齊 月 于世家

(1 遼寧中醫(yī)藥大學,沈陽，110847; 2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科,沈陽，110032)

木丹顆粒聯(lián)合甲鈷胺治療痛性糖尿病周圍神經病變的臨床觀察

齊 月1,2于世家2

(1 遼寧中醫(yī)藥大學,沈陽，110847; 2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科,沈陽，110032)

目的:觀察木丹顆粒聯(lián)合甲鈷胺片治療痛性糖尿病周圍神經病變(Painful Diabetic Peripheral Neuropathy,PDPN)患者的臨床療效。方法:將100例PDPN患者隨機分為治療組50例和對照組50例。在控制血糖基礎上,對照組給予甲鈷胺治療4周;治療組在對照組治療基礎上加服木丹顆粒治療4周,療程結束后,觀察2組臨床療效及治療前后腓總神經傳導速度(NCV)變化。結果:2組治療后TCSS均有改善(P<0.05),但以治療組改善明顯;2組對疼痛均有緩解,但治療組總有效率為86%,高于對照組;治療組治療后,腓總神經運動傳導速度及感覺傳導速度療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論:木丹顆粒聯(lián)合甲鈷胺輔助治療PDPN,對神經傳導速度及疼痛的改善有良好作用,且無明顯不良反應。

痛性糖尿病周圍神經病變;木丹顆粒;甲鈷胺

糖尿病周圍神經病變(Diabeitie Peripheral Neuropathy,DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一,是糖尿病患者致殘的主要原因,其發(fā)病率高達70%～90%。然而其中有25%的糖尿病患者表現(xiàn)為痛性糖尿病周圍神經性病變(Painful Diabetic Peripheral Neuropathy,PDPN)。PDPN是神經痛的一個常見形式。臨床以肢體疼痛、感覺過敏、麻木、灼熱冰涼為特征,多于夜間睡眠時加重并伴有不同程度的焦慮等情緒改變,使患者忍受軀體及精神上的痛苦,嚴重影響患者的生活質量。緩解疼痛,已是治療PDPN的主要任務。目前,關于PDPN治療的臨床資料報道較少。遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院2013年7月至2014年7月,采用木丹顆粒聯(lián)合甲鈷胺治療PDPN患者100例,取得了較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本文100例PDPN患者均來自于2013年7月至2014年7月在我院內分泌科住院的患者,隨機分為治療組和對照組。治療組50例中,男26例,女24例;年齡36～70歲,平均54.72歲;糖尿病病史3～18年,平均6.9年;伴周圍神經病變病史3個月至10年,平均56年;對照組50例中,男23例,女27例;年齡38～69歲,平均58.12歲;糖尿病病史3～17年,平均6.7年;伴周圍神經病變病史5個月～9.5年,平均4.6年;2組資料經統(tǒng)計學處理無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標準 目前,PDPN的診斷標準不統(tǒng)一。100例以下肢疼痛為主的PDPN所有患者均符合下列標準:1)符合1999年WHO糖尿病診斷標準[1]的2型糖尿病的病史,患者伴有下肢神經疼痛(包括:灼痛、刺痛,常見表述為電刺樣疼痛);2)痛覺檢查:用10 g尼龍絲試驗陽性及膝腱反射減弱;3)傳導速度:疼痛主側下肢的腓總神經運動傳導速度(MCV)<45 m/s,感覺傳導速度(SCV)<40 m/s;4)排除其他原因所致的周圍神經病變引起的下肢疼痛?？紤]治療的安全性及結果評定的科學性,

1.3 排除標準 1)嚴重肝腎功能損害及心腦血管疾病者;2)影響疼痛主觀評價及不配合治療的抑郁癥及其他精神類疾病者;3)年齡<35歲及>75歲者;4)合并酮癥酸中毒及其他急性并發(fā)癥者。

1.4 治療方法 2組患者均給予飲食控制、口服降糖藥或胰島素控制血糖治療。待血糖穩(wěn)定(控制空腹血糖(FPG)于5～8 mmol/L,餐后2 h血糖(2 hPG)7～10 mmol/L之間),糖化血紅蛋白(HbA1c)控制在7.5%以下水平,持續(xù)4周以上。對照組口服甲鈷胺片500 μg(衛(wèi)材株式會社),3次/d,同時,加用安慰劑,及減少患者疼痛表述的心理暗示等不利因素。療程為4周。治療組在對照組基礎上加用木丹顆粒7 g/袋,每日分3次沖服,療程為4周。

1.5 療效判定標準

1.5.1 多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)評分[2]TCSS評分包括癥狀評分、反射評分及感覺評分3部分。神經癥狀包括足部的疼痛、麻木、針刺感、乏力、共濟失調及上肢相似癥狀,如正常計0分,存在相應癥狀計1分,共6分;神經反射包括雙側的踝反射及膝反射,正常計0分,減弱計1分,消失計2分,共8分;感覺功能檢查包括足踇趾的針刺覺、溫度覺、輕觸覺、振動覺、位置覺5項,正常0分,異常1分,共5分;總分19分。

