宋宏姝 雷 鳴 萬維海 梁 雪

（成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院七年制碩士研究生·610075）

慢性阻塞性肺病 ( COPD) 是一種以氣流受限為特征的疾病，其氣流受限不完全可逆并呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有害顆粒和氣體吸入所致的肺部炎癥反應(yīng)，臨床以咳嗽、咯痰、氣短、胸悶等為主癥，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。它的發(fā)病率、死亡率已成為一個(gè)主要的全球性健康問題，估計(jì)2020年將成為全球第3位死亡原因[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘嗽”、“喘證”、“肺脹” 等范疇。

COPD的病因病機(jī)復(fù)雜，目前中醫(yī)界普遍認(rèn)為其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肺脾腎虛為本，痰濁、血瘀為標(biāo)，虛實(shí)各證常兼夾轉(zhuǎn)換。具體證型如：痰濁壅肺、痰熱郁肺、痰蒙神竅、陽(yáng)虛水泛、肺腎氣虛等[2]。但筆者根據(jù)臨床觀察，首先提出“痰火伏肺”對(duì)COPD的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸亦有重要作用。

1 形成

痰是人體津液代謝失常所形成的病理產(chǎn)物，主要涉及肺、脾、腎三臟。外感六淫、疫癘、內(nèi)傷七情、飲食、勞逸均可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，津液輸布障礙而成痰。肺為水之上源，主宣降，主通調(diào)水道，敷布津液。肺失宣降，治節(jié)無權(quán)，津液不布，凝聚成痰，；“飲食入胃，游溢精氣，脾氣散精，上歸于肺，下輸膀胱，通調(diào)水道”，肺氣不足，水道通調(diào)功能失司，由脾轉(zhuǎn)輸至肺的水液不能向上向外布散或下輸其他臟腑，停聚為痰，留滯于肺，故有“肺為貯痰之器”一說。）日久累及脾腎，脾為水之中州，主運(yùn)化水濕，若脾氣阻滯或脾虛不能運(yùn)化水濕，津液停聚或水谷精微不能正常輸布轉(zhuǎn)化，聚濕生痰，故有“脾為生痰之源”一說。腎為主水之臟，主管水液代謝全過程，若腎陽(yáng)不足，蒸騰無力，或腎陰不足，虛火灼津，則痰濁內(nèi)生[3]。陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》記載：“痰之本，水也，源于腎；痰之動(dòng)濕者，主于脾；痰之末飲也，貯于肺”，對(duì)痰的形成做了精辟的論述，亦指出了COPD患者痰濁形成的基本原理。

火與熱異名同類，本質(zhì)皆為陽(yáng)盛，在病機(jī)上基本一致，二者在臨床表現(xiàn)的輕重程度上有所差別，熱邪致病，多表現(xiàn)為全身性彌漫性發(fā)熱征象，而火邪致病，多表現(xiàn)為某些局部癥狀，如局部的紅、腫、熱、痛，口舌生瘡，目赤腫痛等，故有“火為熱之極，熱為火之漸”之說。年老體弱，平素體虛，衛(wèi)氣御邪力弱，外感風(fēng)寒若得不到有效治療或反復(fù)加重，則外寒伏于體內(nèi)，郁久化熱，熱終成火；另外COPD患者多痰濁阻肺，結(jié)聚于內(nèi)，郁久化火。明《名醫(yī)執(zhí)掌》曰：“痰即有形之火,火即無形之痰。未有有痰而無火,有火而無痰者”，《仁齋直指方論》：“痰因火動(dòng)……有因火而生痰，有因痰而生火”，即說明了痰熱易結(jié)而成痰火。

2 特點(diǎn)

痰不僅僅是簡(jiǎn)單的病理產(chǎn)物，還可作為“內(nèi)生有形實(shí)邪”進(jìn)一步加重病情發(fā)展。痰蘊(yùn)于肺， 肺失宣降，腠理失于疏泄，衛(wèi)外不固，外邪極易入侵。外邪入侵，又每借有形質(zhì)者為依附，蘊(yùn)貯于肺之痰濁是外邪最好的附著物，外邪與痰濁相合，膠著難去，危害機(jī)體[4]。此外，痰可隨氣流竄全身，外而經(jīng)絡(luò)、肌膚、筋骨，內(nèi)而臟腑，全身各處，無處不到，從而產(chǎn)生各種不同的病變。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·痰飲源流》中言：其為物則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。

“氣有余便是火”，火是陽(yáng)氣失常的病理狀態(tài)，屬陽(yáng)邪，其氣炎上，有傷津耗氣、易擾心神、生風(fēng)動(dòng)血等特點(diǎn)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗逢P(guān)于火的特點(diǎn)：“諸熱瞀瘈”、“諸逆沖上”、“諸禁鼓栗，如喪神守”。肺主氣，司呼吸，當(dāng)痰火灼肺時(shí)，氣機(jī)升降失衡，肺氣張滿，不能斂降，氣逆于上而喘；又痰火灼傷肺陰，營(yíng)不能營(yíng)，故多表現(xiàn)為畏寒畏熱、口渴喜冷飲、咽干舌燥、咳嗽、痰多、喘促不得平臥等?！度数S直指方》故說“邪氣伏藏，凝涎伏涌，呼不得不呼，吸不得吸，于是上氣促急”。同時(shí)，肺朝百脈，主治節(jié)，通調(diào)水道。當(dāng)火灼于肺，影響肺通調(diào)水道的功能時(shí)，水液代謝失常，從而出現(xiàn)尿少或大便秘結(jié)等表現(xiàn)。

