馬 波 馬曉峰

（天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院·300193）

八味腎氣丸在《金匱》中應用較廣泛。涉及中風歷節(jié)病脈證并治血痹虛勞病脈證并治，痰飲咳嗽病脈證并治，消渴小便不利淋病脈證并治，以及婦人雜病脈證并治等五篇，分別用于腳氣，虛勞，痰飲，腳氣，女子轉胞的治療，其中腳氣，虛勞，痰飲，女子轉胞均可見小便不利的癥候，而消渴一節(jié)卻可見小便反多，為什么同一首方子即可用治小便不利，又可用治小便反多呢？下面筆者就這一問題進行一番論述。

1 小便形成的機制

《素問· 經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”［1］人體中的水液先經脾胃運化，而后由三焦輸布，再經肺宣發(fā)肅降，一者蒸騰由皮膚而出為汗，一者下輸膀胱，由腎氣所主，《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！保?］出而為小便，若腎氣失司，使膀胱氣化不利，不能蒸水液，故小便不利。在古籍中亦稱之為“癃”?！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸鞍螂撞焕麨轳?。［1］《類證治裁·閉癃遺溺篇》亦云：“癃者，小便不利”。［2］因此小便利與不利與腎能不能氣化津液有著密切的關系。

2 八味腎氣丸組成及方義

干地黃八兩，薯蕷四兩，山茱芋四兩，澤瀉三兩，茯苓等三兩，牡丹皮三兩，桂枝一兩，附子(炮)一兩。

方中桂枝、附子溫補腎陽，蒸達津液，干地黃滋陰補腎，培陰血于下；山萸肉澀肝腎之精，山藥補黃庭之氣；澤瀉清瀉腎火，以防地黃之滋膩，丹皮清肝火，并制山萸肉之溫；茯苓淡滲利濕，以助山藥之健運。此八味藥合用，共奏“益火之源，以消陰翳”之功。本方在大量滋陰之味中，配以少許桂附，意在微微生火，陰陽互為其用，無陽則陰無以化，無陰則陽無以生。如《景岳全書》所云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生，而泉源不竭?！庇秩缈虑偎疲骸按四I氣丸納桂附于滋膩劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也?！惫誓I氣丸主要是與陰中求陽，意在培助腎氣。[3]

3 仲景對于八味腎氣丸的應用

3.1 《中風歷節(jié)病·附方》

崔氏八味丸，治腳氣上入，少腹不仁。腎主氣化行水，其經脈起于足而入腑，屬膀胱。腎陽不足，氣化失職，小便不利，濕濁內聚，下注則腿足腫脹，發(fā)為腳氣，循經上逆，故少腹不仁，拒急不舒。病雖寒濕作祟。實則由腎陽虛，氣化無權，水濕內停所致。故用溫陽化氣之八味丸主治。正如《心典》所言：“腎之脈起于足而入于腑，腎氣不治，虛寒之氣隨經上入，聚于少腹，為之不仁，是以祛濕散寒之劑不可治者，須以腎氣丸補腎中之氣，以為生陽化濕之用也。”［4］

3.2 《血痹虛勞病脈證并治》第十五條

“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。少腹拒急不利者，因少腹為膀胱之位。腎與膀胱相表里，今腎氣虛弱，不能溫煦少腹，故拒急，膀胱氣化失職，故小便不利?！缎牡洹吩疲骸跋陆怪?，少陰之主，少陰雖為陰臟，而中有原陽，所以腎臟行陰陽，司開合者也。虛勞之人，損傷少陰腎氣，是以腰痛，少腹拘急，小便不利?！保?］程氏所謂腎間動氣，已損者是矣。八味腎氣丸補陰之虛，可以生氣，助陽之弱，可以化水，乃補下助下之良劑也。腎病外應于腰，既言虛勞腰痛，表明此屬久病勞傷，腎臟虧損之腰痛。腎氣虛不能溫養(yǎng)膀胱，致膀胱氣化不利，所以小腹拒急不舒，小便不利。此屬腎氣虛之虛勞病，故用溫陽化氣的八味腎氣丸主治。

3.3 《痰飲咳嗽病脈證并治》第十七條

“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之?！岸虤狻保艘蝻嬓白铚?，氣機不利所致?！拔嫾此嬢p微者，有少的意思。但不論停飲的多少，其原因當責之于肺、脾、腎、三焦的氣化功能失常所致，然其要當責之脾腎陽氣不足，氣化無權，水濕內停。因飲為陰邪，得溫始開，得陽始運，陽運水停，小便通利，陰邪可出，短氣自愈，故條文曰：“當從小便去”。由于陽虛水停，有偏于脾陽不運者，臨證尚兼心下支滿、目眩、納差、便溏等治以苓桂術甘湯溫陽健脾利水，偏于腎陽虛不能化氣行水者，臨證兼風寒、四肢逆冷、少腹拒急等，治以腎氣丸化氣行水。《心典》云：“腎氣丸，養(yǎng)陽氣以化陰，雖所主不同，而利小便則一矣?！敝祀乓嘣唬骸安⒅鞫秸?，以痰飲并乎陽虛，果其中陽虛也，則用苓桂術甘法；如屬下焦之真陽虛也，則宜腎氣丸法，是又當以病氣為權衡矣?！保?］此二人之言，兼為此論述。

