石齊芳，梁大勝

（欽州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西欽州 535000）

PCT在指導(dǎo)瓣膜置換術(shù)后VAP抗菌藥物停用時(shí)機(jī)的價(jià)值

石齊芳，梁大勝△

（欽州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西欽州 535000）

目的探討血清降鈣素原（PCT）在指導(dǎo)瓣膜置換術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）治療期間抗菌藥物停用時(shí)機(jī)的價(jià)值。方法收集瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)VAP患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成PCT組（20例）和對(duì)照組（20例）；PCT組在診斷VAP當(dāng)天，第1、3、5、7、10天，以及根據(jù)患者的實(shí)際病情檢測(cè)血清PCT水平，PCT＜0.25 ng/m L時(shí)停用抗菌藥物；對(duì)照組按傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)停用抗菌藥物。比較兩組抗菌藥物使用時(shí)間及患者預(yù)后。結(jié)果兩組抗菌藥物使用時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時(shí)間，感染復(fù)發(fā)率及感染相關(guān)病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)CT對(duì)指導(dǎo)瓣膜置換術(shù)后VAP抗菌藥物停用時(shí)機(jī)有一定參考價(jià)值，可以減少抗菌藥物使用時(shí)間。

降鈣素原； 瓣膜置換術(shù)； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎； 抗菌藥物

降鈣素原（PCT）是作為區(qū)分細(xì)菌和非細(xì)菌感染的較好指標(biāo)，可應(yīng)用于下呼吸道感染的診斷，指導(dǎo)治療與評(píng)估預(yù)后［1－2］，目前不少大中型醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展PCT檢測(cè)［3］。瓣膜置換術(shù)后，部分患者會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），主要為細(xì)菌感染，而手術(shù)創(chuàng)傷、輸血、體外循環(huán)等導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，會(huì)對(duì)患者的癥狀和常用炎性指標(biāo)造成一定的影響，導(dǎo)致使用抗菌藥物治療后，其療效判斷有一定困難。本文探討PCT在指導(dǎo)瓣膜置換術(shù)后VAP抗菌藥物停用的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2014年8月行瓣膜置換術(shù)的患者427例，其中出現(xiàn)延遲撤機(jī)（≥48 h）74例（17.3%），出現(xiàn)VAP 40例（9.4%）。VAP診斷采用Hunter診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，機(jī)械通氣時(shí)間大于或等于48 h或撤機(jī)后48 h內(nèi)出現(xiàn):（1）體溫大于38℃；（2）白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)大于10×109/L；（3）胸部X線片示肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性病變；（4）呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；（5）支氣管深部痰培養(yǎng)至少有1種致病菌生長(zhǎng)。滿足以上5個(gè)條件中的4個(gè)即可診斷為VAP。40例VAP患者中男24例，女16例；年齡35～55歲，平均（44.1±5.9）歲，其中二尖瓣置換19例，主動(dòng)脈瓣膜置換13例，雙瓣膜置換8例。排除術(shù)前已存在下呼吸道感染的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將40例VAP患者分為PCT組與對(duì)照組，各20例。PCT組男11例、女9例，平均年齡（43.5±5.3）歲，急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）平均分為（13.2±4.5）分，其中二尖瓣置換9例，主動(dòng)脈瓣膜置換7例，雙瓣膜置換4例；對(duì)照組男13例、女7例，平均年齡（44.7±6.5）歲，APACHEⅡ平均分為（12.7± 5.1）分，其中二尖瓣置換10例，主動(dòng)脈瓣膜置換6例，雙瓣膜置換4例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、手術(shù)類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PCT檢測(cè)方法 取受試者靜脈血2 mL，在30 min內(nèi) 3 000 r/min離心3 min，留取血清，置于－20℃冰箱中保存，采用半定量固相免疫測(cè)定法檢測(cè)血清PCT水平，試劑由德國(guó)Brahms公司提供。PCT參考標(biāo)準(zhǔn):PCT＜0.10 ng/m L，非常不可能由細(xì)菌感染所致，不使用抗菌藥物；0.10～＜0.25 ng/mL，不可能由細(xì)菌感染所致，不使用抗菌藥物；0.25～＜0.50 ng/mL，可能由細(xì)菌感染所致，使用抗菌藥物；≥0.50 ng/m L，非?？赡苡杉?xì)菌感染所致，必須使用抗菌藥物［5］。本研究以PCT＜0.25 ng/m L為停用抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 觀察指標(biāo) PCT組在診斷VAP后當(dāng)天，第1、3、5、7、10天，以及根據(jù)實(shí)際病情檢測(cè)PCT水平，然后根據(jù)PCT水平?jīng)Q定是否停用抗菌藥物。對(duì)照組停用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)患者的臨床癥狀緩解情況、WBC、體溫、C反應(yīng)蛋白（CRP）等傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果。觀察比較兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時(shí)間，抗菌藥物使用時(shí)間，感染復(fù)發(fā)例數(shù)，感染相關(guān)死亡例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組診斷VAP時(shí)一般情況比較 診斷VAP時(shí)，兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 PCT組抗菌藥物使用時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、感染復(fù)發(fā)率及感染相關(guān)病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組診斷VAP時(shí)一般情況比較（）

