陳艷麗，鄒德玲，李鐵軍，耿 寧，馬淑梅

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng)110004)

近年來(lái)的電生理研究表明，Mahaim 纖維是起源于右房游離壁的具有緩慢、遞減、單向前傳功能的特殊纖維，具有與房室結(jié)類(lèi)似的慢傳導(dǎo)樣組織［1］。Mahaim 纖維參與的折返性心動(dòng)過(guò)速因其特殊的走行及電生理特性，激動(dòng)標(biāo)測(cè)和消融方法均與普通房室旁路不同［2-3］。本文回顧性分析2005年3月至2014年1月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科治療過(guò)的34 例Mahaim 纖維患者的電生理特性及射頻消融治療結(jié)果，以評(píng)價(jià)Mahaim 纖維介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速的電生理特點(diǎn)和射頻消融治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2005年3月至2014年1月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院共進(jìn)行790 例房室旁路消融治療，其中診斷為Mahaim 束纖維者為34 例，占全部旁路的4.3%?；颊?2 ～65 歲，平均(45 ±16)歲，男20 例，女14 例。10 例伴有高血壓，5 例伴有冠心病。平均心動(dòng)過(guò)速病史2 ～5年。3 例為外院進(jìn)行過(guò)射頻消融失敗的病例。所有患者均簽署心電生理檢查及射頻消融手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 電生理檢查

局麻下以Seldinger 技術(shù)經(jīng)左鎖骨下和右股靜脈放置高位右房、His 束、冠狀靜脈竇(CS)、右室心尖部電極導(dǎo)管，進(jìn)行常規(guī)電生理檢查。心房、心室分別行分級(jí)遞增起搏和程序刺激，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。根據(jù)心房程序刺激，房室結(jié)傳導(dǎo)是否存在跳躍現(xiàn)象以及心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的心房激動(dòng)順序，判斷是否存在房室結(jié)雙徑路。根據(jù)心室程序刺激室房逆?zhèn)魇欠翊嬖谶f減傳導(dǎo)，以及心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的心房激動(dòng)順序判斷是否存在房室旁路。根據(jù)心房快速起搏時(shí)是否出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)相似的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，且隨心房起搏頻率遞增，His 束波與V 波逐漸融合，診斷是否存在Mahaim 纖維。

1.3 標(biāo)測(cè)與消融

有效靶點(diǎn)選擇為:(1)首選標(biāo)測(cè)到Mahaim 旁路電位的位置。Mahaim 電位呈低振幅、高頻、峰尖，類(lèi)似于His 束電位，距房波、室波有一定等電位間期。在竇性心律、心房起搏、心動(dòng)過(guò)速時(shí)可在三尖瓣環(huán)上或瓣下(心室側(cè))附近區(qū)域記錄到Mahaim 纖維電位。(2)Mahaim 纖維的心室插入端。如果沿三尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)始終未找到Mahaim 旁路電位，可在心動(dòng)過(guò)速或心房起搏心室完全預(yù)激時(shí)尋找最早心室激動(dòng)點(diǎn)，即Mahaim 纖維的心室插入端，作為消融靶點(diǎn)。(3)導(dǎo)管損傷使心室預(yù)激消失處。在竇性心律下和心房起搏時(shí)，因?qū)Ч懿僮鲹p傷旁路可引起預(yù)激圖形的突然、一過(guò)性消失，或者在預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，機(jī)械損傷Mahaim 纖維，使心動(dòng)過(guò)速突然終止的位置為消融靶點(diǎn)。

射頻消融儀為美國(guó)強(qiáng)生公司產(chǎn)品。消融功率選擇30 ～50 W，溫度控制在55 ～65 ℃。于心動(dòng)過(guò)速中或心房起搏下放電，試放電10 s，未成功者重新標(biāo)測(cè)確定靶點(diǎn)。終止心動(dòng)過(guò)速者或預(yù)激消失者鞏固放電90 ～120 s。放電后重復(fù)電生理檢查，QRS 波形恢復(fù)正常，心房、心室刺激時(shí)心室及心房傳導(dǎo)順序正常，心動(dòng)過(guò)速不能被誘發(fā)為消融成功。

