李曉虹，李衛(wèi)軍，張建麗，趙全澤，焦雪瑩

（1.河北省陽原縣人民醫(yī)院，河北 張家口 075800； 2.河北省開欒＜集團(tuán)＞蔚州礦業(yè)有限責(zé)任公司醫(yī)院，河北 張家口 075713）

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后益氣活血祛瘀方內(nèi)服治療膝骨性關(guān)節(jié)炎52例

李曉虹1，李衛(wèi)軍1，張建麗1，趙全澤2，焦雪瑩1

（1.河北省陽原縣人民醫(yī)院，河北 張家口 075800； 2.河北省開欒＜集團(tuán)＞蔚州礦業(yè)有限責(zé)任公司醫(yī)院，河北 張家口 075713）

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后服用益氣活血祛瘀湯劑治療膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床療效。方法 將2012年至2013年收治的110例KOA患者隨機(jī)分為觀察組52例（69膝）和對(duì)照組58例（77膝），兩組患者均行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，觀察組患者術(shù)后第2天加服醫(yī)院自擬益氣活血祛瘀湯劑，每日1劑，連服4周。術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)比兩組患者術(shù)后美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（KSS）評(píng)分與臨床療效。結(jié)果 兩組患者術(shù)后KSS評(píng)分均高于治療前，觀察組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月KSS評(píng)分分別為（82.4±5.4）分、（79.8±5.6）分和（84.5±5.8）分、（81.8±5.2）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u＝2.854，P＝0.005；u＝2.948，P＝0.004）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者臨床療效構(gòu)成不同（Z＝2.001，P＝0.045），觀察組總有效率為76.81%，臨床控制率為26.09%，高于對(duì)照組的63.64%和15.58%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.000，P＝0.083；χ2＝2.459，P＝0.117）。結(jié)論 益氣活血祛瘀方治療KOA能祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后服用該方能減輕疼痛，改善功能，提高手術(shù)療效。

骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；益氣活血祛瘀方；膝關(guān)節(jié)評(píng)分

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨質(zhì)的反應(yīng)性變化為病理特征的慢性關(guān)節(jié)疾病［1］，臨床多見于中老年人，以膝關(guān)節(jié)局限性或全關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙為主要臨床特征。輕度KOA可通過休息、理療或藥物治療得以好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為嚴(yán)重者的最終治療手段［2］。目前，關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)清理姑息性治療KOA具有損傷小、恢復(fù)快、效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，已成為專家共識(shí)，中藥熏洗或內(nèi)服治療KOA也有一定療效［3－4］。筆者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合自擬益氣活血祛瘀方治療KOA，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年至2013年收治的行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的KOA患者110例，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中KOA標(biāo)準(zhǔn)確診［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)KOA診斷明確；膝關(guān)節(jié)X線Kellgren－Lawrence分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，骨結(jié)核，骨腫瘤；繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)損傷；關(guān)節(jié)間隙狹窄；糖尿病，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；服藥依從性差。入組患者中，男41例，女69例；年齡48～74歲，平均（62.7±5.4）歲；均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)后疼痛加劇，部分伴關(guān)節(jié)腔積液，足內(nèi)收或外翻變形，X線檢查髕骨與關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生或雙膝關(guān)節(jié)不對(duì)稱改變；單膝KOA 74例，雙膝KOA 36例；病程1～7年，平均（3.2±1.3）年；X線Kellgren－Lawrence分級(jí)Ⅱ級(jí)100膝，Ⅲ級(jí)46膝。本治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將110例患者分為觀察組52例（69膝）和對(duì)照組58例（77膝）。兩組患者的性別、年齡、病程、患膝X線分級(jí)構(gòu)成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，于硬膜外麻醉下，患膝大腿上端扎氣囊止血帶，關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、外側(cè)入路，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，用刨削器清除關(guān)節(jié)內(nèi)黏連纖維束，刨削增生肥厚的滑膜和炎性分泌物，修整半月板尤其是內(nèi)側(cè)半月板，摘除游離體，軟骨脫落邊緣不整齊時(shí)進(jìn)行軟骨修整，對(duì)髁間窩狹窄影響關(guān)節(jié)伸直者行髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)，切除骨贅，對(duì)髕骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度不佳者行髕外側(cè)支持帶松解，然后用0.9%氯化鈉注射液8～10 L沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)畢患膝加壓包扎，置管引流。術(shù)后常規(guī)使用抗生素4～5 d，置管引流24～36 h，拔管后行股四頭肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后3 d逐步下床活動(dòng)，術(shù)后10～12 d拆線，術(shù)后視情況關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。觀察組患者術(shù)后第2天加服醫(yī)院藥劑室自擬益氣活血祛瘀湯劑，（組方為黃芪30 g，熟地、當(dāng)歸各20 g，杜仲、菟絲子、防風(fēng)、川芎、獨(dú)活各15 g，桑寄生、鹿角膠、懷牛膝各12 g，蒼術(shù)、田七、赤芍各10 g，甘草6 g），每日1劑，水煎服，分早、晚服用，每次200～250 mL，2周為1個(gè)療程，服用2個(gè)療程，其余治療同對(duì)照組。

表1 兩組患者一般資料比較［例（%）］

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（KSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效［6］。KSS評(píng)分包括臨床評(píng)分、功能評(píng)分兩部分，各50分，正常值在85分以上。臨床評(píng)分含疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、屈曲畸形等項(xiàng)目，功能評(píng)分含行走、上下樓梯、功能缺陷等項(xiàng)目。術(shù)后6個(gè)月參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］判定療效。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，KSS評(píng)分減少不低于90%；顯效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，KSS評(píng)分減少不低于70%；有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，KSS評(píng)分減少不低于30%；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)者。以前3項(xiàng)合計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.1軟件雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量和定性數(shù)據(jù)分別用±s和百分率表示，組間比較分別采用 u檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)，單項(xiàng)有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)采用Mann－Whitney U秩和檢驗(yàn)。α取雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。兩組患者術(shù)后患膝均未出現(xiàn)局部血腫、傷口感染等并發(fā)癥。