1.5.2 疼痛程度 疼痛評分法:分別于治療前后觀察患者疼痛程度。我們引入數字評分法,來測評患者的疼痛程度及其伴隨焦慮情緒的改變。將疼痛分為5個等級(見圖1)。

圖1 疼痛數字評分法

按照以下疼痛評分法評價治療后療效。無疼痛為顯效;疼痛好轉或止痛藥物治療量降低50%以上為有效;疼痛惡化或無變化為無效。

1.5.3 肌電圖 應用上海產神經電生理檢測儀檢測,疼痛主側腓總神經傳導速度增加5.0 m/s或恢復正常為顯效;神經傳導速度較前增加<5.0 m/s為有效;MCV及SCV較前無變化為無效。

2 結果

2.1 2組治療前后TCSS評分比較 見表1。

表1 2組治療前后TCSS評分比較

注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05。

2.2 2組治療前后疼痛變化 見表2。

表2 2組治療前后疼痛變化(例)

2.3 2組NCV療效結果比較 見表3。

表3 2組治療前后主側腓總神經MCV及SCV改變

注：P<0.05。

2.4 安全性 2組治療前后血糖、肝腎功能等檢查均無顯著變化。臨床應用未發(fā)現(xiàn)不良反應。

3 討論

痛性糖尿病神經病變(PDPN)屬于感覺性周圍神經病變,是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥,其發(fā)病率占糖尿病患者的50%[3-4],20%～30%的患者會出現(xiàn)痛覺異常[5],并伴睡眠障礙和抑郁,嚴重影響患者的生活質量。其特征為自發(fā)性、頑固性疼痛,彌散而持續(xù),疼痛可發(fā)生在軀體任何神經,最常見于交感神經,伴明顯的血管自主神經癥狀和皮膚營養(yǎng)障礙。現(xiàn)代醫(yī)學對PDPN發(fā)病機制目前亦尚未完全明確,公認的觀點認為,疼痛的產生可能與長期嚴重的高血糖毒性、鈉通道糖毒性、鈉通道表達和分布的改變等因素有關[6]。目前用于治療糖尿病神經病變疼痛的主要藥物有抗驚厥藥物,抗抑郁藥物及阿片類藥物,雖能不同程度緩解疼痛,但在改善軀體功能、改善生活質量及安全性等方面存在一定差異。

本文就PDPN產生疼痛的可能機制,結合木丹顆粒及甲鈷胺對其可能產生的影響進行討論分析。PDPN的疼痛的可能機制為:1)傳導疼痛的有髓纖維和無髓纖維受損或再生時,可產生自發(fā)性神經沖動,高血糖可使疼痛耐受力下降,痛覺閾值降低。有研究表明[7],血糖不穩(wěn)定可增加疼痛癥狀,控制血糖能減少60%的PDPN的發(fā)病率。2)目前國際公認PDPN的歸類是“糖尿病性感覺運動性神經病理性疼痛”,多項研究[8]證實是交感神經與感覺神經相互作用參與并調節(jié)的神經病理性疼痛。其中,神經病變主要是由于高血糖誘發(fā)微循環(huán)障礙而產生,最終可導致痛性糖尿病神經病變的發(fā)生。其發(fā)病與神經內膜微血管病變導致神經營養(yǎng)障礙有關[9]。

甲鈷胺是維生素B12的衍生物,促進神經組織的核酸、蛋白質及脂肪的新陳代謝,促進神經遞質類物質的合成,促進軸突運輸及再生,特別是能促進構成髓鞘的主要脂質卵磷脂的合成,從而促進髓鞘的形成,并可直接入神經細胞內,刺激軸漿蛋白質的合成,使軸突受損區(qū)域再生,加快修復損傷的神經組織,使神經突觸傳遞通暢,促進神經遞質乙酰膽堿的生成。改善神經傳導速度[10-11]。臨床研究表明該藥對緩解肢痛、麻木等癥狀,改善腱反射等神經體征,改善神經傳導速度等方面具有肯定作用,對痛性糖尿病周圍神經病變有一定治療作用[12]。但其有可能造成脫髓鞘作用加劇，導致神經軸突發(fā)生變性或者萎縮,誘發(fā)麻木以及疼痛等癥狀,故其療效具有一定的局限性[13]。