2 結(jié) 果

2.1 電生理檢查結(jié)果

全部病例均可以經(jīng)心房或心室起搏誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速時(shí)均呈左束支阻滯圖形，心率均在160 ～220 次/min 之間。十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖圖形與心動(dòng)過(guò)速的圖形完全一致。心房遞增起搏時(shí)，His束電位與V 波融合并表現(xiàn)出逆向傳導(dǎo)特性，即His導(dǎo)管遠(yuǎn)端先激動(dòng)。旁路傳導(dǎo)表現(xiàn)出遞減傳導(dǎo)特性，即隨著心房刺激頻率的加快，經(jīng)旁路傳導(dǎo)的AV 間期逐漸延長(zhǎng)。心室起搏時(shí)室房逆?zhèn)鹘?jīng)房室結(jié)遞減傳導(dǎo)，Mahaim 纖維均無(wú)逆?zhèn)鞴δ堋? 例于電生理檢查中出現(xiàn)心房顫動(dòng)(房顫)，房顫中激動(dòng)間斷經(jīng)房室結(jié)與Mahaim 纖維前傳或經(jīng)兩者同時(shí)前傳。

2.2 旁路的標(biāo)測(cè)及射頻消融

34 例全部消融成功，其中1 例合并右側(cè)旁路，1例合并房室結(jié)雙徑路，術(shù)中均消融成功。25 例Mahaim 纖維患者采用在三尖瓣環(huán)上標(biāo)測(cè)Mahaim 纖維電位的方法，成功靶點(diǎn)均標(biāo)測(cè)到Mahaim 纖維電位。電位的特征與His 束電位類(lèi)似，在房波、旁路電位與室波之間有較長(zhǎng)的等電位線。6 例Mahaim 纖維患者無(wú)法在三尖瓣環(huán)找到旁路電位，采用在心房起搏下尋找最早心室激動(dòng)點(diǎn)，消融心室插入端，無(wú)一例發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯。3 例在標(biāo)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性旁路傳導(dǎo)功能中斷，其中1 例在心房起搏中，2 例在心動(dòng)過(guò)速過(guò)程中出現(xiàn)旁路機(jī)械性損傷。2 例在損傷處進(jìn)行放電消融，其中1 例由于心動(dòng)過(guò)速終止后消融導(dǎo)管移位，在旁路功能恢復(fù)后重新標(biāo)測(cè)消融成功。30 例成功靶點(diǎn)位于三尖瓣環(huán)右后側(cè)壁，主要分布于三尖瓣環(huán)8 ～10 點(diǎn)范圍內(nèi)，4 例位于右前側(cè)壁和右后間隔。消融所用能量(30.0 ±13.4)W，消融次數(shù)(3.1 ±1.5)次。X 線照射時(shí)間(13 ±4)min，手術(shù)時(shí)間(50 ±10)min。消融中4 例出現(xiàn)一過(guò)性加速性Mahaim 纖維自主心律現(xiàn)象。消融后重復(fù)電生理檢查，均證實(shí)Mahaim 纖維無(wú)傳導(dǎo)。圍術(shù)期1 例出現(xiàn)穿刺部位血腫，經(jīng)壓迫后好轉(zhuǎn)。無(wú)一例出現(xiàn)心臟破裂，瓣膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2 ～10年，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討 論

Mahaim 纖維是一組變異型的房室旁路，該組纖維的發(fā)現(xiàn)和命名于1937年，1971年提出和認(rèn)識(shí)與其相關(guān)的快速心律失常。1982年以后外科手術(shù)和導(dǎo)管消融的應(yīng)用，證實(shí)經(jīng)典認(rèn)為的結(jié)- 室纖維和結(jié)-分支纖維并不總是與房室結(jié)相連，實(shí)際上大部分是起源于右房游離壁，經(jīng)過(guò)三尖瓣環(huán)，與近三尖瓣環(huán)處右室基底部(右房-室纖維)或右束支遠(yuǎn)端(右房-分支纖維)相連。故現(xiàn)在臨床上絕大多數(shù)的Mahaim 纖維參與的心動(dòng)過(guò)速均指這兩種纖維參與的心動(dòng)過(guò)速。