3 氣候季節(jié)相關(guān)性

COPD的患者病情易反復(fù)或加重，除與自身正氣虛弱有關(guān)外，還與季節(jié)交替、氣候寒暖失節(jié)有很大關(guān)系。病情易反復(fù)或加重于寒冷季節(jié)或氣溫突然變冷。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，性輕揚(yáng)，易襲陽(yáng)位?！端貑枴ぬ庩?yáng)明論篇》：傷于風(fēng)者，上先受之。肺居胸中，位于上焦，主呼吸，氣道為出入升降的通路，喉為其系，開竅于鼻，外合皮毛，司衛(wèi)外，為人身之藩籬。而寒冷季節(jié)或氣溫突然變冷，寒邪每多挾風(fēng)邪，襲于人身之表，或從口鼻，或經(jīng)皮毛，客動(dòng)于肺，客之外邪引動(dòng)伏之痰火，內(nèi)外相引，“呼不得不呼，吸不得吸”、“上氣促急”，咳嗽、咯痰、氣短、胸悶等癥狀復(fù)發(fā)或加重。四時(shí)之氣，秋收冬藏；或“非其時(shí)而有其氣”，如春應(yīng)暖反寒，夏應(yīng)熱反冷，是故COPD的患者病情易反復(fù)或加重于秋冬季節(jié)和氣候寒暖失節(jié)。

4 治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把COPD分為平穩(wěn)期及急性加重期，不同時(shí)期的病因、病機(jī)不盡相同，是故COPD的治療之法當(dāng)究其源。

(1)針對(duì)內(nèi)因的治療

痰火伏肺是宿根 COPD發(fā)病的內(nèi)因與宿根“痰火”相關(guān)，這也是病情反復(fù)的原因。而“痰火”的產(chǎn)生，重在肺、脾、腎三臟。因于肺者，緣由肺家本虛，肺主氣，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，為水之上源，肺氣虛弱，衛(wèi)不能衛(wèi)，邪不能清化，傷津耗液，則營(yíng)不能營(yíng)，營(yíng)陰虧虛，陰虛則熱，熱郁化火煎灼肺液，煉液為痰，痰與火結(jié)，伏居于肺，治當(dāng)補(bǔ)肺化痰，方以補(bǔ)虛湯合桑白皮湯加減；因于脾者，一由脾土濕勝，脾家本病，水濕津液運(yùn)化不利，停聚為痰，雍滯于肺，痰郁而化火，痰與火結(jié)，伏居于肺，且濕性黏滯，易阻氣機(jī)，氣機(jī)郁滯，痰火更盛，即謂“濕越重，熱越重”，治當(dāng)清肺化痰，運(yùn)脾化濕，去其濕滯，而痰火自清，方以實(shí)脾飲加減；一由脾氣虛弱，運(yùn)化失職，聚濕成痰，土不生金，痰留居于肺，郁久化火，治當(dāng)健脾化濕，清肺化痰，參苓白術(shù)散合麻杏石甘湯加減；因于腎者，緣由真陰不足，陰虛火動(dòng)，動(dòng)于腎者，猶如龍火出海，煉液為痰，痰與火結(jié)，痰色稠濁，久之子病及母，金水不能相生，痰火伏居于肺。陰水不足，陰火上升，當(dāng)滋其真陰，使上逆之火得返其宅，是即“壯水之主，以制陽(yáng)光”，又當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)肺臟，使金水相生，痰能得化，火能得制，方以金水六君煎加減。肺、脾、腎三臟，都可致“痰火”的形成。痰可阻滯氣機(jī)，氣滯則火盛；火又可煉液為痰，由此惡性循環(huán)，形成痰火互結(jié)，內(nèi)伏于肺，使“痰火伏肺”成為COPD發(fā)病的宿根，可見發(fā)病時(shí)咳嗽、咯痰、氣短、胸悶、痰黃黏稠等癥狀。

(2)針對(duì)誘因的治療

外感風(fēng)寒或風(fēng)熱、濕邪困阻，都會(huì)加重COPD的癥狀。風(fēng)寒襲于人身之表，肺為華蓋，首當(dāng)其沖，風(fēng)寒客動(dòng)于肺，客之外邪引動(dòng)伏之痰火，內(nèi)外相引，且寒性凝滯，寒裹痰火，痰火郁結(jié)更甚，則可見氣促更甚、畏寒、痰黃黏稠等急性加重的表現(xiàn)，治療上兼以宣散表寒，小青龍湯合麻杏石甘湯加減；“溫邪上受，首先犯肺”，風(fēng)熱襲表，從皮毛玄府而入，火熱均為陽(yáng)邪，同氣相求，火氣上逆更甚，挾痰阻滯氣道，氣機(jī)不通，咳嗽、咯痰、氣短、胸悶等癥狀急性加重，治療上兼以疏散風(fēng)熱，并注重“火郁發(fā)之”，防風(fēng)通圣散加減。濕邪困阻，氣機(jī)郁滯，痰火更盛，亦可見癥狀加重，治當(dāng)清肺化痰，運(yùn)脾化濕，去其濕滯，而痰火自清，實(shí)脾飲加減。

綜上所述，“痰火伏肺”在COPD的發(fā)生、發(fā)展過程中有著較為重要的影響，而對(duì)“痰火伏肺”型COPD的治療又當(dāng)分清標(biāo)本緩急。只有這樣，才能有的放矢，從根本上減少病情復(fù)發(fā)及徹底治愈或減輕COPD癥狀。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．COPD診治指南(2007年修訂版)[S]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007,21(2)：31-42．

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2011：115-117.

[3] 郭霞珍.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009：149.

[4] 黃禮明．試論痰瘀虛在慢性阻塞性肺病辨治中的重要性[J]．貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,22(1)：5．