3.4 《婦人雜病脈證并治》第十九條

“問曰:婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也。以胞系了決，故致此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之?！北緱l指出轉胞是以臍下急痛，小便不通為主的疾患。其病機在于腎虛而膀胱氣化不行，水液內留，小便不通，故少腹脹滿急痛而不得溺。水汽不行，濁陰上逆，虛陽上擾，故煩熱不得臥而反倚息。病不在胃，故飲食如故。治用腎氣丸溫補腎陽，腎陽充則氣化不行，小便通利，則病自愈。正如趙以德所說：“轉胞之病為胞居膀胱之室內，因下焦氣衰，水濕在中，不得氣化而出，送致鼓急其胞，因轉筋不正，了戾其溺系，水即不出，經氣遂逆上中于肺，肺所主之榮衛(wèi)，不得入于陰，善積于上，故煩熱不得臥而倚息也。用此補腎則氣化，氣行則水行，水行則邪者降而愈矣?！?/p>

以上四條皆為仲景關于小便不利而用腎氣丸的論述，由于腎氣虛衰，故寒濕內停，而發(fā)為腳氣，小便不利，由于陽虛溫煦失職故小腹拘急疼痛，膀胱氣化不利而為虛勞，女子轉胞，由于腎主水，而肺宣發(fā)肅降通調水道，故腎氣虛，運水不利而發(fā)為痰飲，雖癥狀表現(xiàn)各不相同，但究其根本都為腎氣虧虛所致。腎主水而司氣化，膀胱氣化也由腎所主，腎氣不足，或腎之陰陽不足，氣化無權，膀胱氣化失職，或不能溫煦竅道，或不能蒸騰津液，故見小便不利。因此使用八味腎氣丸以補腎氣。

3.5 《消渴小便不利淋病脈證并治》

“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！北緱l論述了下焦以腎陽虛為主的證治。因為腎為水火之臟，內藏真陰真陽，所以腎陰虛，腎陽虛，腎的陰陽兩虛均可導致本病。從本條看，“消渴，以飲一斗，”是由于腎陽虛不能蒸騰津液上承，故在上表現(xiàn)為消渴飲水，飲入于胃，要通過肺、脾、腎，三焦的分化，方能化氣行水，小便正常。若腎陽虛，不能攝納制約，則小便反多，此屬腎氣虛上，則飲水無度，下則小便頻數無制，治宜腎氣丸補腎溫陽，以恢復蒸騰津液氣化之功，則消渴自可緩解?！夺t(yī)宗金鑒》亦云：“飲水多而小便少者，水消于上，故名上消也；食谷多而大便堅者，食消于中，故名中消也；飲水多而小便反多者，水消于下，故名下消也。上中二消屬熱，唯下消寒熱兼之，以腎為水火之臟也。飲一溲一，其中無熱消耗可知矣。故以腎氣從陰中溫養(yǎng)其陽，使腎陽攝水則不直驅下源，腎氣上蒸則能化生津液，何消渴之有鄢？”［5］

此處由于腎氣虛故不能蒸騰水液而上承于肺，使水液留于膀胱，而又由于腎氣虧虛，固攝無力，使水液外泄，故使小便多，因此使用腎氣丸意在溫補腎氣，一方面使津液得以上承于肺，不至于使水液留于膀胱，另一方面也使膀胱固攝有司，減少小便量。

4 討論

不論是腳氣病、虛勞、痰飲、轉胞所致的小便不利，還是男子消渴所致的小便反多，都是由于腎氣虛所致，它們體現(xiàn)了腎主氣化的兩個方面，一方面為腎氣化不利，膀胱開合失司，不能正常的排泄水液，故使小便量少，而另一方面，腎氣不足，其固攝能力受到影響，不能故攝水液，而使小便量多。它們雖然為腎氣化失司的兩個不同方面，但究其原因皆為腎氣虛，因此都使用腎氣丸于陰中求陽，微生腎氣，體現(xiàn)了中醫(yī)獨有的異病同治的特點

5 八味腎氣丸關于小便利于不利的隨證應用

關于仲景對八味腎氣丸的應用以及組方含義，筆者前文已經有所論述，此處就八味腎氣丸的臨床應用補充一點自己的體會，我們從前文可以得知，腎氣所主小便不利是由于腎氣不足，氣化失司，不能溫煦竅道，而使膀胱開合不利，故使小便量少，因此我們在使用腎氣丸的時候就需要增加薯蕷、桂枝、附子、澤瀉、茯苓，等補氣溫通利水之藥的劑量，使氣化有力，水液得溫而行，增加小便量，因此處肝腎陰虛不甚，故減少干地黃、山茱萸、牡丹皮等滋陰固澀藥物的劑量，以使小便的以外出通暢。消渴所致小便量多，是由于腎氣固攝失司，不能很好地固攝水液，而使水液外泄所造成，同時消渴伴有一定的肝腎陰虛表現(xiàn)因此減少澤瀉、茯苓、桂枝、附子，等利尿溫陽藥的劑量，而增加干地黃，山茱萸，牡丹皮的劑量，以使氣得以固，小便自止。雖然主因皆為腎氣虧虛，但同中有異，因此需要我們在臨床診斷以及治療當中細細體會，審癥求因，辯證論治。

[1] 秦泉.《全本黃帝內經》[M].北京市，外文出版社，201251-52.

[2] 林佩琴.《類證治裁》[M].北京市，第二軍醫(yī)大學出版社，2008,293—294.

[3] 張景岳.《景岳全書》[M].北京市，人民衛(wèi)生出版社，2007,1575-1576.

[4] 尤怡.《金匱要略心典》[M].山西省，山西科學技術出版社，2010,26-59.

[5] 吳謙.《醫(yī)宗金鑒》[M].北京市，人民衛(wèi)生出版社，2006，474-475.