Mahaim 纖維因其近端組織結(jié)構(gòu)與房室結(jié)相似，決定了其電生理特性也與房室結(jié)類(lèi)似，故有人稱之為“類(lèi)房室結(jié)樣結(jié)構(gòu)”，有別于普通房室旁路“雙向傳導(dǎo)”、“全或無(wú)傳導(dǎo)”、“快傳導(dǎo)、不應(yīng)期長(zhǎng)”等特點(diǎn)，Mahaim 纖維只能前傳，不能逆?zhèn)?，心?dòng)過(guò)速時(shí)表現(xiàn)為心室完全預(yù)激，并且具有緩慢及遞減性傳導(dǎo)特征。本組病例中心內(nèi)表現(xiàn)均為在心房分級(jí)遞增刺激時(shí)，AH、AV 間期逐漸延長(zhǎng)，體表QRS 波逐漸增寬，心房起搏中最大預(yù)激的QRS 波形與左束支阻滯型心動(dòng)過(guò)速完全相同。在達(dá)最大心室預(yù)激后，心房刺激沿Mahaim 纖維下傳心室，AV 間期繼續(xù)延長(zhǎng)，顯示出其頻率依賴性遞減傳導(dǎo)。

Mahaim 纖維在房室旁路中占3%［4］，與本組病例中的比例相似。根據(jù)Mahaim 纖維的走行特點(diǎn)，一般推薦在三尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)和消融Mahaim 纖維電位［5］。本組中25 例標(biāo)測(cè)到了Mahaim 電位，說(shuō)明這種標(biāo)測(cè)方法可靠性高，可以快速、準(zhǔn)確地指導(dǎo)消融治療。Mahaim 電位消融后不一定要消失，在阻斷部位的近心房端仍可記錄到Mahaim 電位。無(wú)法在三尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)到Mahaim 旁路電位時(shí)，可以標(biāo)測(cè)最早心室激動(dòng)點(diǎn)，即心室插入端。心房-束支纖維的最早心室激動(dòng)部位在右束支遠(yuǎn)端近右室心尖部記錄到，而右房-室纖維為靠近三尖瓣環(huán)的右室基底部，右室心尖部激動(dòng)相對(duì)較晚。本研究中6 例Mahaim 纖維患者采取了消融心室插入端的方法，右心室心尖部的激動(dòng)都領(lǐng)先于體表心電圖QRS 波，符合右房-束支纖維特征。另外，有3 例在標(biāo)測(cè)過(guò)程中導(dǎo)管機(jī)械損傷出現(xiàn)了一過(guò)性旁路傳導(dǎo)功能中斷，通過(guò)在損傷部位消融也根治了旁路。本組體會(huì)，在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)機(jī)械損傷Mahaim 纖維可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速突然終止而使消融導(dǎo)管移位，需要重新標(biāo)測(cè)，因此操作上盡量要輕柔。

本組病例消融中4 例出現(xiàn)一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速加速現(xiàn)象，表現(xiàn)為放電即刻出現(xiàn)數(shù)秒至數(shù)十秒的加速性Mahaim 纖維自主心律，在消融過(guò)程中重復(fù)出現(xiàn)。病理學(xué)研究證實(shí)，在Mahaim 纖維的心房端存在著與房室結(jié)一樣的移行細(xì)胞和P 細(xì)胞。消融過(guò)程中的熱效應(yīng)使Mahaim 纖維的自律性增加。有研究認(rèn)為，這是有效消融反應(yīng)、預(yù)測(cè)消融成功的一項(xiàng)敏感而特異的指標(biāo)［6］。最近一些研究表明，自然狀態(tài)下的Mahaim 纖維也具有自律性，QRS 波形態(tài)與心動(dòng)過(guò)速時(shí)相同，并可能觸發(fā)旁路前傳逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速［7］。

本研究表明，Mahaim 具有獨(dú)特的電生理特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)這種特殊旁路的認(rèn)識(shí)，靈活應(yīng)用標(biāo)測(cè)和消融方法，有助于提高M(jìn)ahaim 纖維介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速消融治療的成功率。

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