于世家經過多年臨床及實驗研究,認為PDPN屬于中醫(yī)“痹證”范疇[14],其基本病機在于氣虛和血瘀,特別是血瘀貫穿于糖尿病周圍神經病變神經痛的始終,疼痛夜晚加重的發(fā)作特點,則責之瘀血作祟,符合瘀血疼痛發(fā)作的特點[15]。所謂“久病必虛”“久患者絡”,血行不暢,脈絡淤滯,不通則痛。根據“氣為血帥,血為氣母”的原則,在臨床治療中,在降糖的基礎上,應以益氣活血,通絡止痛為主要原則,疼痛才能從根本上得到控制。中藥復方制劑木丹顆粒是益氣活血法的代表藥物。方中延胡索、川芎具有行氣活血祛瘀止痛功效;配雞血藤、蘇木、丹參以增強活血化瘀之力,配三七,又可助活血止痛;用黃芪意在益氣活血、養(yǎng)血,達到祛瘀生新的功效。諸藥共用可起到祛瘀生新,益氣活血以及通絡止痛等功效[16]。現(xiàn)代藥理研究表明,活血化瘀的中藥,一方面具有抗凝,調脂,溶栓,去除血管內瘀血,疏通血管,改善血液流變學,使血管壁光滑,血流暢通,恢復受損神經彈性,改善麻木,緩解疼痛的作用;另一方面具有改善微循環(huán),擴張微血管,增加血液通透性,增加神經血流量,提高神經傳導速度,防止疾病復發(fā)等作用。

總之,筆者采用木丹顆粒配合甲鈷胺治療PDPN,運用中西醫(yī)結合治療,收到了良好的療效,且方法簡便,值得臨床推廣。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1026.

[2]Bril V,Perkins BA.Validation of the Toronto clinical scoring system for diabetic poly neuropathy[J].Diabetes Care,2002,25(11):2048-2052.

[3]呂樹泉,張淑芳,蘇秀海,等.糖尿病周圍神經病變中醫(yī)藥治療進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2013,15(2):205-207.

[4]許樟榮.糖尿病周圍神經病變[J].中國醫(yī)刊,2011,46(3)：90.

[5]梅斌,劉煜敏,么冬愛.鹽酸度洛西丁與加巴噴丁治療糖尿病周圍神經痛療效對比[J].武漢大學學報,2010,31(6):32.

[6]Teslaye S,Kempler P.Painful diabetic neuropathy[J]Diabetologia,2005,48：805-807.

[7]Oyibo S O,Prasad Y D,Jackson N J,et al.The relationship between blood glucose excursions and painful diabetic peripheral neuropathy:a pilot study[J].Diabet Med,2002,19(10):870-873.

[8]王曉丹,馮藝.感覺神經和交感神經功能聯(lián)合測定在痛性糖尿病周圍神經病變診斷中的價值[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2010,16(3):148-151.

[9]史軼蘩.協(xié)和內分泌和代謝學[M].北京:科學出版社,2000:1357-1358.

[10]Krarup C,Mokdivan M.Nerve conduction and extabdity studies in peripheral nerve disorders[J].Cur Opin Neurol,2009,22(5):460-466.

[11]Okakda K,Tanaka H,Temporin K,et al.Methylcobalamin increases Erkl/2 and Akt activities through the methylation cycle and promotes nerve regeneration in a rat sciatic nerve injury model[J].Exp Neurol,2010,222(2):191-203.

[12]單鳴,詹云,陳勁秋,等.維生素B12足三里穴位注射治療糖尿病周圍神經病變臨床體會[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(11):1883-1884.

[13]田宏彥,張志國.木丹顆粒與彌可保治療糖尿病周圍神經病變療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2011,20(25):3166-3167.

[14]黃曉華.糖尿病周圍神經病變中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀[J].四川中醫(yī),2011,29(4):52-53.

[15]楊青青,李全民.糖尿病周圍神經病變篩查與診斷進展[J].中國醫(yī)藥,2013,8(6):876-878.

[16]蔣洪梅.木丹顆粒治療糖尿病神經病變的臨床效果分析[J].內蒙古中醫(yī)藥,2013,32(5)：83-84.

(2014-10-12收稿 責任編輯：王明)

The Clinical Effect of Mudan Particles Combined with Mecobalamine in the Treatment of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy

Qi Yue，Yu Shijia

(1LiaoningUniversityofChineseMedicine; 2TCMHospitalofEndocrineDistrictofLiaoning,Shenyang110032,China)

Objective:To investigate the efficacy of Mudan Particles combined with mecobalamine in the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy (PDPN). Methods: One hundred patients with PDPN were randomly divided into treatment group (n=50) and the control group (n=50).Based on the basic control of blood glucose, the control group were treated with mecobalamine; the treatment group were treated with Mudan Particles in addition to the control group.Observe the treatment effect and the peroneal nerve conduction velocity of two groups before and after treatment.Results: TCSS of the two groups improved after treatment (P<0.05, but the treatment group improved rather significantly. For pain, the total effective rate of the treatment group (86%) was higher than that of the control group.After treatment, MCV and SCV of common personal nerve of the treatment group were faster than those of the control group(P<0.05).Conclusion: Mudan Particles combined with mecobalamine have a good effect on nerve conduction velocity improvement and pain relief in the treatment of PDPN, and have no significant adverse reaction.

Painful diabetic peripheral neuropathy；Mudan Particles；Mecobalamine

國家自然科學基金面上項目(編號：81072912)

齊月(1981—),女,博士在讀,主治醫(yī)師,主要研究方向：中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥,E-mail:qiyue0269@163.com

R255.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.03.013