－:無(wú)數(shù)據(jù)。

組別n PH PO2（mm Hg）PCO2（mm Hg）體溫（℃）WBC計(jì)數(shù)（×109/L）CRP （mg/L）PCT （ng/m L）PCT組20 7.41±0.08 152.3±23.8 38.8±5.2 38.3±0.5 13.8±3.3 45.5±6.7 4.2±1.8對(duì)照組20 7.42±0.09 150.5±23.3 39.1±5.6 38.1±0.6 13.2±2.9 46.2±7.1 4.3±1.5 t/χ2－－0.371 0.242－0.176 1.145 0.611－0.321－0.191 P －0.712 0.810 0.862 0.259 0.545 0.750 0.850

3 討 論

本院瓣膜置換術(shù)后患者絕大多數(shù)需要轉(zhuǎn)到ICU監(jiān)護(hù)，繼續(xù)機(jī)械通氣一段時(shí)間，其中部分患者出現(xiàn)延遲撤機(jī)（≥48 h），甚至發(fā)生VAP。VAP會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，甚至影響預(yù)后［6］。VAP主要為細(xì)菌感染，抗菌藥物治療是VAP治療的重要環(huán)節(jié)，包括抗菌藥物的啟用時(shí)間及停用時(shí)間。如過(guò)量使用抗菌藥物會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，并導(dǎo)致二重感染，而使用抗菌藥物不足會(huì)導(dǎo)致感染不能被有效控制，病情惡化。兩方面均會(huì)導(dǎo)致治療費(fèi)用增加，所以抗菌藥物的啟用與停用時(shí)間至關(guān)重要。

抗菌藥物的啟用時(shí)間依賴于VAP的早期診斷，然而VAP的早期診斷有一定困難，常用的炎性指標(biāo)，如WBC、CRP、紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞介素－6等存在特異度或靈敏度不理想的缺陷，而且瓣膜置換術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷、輸血、體外循環(huán)的影響，使得上述指標(biāo)的特異度更低。可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體－1 （s TREM－1）是近年來(lái)較新的炎性指標(biāo)，其在早期診斷VAP的價(jià)值研究結(jié)果不一致，吳友平等［7］的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入8項(xiàng)研究，檢測(cè)s TREM－1的標(biāo)本有支氣管肺泡灌洗液（BALF）、呼出氣冷凝液（EBC）、氣管導(dǎo)管內(nèi)抽吸物（EA），顯示s TREM－1對(duì)VAP的診斷靈敏度為80%，特異度為74%，認(rèn)為s TREM－1診斷VAP具有中度準(zhǔn)確性。該項(xiàng)研究沒(méi)有血清標(biāo)本，但血清標(biāo)本并沒(méi)有診斷優(yōu)勢(shì)［8］。同時(shí)吳友平等［9］還對(duì)血漿s TREM－1在膿毒癥早期的診斷價(jià)值進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，認(rèn)為其作為單獨(dú)指標(biāo)對(duì)膿毒癥的早期診斷準(zhǔn)確性為中等。此外，s TREM－1臨床檢測(cè)并未普遍開(kāi)展。PCT作為VAP的診斷標(biāo)記物結(jié)果也不理想，研究者認(rèn)為盡管PCT診斷VAP的特異度高，但靈敏度較差［10－11］。國(guó)內(nèi)廖雪蓮等［12］對(duì)PCT診斷VAP的價(jià)值進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，顯示總靈敏度為70%，特異度為76%，認(rèn)為只有中等程度的敏感度和特異度。因此，在早期診斷VAP不能過(guò)度依賴和放大某種生化指標(biāo)，需聯(lián)合各項(xiàng)指標(biāo)并結(jié)合患者情況進(jìn)行綜合診斷。

PCT作為指導(dǎo)抗菌藥物啟用時(shí)間的指標(biāo)存在爭(zhēng)議，因其靈敏度不夠可能導(dǎo)致抗菌藥物應(yīng)用不及時(shí)，延誤病情，但是PCT指導(dǎo)VAP治療期間及時(shí)停用抗菌藥物的價(jià)值是一致的，可以減少抗菌藥物的治療時(shí)間，并且不引起不良后果［11］。此外，準(zhǔn)確評(píng)估抗菌藥物停用時(shí)間，能預(yù)防不必要的治療，減少抗菌藥物暴露時(shí)間，降低耐藥率并節(jié)省費(fèi)用等。本研究顯示，在PCT指導(dǎo)下，可以減少瓣膜置換術(shù)后VAP治療期間抗菌藥物的使用時(shí)間，而復(fù)發(fā)率、病死率與傳統(tǒng)停用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)比較無(wú)明顯差異。目前傳統(tǒng)炎性指標(biāo)的特異度和靈敏度較差，新的炎性指標(biāo)檢測(cè)沒(méi)有普遍開(kāi)展，血清PCT監(jiān)測(cè)仍然是較好的選擇，而且基層醫(yī)院也能開(kāi)展應(yīng)用。

綜上所述，血清PCT測(cè)定對(duì)決定瓣膜置換術(shù)后VAP治療期間抗菌藥物停用時(shí)機(jī)有一定的參考價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1673－4130.2015.10.053

A

1673－4130（2015）10－1438－03

2015－03－10）

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