/L，乳酸脫氫酶556.1 U/L。

4 討 論

輸尿管鏡檢查最主要的并發(fā)癥是發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致感染性休克，甚至死亡［4］。其原因包括:（1）結(jié)石附著細(xì)菌，腎盂壁沒有損傷時(shí)，對細(xì)菌有一定的抵抗力，手術(shù)導(dǎo)致腎盂壁損傷時(shí)，細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，引起術(shù)后發(fā)熱、感染等不良后果；（2）輸尿管鏡檢查術(shù)中，腎盂內(nèi)壓增高導(dǎo)致腎盂損傷、血管開放，含有細(xì)菌、毒素的積液經(jīng)腎盂逆流進(jìn)入血液，引起術(shù)后發(fā)熱、感染等不良后果。

本病例危險(xiǎn)因素分析:（1）術(shù)前存在尿路感染、腎結(jié)石、腎積水等可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱、感染的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［4］。（2）患者術(shù)前無發(fā)熱、尿急、尿頻、白細(xì)胞水平升高等情況，造成術(shù)前無感染的假象。（3）尿路結(jié)石、輸尿管－腎盂連接處明顯狹窄導(dǎo)致尿液流動(dòng)力學(xué)的改變，引起尿液滯留，降低膀胱防御細(xì)菌的能力，正常菌群遷移至其他部位（如泌尿道）并繁殖，成為條件致病菌。（4）患者為年齡較大，身體素質(zhì)相對較差、免疫功能下降、組織修復(fù)能力減退，造成蛋白質(zhì)合成減少、分解加快，更易發(fā)生醫(yī)院感染［5］。（5）手術(shù)有一定的創(chuàng)傷性，且術(shù)后繼發(fā)感染起病隱匿，臨床癥狀及體征均不典型。（6）術(shù)前準(zhǔn)備不充分，未能全面評估患者基本情況并采取相應(yīng)的治療措施。（7）術(shù)前已進(jìn)行尿液病原學(xué)檢查，并按藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物治療，但療程不足，術(shù)前尿路感染未能控制就匆忙手術(shù)。

為避免類似病例的發(fā)生，應(yīng)選擇進(jìn)行分次手術(shù)。首先行腎穿刺造瘺，充分引流后行二期手術(shù)較為安全。術(shù)前尿液病原學(xué)檢查，尤其是藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果是指導(dǎo)科學(xué)、合理、正確使用抗菌藥物的保障，對于縮短病程，改善患者生存質(zhì)量，減少病原菌耐藥性的產(chǎn)生，控制醫(yī)院感染具有重要意義。

［1］戴顯偉，趙浩亮，王新軍，等.外科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:665－670.

［2］劉雙，滕清良，劉佳麗，等.1 616株臨床常見病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（21）:5293－5295.

［3］黃景波.泌尿系結(jié)石患者術(shù)前尿培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析［J］.云南醫(yī)藥雜志，2014，35（4）:482－484.

［4］藍(lán)志相，梁建波，王曉平，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者發(fā)熱的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（9）:1067－1069.

［5］紀(jì)文秀，王靜.老年患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（21）:5171－5175.

10.3969/j.issn.1673－4130.2015.10.077

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1673－4130（2015）10－1479－02

2015－01－12）