表2 兩組患者治療前后KSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后KSS評(píng)分比較（±s，分）

術(shù)后6個(gè)月84.5±5.8 81.8±5.2 2.948 0.004組別觀察組（n＝69）對(duì)照組（n＝77）u值P值治療前61.7±7.2 63.5±6.3 1.599 0.112術(shù)后3個(gè)月82.4±5.4 79.8±5.6 2.854 0.005

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月臨床療效比較［例（%）］

3 討論

中老年KOA屬關(guān)節(jié)退化性疾病，以膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨磨損、剝脫等退行性改變?yōu)楹诵?，以軟骨下骨質(zhì)裸露增生、半月板破損、骨贅形成、滑膜炎、關(guān)節(jié)囊增生或肥厚等為病理特征［8］。臨床最初表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和負(fù)重狀態(tài)下疼痛，隨著病情的發(fā)展可發(fā)生膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變、關(guān)節(jié)僵硬和功能活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，KOA的保守治療方法有減肥、理療、推拿、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等，手術(shù)方法有鉆孔減壓、膝關(guān)節(jié)清理、截骨矯正下肢力線、軟骨移植、膝關(guān)節(jié)置換等，但對(duì)于X線Kellgren－Lawrence分級(jí)為Ⅱ級(jí)的患者，保守治療方案效果往往不明顯［9］。

膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是一種有限化微創(chuàng)清理術(shù)，通過休整磨損關(guān)節(jié)面與半月板、清除增生滑膜組織、粘連松解、清除病理性關(guān)節(jié)軟骨、摘除游離體等手術(shù)步驟清除致痛因素，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而延緩骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程，推遲行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間的目的［10］。術(shù)中通過大量壓力性0.9%氯化鈉注射液灌洗關(guān)節(jié)腔，能進(jìn)一步清除游離軟骨、壞死組織碎屑和炎性介質(zhì)與致痛因子，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，改善滑膜炎癥狀。膝關(guān)節(jié)清理術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后功能恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，近些年深受骨科醫(yī)師的青睞，但關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)只能暫時(shí)改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，并不能從根本上逆轉(zhuǎn)KOA的病理進(jìn)程［11］，受患者個(gè)體差異、技術(shù)因素等影響，膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)有效率離散性很大，文獻(xiàn)報(bào)道為32%～80%［12］，術(shù)后需聯(lián)合功能鍛煉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、減肥、減少運(yùn)動(dòng)等方法提高手術(shù)效果。

中醫(yī)雖無骨性關(guān)節(jié)炎診斷，據(jù)疼痛部位、關(guān)節(jié)僵硬等癥，其應(yīng)屬“骨痹”“鶴膝風(fēng)”“筋傷”等范疇，與年老體衰、積累性勞損、外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)［13］。中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)都有賴于腎之精氣滋養(yǎng)和推動(dòng)，脾為后天之本，主氣血生化，老年人脾腎精虧虛、脾虛不健、導(dǎo)致氣血化乏源，無以資助腎中精氣而致骨失養(yǎng)，津血相生，氣滯日久則血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，筋脈失養(yǎng)，加之外感風(fēng)寒濕邪致關(guān)節(jié)腫脹疼痛。該病的病機(jī)為肝腎不足、氣滯血瘀，病理因素為濕飲、熱邪、痰濁、血瘀等［14］，關(guān)節(jié)鏡術(shù)前存在關(guān)節(jié)積液，術(shù)后肢體出現(xiàn)腫脹、積液、出血等也多說明瘀血阻絡(luò)的存在，故該病腎虧為本、血瘀為標(biāo)，當(dāng)以補(bǔ)腎益氣、活血化瘀、利濕消腫為主要治則進(jìn)行標(biāo)本論治，而關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)僅改善了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境，但未改變腎氣不足的根本原因。

益氣活血祛瘀方為自擬中醫(yī)驗(yàn)方，方中熟地、菟絲子滋陰補(bǔ)腎、益精填髓，鹿角膠、杜仲補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨，共為君藥，填元固本；黃芪益氣固表、利水消腫，桑寄生補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)除濕，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，懷牛膝補(bǔ)肝益腎、逐瘀除痹，共為臣藥，助君藥益氣行血；防風(fēng)、獨(dú)活祛風(fēng)除濕、活絡(luò)通痹，蒼術(shù)燥濕健脾、祛痰利尿，赤芍清熱涼血、活血散瘀，田七散瘀止血，共為佐藥，助君臣藥祛瘀止痛；甘草性氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，有補(bǔ)有瀉，共奏補(bǔ)腎益氣、祛風(fēng)除濕、活血止痛之功效。本研究中觀察組患者行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后加服益氣活血祛瘀湯劑，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月KSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，可推測(cè)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后加服自擬驗(yàn)方近期有利于術(shù)后關(guān)節(jié)積液及瘀血的吸收，遠(yuǎn)期有利于預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及滑膜損傷的修復(fù)，有利于關(guān)節(jié)功能的改善。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，兩組患者臨床療效構(gòu)成不同，觀察組患者臨床控制率與總有效率分別較對(duì)照組提高了10.51%和13.17%，術(shù)后加服益氣活血祛瘀方能在一定程度上提高手術(shù)療效。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA后加服益氣活血祛瘀湯劑，能較大程度緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，有助于術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)，提高手術(shù)療效。

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A

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2014－09－18）